Феномен ранней реполяризации

[Moskvicheva]

Сообщение от Rodionov

Вариант нормы.

Сообщение от Khomitskaya

нет, нужно, это электрокардиографический феномен, встречающийся в норме

Уважаемые доктора. Как Вы относитесь к недавним данным, что ранняя реполяризация неоднородый феномен, с соответственно разным прогнозом в плане аритмий.

[Gilarov]

Данные пока слабоваты. А то что болезней много, а зубец Т - один, известно давно. Это к вопросу о неоднородности. Во всяком случае, рекомендовать внутрисердечное ЭФИ всем юнцам и юницам с ранней реполяризацией я пока не практикую.

[Moskvicheva]

Прошу прощение за избыточное цитирование. У меня почему-то не вставился Ворд-файл. Если это запрещено, я попробую вставить через какой-нибудь внешний сервер.

Новости медицины
Синдром ранней реполяризации и внезапная остановка сердца*.
Sudden Cardiac Arrest Associated with Early Repolarization.
__________________________________________________ ___________________________
Обоснование и цель исследования. В США каждый год регистрируется около 350000 случаев внезапной остановки сердца. При этом только 3-10% больных, у которых остановка сердца случилась вне госпиталя, подвергаются успешной реанимации. Большинство таких случаев связано с желудочковыми тахиаритмиями, которые в 6-14% могут развиваться у лиц без структурных изменений сердца [1, 2]. В некоторых случаях удается по ЭКГ распознать нарушения процесса реполяризации желудочков (например, длинный или короткий интервал Q-T, синдром Бругада), но чаще всего ставится диагноз идиопатической фибрилляции желудочков [3, 4]. Электрокардиографический синдром ранней реполяризации встречается в общей популяции с частотой 1-5% и обычно рассматривается как вариант нормы, доброкачественная особенность ЭКГ [5, 6]. Однако в последние годы получены экспериментальные данные, позволяющие предполагать потенциальную аритмогенность этого синдрома [7]. В настоящем исследовании, проведенном по дизайну случай-контроль, представлены результаты обследования и длительного наблюдения больных с идиопатической фибрилляцией желудочков [8, 9].
Методы. В многоцентровое исследование включали лиц моложе 60 лет (средний возраст 35±13 лет) из 22 аритмологических центров Европы, Японии и Канады, перенесших успешную реанимацию по поводу внезапной остановке сердца. Все больные обследованы в специализированном стационаре, где был поставлен диагноз идиопатической фибрилляции желудочков и имплантирован дефибриллятор, с помощью которого получали точную информацию о рецидивах фибрилляции желудочков. Исходные ЭКГ были изучены на предмет наличия синдрома ранней реполяризации, определяемого как подъем точки J (соединение QRS-ST) по меньшей мере в двух отведениях. Амплитуда подъема точки J должна быть >1 мм (0,1 мВ) выше изолинии. При этом комплекс QRS либо плавно переходит в сегмент ST, либо имеется зазубрина в виде позитивного отклонения зубца J на зубце S в нижних (II, III, aVF) или боковых отведениях ЭКГ (I, aVL, V4-V6). Передние прекордиальные отведения V1-V3 исключались из анализа во избежание включения в исследование больных с дисплазией правого желудочка или синдромом Бругада. Исключались также больные с коррегированным интервалом QTc <340 мс или QTc >440 мс. Всем больным проведено эндокардиальное электрофизиологическое исследование с программной желудочковой стимуляцией. Не выявлено случаев индуцируемой мономорфной желудочковой тахикардии. Фибрилляция желудочков считалась индуцируемой, если она длилась более 30 с или требовала электрической кардиоверсии. Если фибрилляция желудочков рецидивировала, несмотря на назначение антиаритмических препаратов, выполняли катетерную радиочастотную аблацию, направленную на изоляцию желудочковой эктопии [10]. Осмотр больных и контроль функций дефибриллятора проводили через 6-12 мес. В случаях рецидивирующих нарушений сердечного ритма выбор антиартмических препаратов предоставлялся лечащему врачу пациента. Контрольную группу для оценки частоты и амплитуды ранней реполяризации составили 412 здоровых лиц, сопоставимых с группой больных по полу, возрасту, расовой принадлежности и физической активности.
Результаты. Группа больных с идиопатической фибрилляцией желудочков состояла их 123 мужчин и 83 женщин, средний возраст составил 36±11 лет (M±SD). Синдром ранней реполяризации выявлен у 64 больных (31%) и у 21 человек контрольной группы (5%, p<0,001). Амплитуда подъема точки J была значительно больше у больных, чем в контроле (2,0±0,9 мм против 1,2±0,4 mm, p<0,001). После коррекции с учетом пола, возраста, расы и физической активности отношение шансов наличия синдрома ранней реполяризации составило у больных 10,9 в сравнении с контролем (95% доверительный интервал [ДИ] 6,3-18,9). Среди больных с идиопатической фибрилляцией желудочков и синдромом ранней реполяризации чаще встречались мужчины (72% против 54%, p=0,007), остановка сердца во время сна (19% против 4%, p=0,03), необъяснимые обмороки (38% против 25%, p=0,06), более короткий интервал QTc (в среднем 392±22 мс против 401±13 мс, p=0,01), чем среди больных без синдрома ранней реполяризации. У 18 больных ЭКГ зарегистрирована в периоды возросшей аритмогенной активности (частая желудочковая экстрасистолия и эпизоды фибрилляции желудочков). При этом отмечено увеличение амплитуды подъема точки J от 2,6±1 мм до 4,1±2 мм (p<0,001).
Во время теста с физической нагрузкой или внутривенном введении изопротеренола электрокардиографические признаки синдрома ранней реполяризации уменьшаются или полностью исчезают. У 2 больных инфузия изопротеренола во время повторяющихся эпизодов фибрилляции желудочков устраняла все нарушения ритма, когда частота синусового ритма превышала 120 ударов в минуту. С другой стороны, на фоне назначения блокаторов бета-адренергических рецепторов признаки ранней реполяризации на ЭКГ усиливаются.
При эндокардиальном картировании у 8 больных было обнаружено, что эктопическая активность, которая инициировала желудочковые аритмии, возникала в зонах нарушения реполяризации. За весь период наблюдения за больными в течение 61±50 (M±SD) месяцев частота рецидивирования фибрилляции желудочков у больных с синдромом ранней реполяризации была значительно выше, чем у больных без нарушений реполяризации (относительный риск 2,1; 95% ДИ 1,2-3.5; p=0,008).
Выводы. Среди больных с идиопатической фибрилляцией желудочков повышена частота синдрома ранней реполяризации.
Литература
1. Zipes D.P., Wellens H.J.J. Sudden cardiac death. Circulation 1998;98:2334-2351.
2. Consensus statement of the Joint Steering Committees of the Unexplained Cardiac Registry of Europe and of the Idiopathic Ventricular Fibrillation Registry of the United States. Survivors of out-of-hospital cardiac arrest with apparently normal heart: need for definition and standardized clinical evaluation. Circulation 1997;95:265-272.
3. Corrado D., Basso C., Thiene G. Sudden cardiac death in young people with apparently normal heart. Cardiovasc Res 2001;50:399-408.
4. Viskin S., Belhassen B. Idiopathic ventricular fibrillation. Am Heart J 1990;120:661-671.
5. Klatsky A.L., Oehm R., Cooper R.A. et al. The early repolarization normal variant electrocardiogram: correlates and consequences. Am J Med 2003;115:171-177.
6. Mehta M., Jain A.C., Mehta A. Early repolarization. Clin Cardiol 1999;22:59-65.
7. Gussak I, Antzelevitch C. Early repolarization syndrome: clinical characteristics and possible cellular and ionic mechanisms. J Electrocardiol 2000;33:299-309.
8. Haïssaguerre M., Derval N., Sacher F. et al. Sudden Cardiac Arrest Associated with Early Repolarization. N Engl J Med 2008;358:2016-2022.
9. Wellens H.J. Early Repolarization Revisited. N Engl J Med 2008;358:2063-2065.
10. Haïssaguerre M, Shoda M, Jaïs P, et al. Mapping and ablation of idiopathic ventricular fibrillation. Circulation 2002;106:962-967.
_______________________________________
Из журнала Кардиология. Материал подготовил А.А.Лякишев (Москва)

[Gilarov]

Как повод задуматься и заняться дальнейшими исследованиями этого вопроса данная работа очень хороша. Как повод изменить отношение к феномену ранней реполяризации - слишком мала по объему и носит ретроспективный характер. Помните, что все пациенты умершие от рака в детстве ели огурцы?

[Yariko]

Сообщение от Gilarov

Как повод задуматься и заняться дальнейшими исследованиями этого вопроса данная работа очень хороша. Как повод изменить отношение к феномену ранней реполяризации - слишком мала по объему и носит ретроспективный характер. Помните, что все пациенты умершие от рака в детстве ели огурцы?

Абсолютно согласна, от себя добавлю: даже если будет получена достаточная доказательная база в этом контексте, феномен ранней реполяризации можно будет рассматривать только как предиктор аритмий, а не как патологию. Например, мужской пол - фактор риска ИБС, но не патология же

[Moskvicheva]

Сообщение от Gilarov

Помните, что все пациенты умершие от рака в детстве ели огурцы?

Уважаемый доктор Gilarov.
Не поняла аналогии. Там же есть группа контроля. Хотя исследование и ретроспективное. Если бы люди, которые если огруцы в детстве умирали от рака в 5 раз чаще, чем те которые ели помидоры, я бы задумалась и наверное не стала бы кормить моего ребенка огурцами.

Сообщение от Khomitskaya

Абсолютно согласна, от себя добавлю: даже если будет получена достаточная доказательная база в этом контексте, феномен ранней реполяризации можно будет рассматривать только как предиктор аритмий, а не как патологию. Например, мужской пол - фактор риска ИБС, но не патология же

Уважаемая доктор Khomitskaya.
Тоже не согласна с Вами. Точнее не поняла предложенную Вами терминологию. Я не понимаю разницу между предиктором и патологией в таком контексте. Как пример: гиперлипидемия это предиктор ИБС или патология? Или АГ? Объясните пожалуйста.

Кстати мужской пол как возраст невозможно модифицировать.

[Yariko]

Сообщение от Moskvicheva

Кстати мужской пол как возраст невозможно модифицировать.

Вы меня лишили последней надежды, я так надеялась на омоложение

Сообщение от Moskvicheva

Уважаемая доктор Khomitskaya.
Тоже не согласна с Вами. Точнее не поняла предложенную Вами терминологию. Я не понимаю разницу между предиктором и патологией в таком контексте. Как пример: гиперлипидемия это предиктор ИБС или патология? Или АГ? Объясните пожалуйста.

Если серьезно, как мне показалось, Вы смешиваете патологический процесс и предиктор. Предиктор - это прогностический фактор, не всякий предиктор является патологией, предиктором может быть, например, возраст: старость, конечно, не радость (с), но и не патология. Именно это имелось в виду, а не модифицируемость ранней реполяризации желудочков

[Moskvicheva]

Сообщение от Khomitskaya

Если серьезно, как мне показалось, Вы смешиваете патологический процесс и предиктор. Предиктор - это прогностический фактор, не всякий предиктор является патологией, предиктором может быть, например, возраст: старость, конечно, не радость (с), но и не патология. Именно это имелось в виду, а не модифицируемость ранней реполяризации желудочков

Конечно смешиваю. Потому что не понимаю. Объясните пожалуйста.
Почему гиперлипедемия это патология, а ранняя реполяризация предиктор? Кстати, в качестве примеров предикторов Вы привели только немодифицируемые признаки. Я спросила наших докторов и они сказали, что раннюю реполяризацию они выносят в диагноз Мне кажется, что предиктор это просто параметр для оценки рисков и прогнозов и его нельзя противопоставлять или сравнивать с патологией. Это термины разного порядка.
Патология или нет ранняя реполяризация зависит от того норма это или нет. Мужской пол и возраст при всех своих связях с болезнями все же является нормальным состоянием. А про раннюю реполяризацию я не знаю.
И вот еще вопрос: с-м Бругада - это патология или предиктор аритмии? Наверняка есть больные с этим синдром у которых никогда не было синкопе и вообще аримий. К какой категории отнести этих больных с учетом, что с-м Бругада является частным случаем ранней реполяризации?

[Gilarov]

Сообщение от Moskvicheva

Уважаемый доктор Gilarov.
я бы задумалась и наверное не стала бы кормить моего ребенка огурцами.

Не стоит воспринимать мои слова столь серьезно. Я не готов брать на себя ответственность за рацион Вашего ребенка.
Что касается ранней реполяризации. Ваши доктора в каких случаях выносят этот феномен в диагноз? Когда хотят объяснить, что изменения ЭКГ есть, а они ничего не делали? Касаемо оценки этого феномена, как патологии, на основании существующих данных разобраться пока нельзя. Приведенные работы просто требуют дальнейших поисков и все. С-м Бругада ясное дело патология и изменения ЭКГ при нем, хотя и похожи на таковые при ранней реполяризации все же отличны от нее. Было бы очень смелым говорить, что с-м Бругада есть частный случай ранней реполяризации. В таком случае, изменения ЭКГ при ОИМ - тоже частный случай РР. На сегодняшний день среди кардиологов РР принято считать вариантом нормы.

[Yariko]

Сообщение от Moskvicheva

Почему гиперлипедемия это патология, а ранняя реполяризация предиктор? Кстати, в качестве примеров предикторов Вы привели только немодифицируемые признаки. Я спросила наших докторов и они сказали, что раннюю реполяризацию они выносят в диагноз Мне кажется, что предиктор это просто параметр для оценки рисков и прогнозов и его нельзя противопоставлять или сравнивать с патологией. Это термины разного порядка.
Патология или нет ранняя реполяризация зависит от того норма это или нет. Мужской пол и возраст при всех своих связях с болезнями все же является нормальным состоянием. А про раннюю реполяризацию я не знаю.
И вот еще вопрос: с-м Бругада - это патология или предиктор аритмии? Наверняка есть больные с этим синдром у которых никогда не было синкопе и вообще аримий. К какой категории отнести этих больных с учетом, что с-м Бругада является частным случаем ранней реполяризации?

На большую часть Ваших вопросов ответил Михаил Юрьевич. Наверное, есть определенная доля моей вины в Вашем недопонимании: не всегда можно делать полушуточные замечания, иногда они воспринимаются слишком буквально. Да, предиктор - это параметр оценки рисков и прогнозов, никто и не собирался противопоставлять его патологии. Смысл высказывания был в том, что преждевременно расценивать раннюю реполяризацию желудочков как патологический процесс, ИМХО, по этой причине выносить ее в диагноз не имеет смысла. С-м Бругада, конечно, патология.

[Moskvicheva]

Сообщение от Gilarov

С-м Бругада ясное дело патология и изменения ЭКГ при нем, хотя и похожи на таковые при ранней реполяризации все же отличны от нее. Было бы очень смелым говорить, что с-м Бругада есть частный случай ранней реполяризации. В таком случае, изменения ЭКГ при ОИМ - тоже частный случай РР. На сегодняшний день среди кардиологов РР принято считать вариантом нормы.

Опять же не соглашусь с Вами, уважаемый доктор Gilarov! При инфарте измения на ЭКГ возникают в ответ на структурные измения миокарда вызванные повреждениием, а при Бругаде и просто при РР изменения связанны только с первичными особенностями проницаемости мембраны для токов. Пока про Бругаду никто не слышал ее относили к РР. Может найдут и другие подвиды РР типа Бругады, тоже опасные в плане аритмий. Мне кажется все люди с РР должны пройти Холтеровское мониторирование и опрос на предмет синкопе и перебоев в работе сердца в анамнезе. И при малейших подозрениях сразу на ЭФИ.

Сообщение от Khomitskaya

Смысл высказывания был в том, что преждевременно расценивать раннюю реполяризацию желудочков как патологический процесс, ИМХО, по этой причине выносить ее в диагноз не имеет смысла. С-м Бругада, конечно, патология.

Уважаемая Khomitskaya. Я думаю, что любое отклонение, которое даже теоретически может привести к ухудшению прогноза должно рассматриваться как патология. Выше шанс получить аритмию при РР, чем без нее? Похоже, что ответ "да". Даже если на сотую долю процента, то в популяции это тысячи смертей. Конечно может быть лечение или обследования не особо нужно, но это другая тема. Притом, что РР неоднородная группа, может в ней наряду с Бругадой есть еще состояния более или менее опасные. Это нужно выяснить прогноз, что бы определить риск аритмии.

[Yariko]

Сообщение от Moskvicheva

Мне кажется все люди с РР должны пройти Холтеровское мониторирование и опрос на предмет синкопе и перебоев в работе сердца в анамнезе. И при малейших подозрениях сразу на ЭФИ.
Выше шанс получить аритмию при РР, чем без нее? Похоже, что ответ "да". Даже если на сотую долю процента, то в популяции это тысячи смертей. Конечно может быть лечение или обследования не особо нужно, но это другая тема. Притом, что РР неоднородная группа, может в ней наряду с Бругадой есть еще состояния более или менее опасные. Это нужно выяснить прогноз, что бы определить риск аритмии.

Приведенное Вами исследование не является достаточной доказательной базой для того, чтобы делать такие основательные выводы

[LupusDoc]

Сообщение от Moskvicheva

Мне кажется все люди с РР должны пройти Холтеровское мониторирование и опрос на предмет синкопе и перебоев в работе сердца в анамнезе. И при малейших подозрениях сразу на ЭФИ.

Попробуйте перечитать еще раз приведенную Вами цитату исследования, раздел выводы:
Среди больных с идиопатической фибрилляцией желудочков повышена частота синдрома ранней реполяризации.
Именно так, а не "среди лиц с ранней реполяризацией повышена частота фибрилляции желудочков". Чувствуете разницу?
Данное исследование не было спланировано и не могло дать ответ на вопрос, повышен ли риск нарушений ритма у в остальном здоровых лиц с феноменом ранней реполяризации. Для получения ответа на такой вопрос нужно проспективное популяционное исследование, а не случай-контроль.
Синдром Бругада - патология ионного канала, этиология которого достаточно хорошо изучена, в отличие от СРР (или СПРЖ), при котором таких нарушений нет. И текущая позиция такова:

Importantly, at present ERPV
should not be confused with or definitively linked to
Brugada syndrome or other channelopathies which have
well-documented etiologies.

Кроме того, предлагаемый Вами подход тоже должен быть доказательно обоснован:
- где уверенность в том, что Холтер при СРР позволит выявить прогностически угрожаемые аритмии? (есть клинические примеры обратному)
- где уверенность в том, что потенциальная польза ЭФИ при СРР перевешивает риски?
- как быть с психологической травмой, которую Вы нанесете здоровому человеку с СРР, сказав ему "у вас прогноз не очень..." или, тем более, отправив его/ее на ЭФИ?

[Moskvicheva]

Сообщение от LupusDoc

Попробуйте перечитать еще раз приведенную Вами цитату исследования, раздел выводы:
Среди больных с идиопатической фибрилляцией желудочков повышена частота синдрома ранней реполяризации.
Именно так, а не "среди лиц с ранней реполяризацией повышена частота фибрилляции желудочков". Чувствуете разницу?
Данное исследование не было спланировано и не могло дать ответ на вопрос, повышен ли риск нарушений ритма у в остальном здоровых лиц с феноменом ранней реполяризации. Для получения ответа на такой вопрос нужно проспективное популяционное исследование, а не случай-контроль.

Уважаемый доктор LupuDoc. То что исследование не максимально доказательно очевидно даже мне. Но приходится принимать во внимание те данные, которые есть и ждать другие лучшие.
Я понимаю, что "любая селедка - рыба, но не всякая рыба селедка". Но объясните мне пожалуйста смысл Вашего сообщения на моем вольном примере.
Две фразы:

Среди подростков поступающих в отделение травмы с переломом голени, количество мальчиков достоверно больше.

А не среди мальчиков повышена частота переломов голени.

Но не значит ли первая фраза, что профилактика переломов голени среди подростков у мальчиков должна проводиться более интенсивно?

Если заменить мальчиков на СРР, а фибрилляцию на перелом голени, получится ли тема нашего разговора?
В чем я ошибаюсь? Спасибо, что нашли время ответить на мои вопросы!

Сообщение от LupusDoc

Кроме того, предлагаемый Вами подход тоже должен быть доказательно обоснован:
- где уверенность в том, что Холтер при СРР позволит выявить прогностически угрожаемые аритмии? (есть клинические примеры обратному)
- где уверенность в том, что потенциальная польза ЭФИ при СРР перевешивает риски?
- как быть с психологической травмой, которую Вы нанесете здоровому человеку с СРР, сказав ему "у вас прогноз не очень..." или, тем более, отправив его/ее на ЭФИ?

Я не говорила, что всем поголовно надо делать всем ЭФИ. Я писала, что если у больных с СРР есть синкопе или ощущения перебоев или что-то неприятное по Холтеру тогда другое дело.
Я думаю что когда с-м Бругада еще не был открыт, людей с этим вариантом СРР обнадеживали информацией, что это вариант нормы.

[LupusDoc]

Сообщение от Moskvicheva

Две фразы:

Среди подростков поступающих в отделение травмы с переломом голени, количество мальчиков достоверно больше.

А не среди мальчиков повышена частота переломов голени.

Но не значит ли первая фраза, что профилактика переломов голени среди подростков у мальчиков должна проводиться более интенсивно?

Если заменить мальчиков на СРР, а фибрилляцию на перелом голени, получится ли тема нашего разговора?
В чем я ошибаюсь? Спасибо, что нашли время ответить на мои вопросы!

Отлично, давайте разберем Ваш пример.
Имеем, что в неком одном отделении травматологии в городе N мальчиков с переломами голени поступает больше, чем девочек.

Значит ли это, что всем мальчикам во всем мире следует более интенсивно проводить профилактику переломов голени? Ответ - нет, данных недостаточно. Потому что:

1) Мальчики в этой местности обращаются чаще девочек (например, особенности религии предписывают девочкам-подросткам не обращаться к врачам-мужчинам, а женщин-травматологов в отделении нет);

2) В этом отделении могут иметь место разные диагностические алгоритмы для мальчиков и для девочек, при использовании которых переломы у мальчиков выявляются чаще, например мальчикам делают рентген, а девочкам - УЗИ;

3) В данной местности большинство мальчиков-подростков заняты на работе с повышенным травматизмом голени (сразу придумать не могу - какой именно ), а девочки сидят дома;

4) И вообще, это отделение обслуживает жителей двух отдаленных аулов, среди которых распространены близкородственные браки, приведшие к Х-сцепленному генетическому дефекту типа несовершенного остеогенеза исключительно у мальчиков, в связи с чем они чаще ломают не только голени, но и другие кости - а оценивали только переломы голени...

и так далее можно продолжать.
Т.е. данные процитированного исследования случай-контроль являются только гипотез-генерирующими и указывают, что может быть оправдано проведение популяционного исследования по проблеме. Правда, есть другие ретроспективные данные, указывающие на то, что связь СРР с аритмиями слабая и затраты на популяционное исследование вряд ли окупятся.