О месте диуретиков в терапии АГ.

[acha]

трудно не согласиться с тем, что последние рекомендации уравнивают диуретики с иапф, кальциевыми блокерами и т.д.

но, на сколько мне не изменяет мой склероз, не изменилось мнение о резистентной АГ, относительно которой сказано, что ето такая штука которая плохо лечится тремя препаратами один из которых диуретик. потому мне кажется вполне себе допустимой мысль, что диуретик ето важно

p.s. тиазидные диуретики люблю, потому в данном случае солидарен с англичанами

[FRSM]

Уважаемая Юнона, спасибо.

Британия, как известно, - родина бета-блокаторов и страна с самым большим опытом критическо-аналитического отношения к оным (несмотря на Нобелевскую премию Sir James Black).

Во многом, позиции США и Британии (плюс Канады, Австралии и Новой Зеландии сходны).

Вы цитируете "европейские" рекомендации 2007 г., мои же ссылки на 2008-2011.
Но я не догматик. Лишь бы помагало.

[acha]

Сообщение от FRSM

Британия, как известно, - родина бета-блокаторов и страна с самым большим опытом критическо-аналитического отношения к оным (несмотря на Нобелевскую премию Sir James Black).

Уважаемый Евгений Александрович.
при етом, если мне опять же не изменяет склероз, то Британия, в отличии от европейцев, категорически запрещает даже селективные блокеры при бронхообструктивных заболеваниях, без разрешения титрования, ето так?

[Dr.]

Классическая дискуссия никогда не бывает лишней А вот господин Осипов говорит, что все равно, какие препараты назначать, лишь бы давление снижали Ну и чтобы, конечно, это были препараты с положительной доказательной базой, а не доксазозин или клофелин.

[acha]

Сообщение от Dr.

Классическая дискуссия никогда не бывает лишней А вот господин Осипов говорит, что все равно, какие препараты назначать, лишь бы давление снижали Ну и чтобы, конечно, это были препараты с положительной доказательной базой, а не доксазозин или клофелин.

строго говоря, ето говорят европейские рекомендации

[FRSM]

Beta-blockers can precipitate bronchospasm and should therefore usually be avoided in patients with a history of asthma. When there is no suitable alternative, it may be necessary for a patient with well-controlled asthma, or chronic obstructive pulmonary disease (without significant reversible airways obstruction), to receive treatment with a beta-blocker for a co-existing condition (e.g. heart failure or following myocardial infarction). In this situation, a cardioselective beta-blocker should be selected and initiated at a low dose by a specialist; the patient should be closely monitored for adverse effects. Atenolol, bisoprolol, metoprolol, nebivolol, and (to a lesser extent) acebutolol, have less effect on the beta2 (bronchial) receptors and are, therefore, relatively cardioselective, but they are not cardiospecific. They have a lesser effect on airways resistance but are not free of this side-effect.



Contra-indications asthma (but see notes above), uncontrolled heart failure, Prinzmetal’s angina, marked bradycardia, hypotension, sick sinus syndrome, second- or third- degree AV block, cardiogenic shock, metabolic acidosis, severe peripheral arterial disease; phaeochromocytoma (apart from specific use with alpha-blockers, see also notes above)

Bronchospasm Beta-blockers, including those considered to be cardioselective, should usually be avoided in patients with a history of asthma or bronchospasm. However, when there is no alternative, a cardioselective beta-blocker can be given to these patients with caution and under specialist supervision.

[Yariko]

Уважаемый Евгений, я ссылаюсь на Reappraisal 2009, в которых есть отсыл к рекомендациям 2007 года, так как позиция в отношении классов препаратов не изменилась.
В отношении резистентной АГ, Ultimately, many patients will need administration of more than three drugs, и конечно, один из них, скорее всего будет диуретиком. Но, мне кажется, мы забыли о первом шаге

In consequence, the first step in managing resistant hypertension
lies in a careful elicitation of the history, a meticulous examination of the patient and good investigational back-up, primarily to exclude secondary causes of hypertension. Investigation should include ambulatory blood pressure monitoring, which may further characterize the degree of blood pressure elevation and increase in cardiovascular risk.

[Dr.]

Много воды утекло? А что принципиально изменилось в лечении гипертонической болезни?

[Yariko]

esc 2003
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
esc 2007
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[FRSM]

Добавлю:

ACE inhibitors versus thiazide-type diuretics
A meta-analysis of three studies (ANBP2635, ALLHAT582-584, PHYLLIS648) comparing ACE inhibitors with thiazide-type diuretics showed that ACE inhibitors are associated with a higher incidence of stroke than thiazide-type diuretics (RR 1.13, 95% CI 1.02 to 1.25).


Calcium-channel blockers versus thiazide-type diuretics
A meta-analysis of five studies (ALLHAT582-584, INSIGHT104,105, MIDAS89, NICS-EH341, VHAS510,649) comparing calcium-channel blockers with thiazide-type diuretics found no significant differences for mortality, MI or stroke. There was a statistically significantly higher incidence of heart failure with CCBs (RR 1.38, 95% CI 1.25 to 1.53).

[Anna_Shvedova]

Сообщение от investigator

Обычное давление больного 180/100 мм. рт. ст. - в первом посте больного.
Тут монотерапия вряд ли поможет, да и комбинация двух препаратов тоже. Всё равно врачам прийдётся ему назначить три препарата. Так что без индапамида/гидрохлортиазида никуда. Бета-блокаторы без сопуствующей ИБС и учитывая тяжёлое ожирение стоят четвёртыми в списке.

Нисколько не отрицая необходимости комбинации 3-4 препаратов у многих пациентов с тяжелой гипертензией, хочется все-таки написать, что во многих случаях модификация образа жизни (да-да, очень банально звучит) плюс назначение нормальных препаратов в нормальных дозировках творят чудеса. Буквально три дня назад на прием приходила женщина с дневником АД - добились стойких цифр 120-130/70-80 при исходном привычном АД 220/120 мм рт ст. Снижение массы тела, отказ от соленой пищи, комбинация квинаприла с изоптином SR (при диабете все же не поднимается рука начинать с тиазидов). Дозы не максимальные. Поиск причин вторичной гипертензии проведен.

У больного из исходной темы, ИМХО, без воздействия на ожирение добиться целевого АД не получится и четырьмя препаратами.. А при таком ожирении нужны бариатрические хирурги из соседней темы..

[FRSM]

А Анной согласится и гайд 2011:

10 Integrating the assessment of blood pressure, target organ damage and cardiovascular risk assessment and clinical decision making regarding treatment initiation, treatment and targets .................................................. .................................................. .................... 145
11 Lifestyle interventions .................................................. .................................................. ... 147
11.1 Overview .................................................. .................................................. ....................... 147
11.1.1 Managing changes in lifestyle .................................................. .......................... 149
11.1.2 Diet .................................................. .................................................. ................ 149
11.1.3 Exercise .................................................. .................................................. .......... 151
11.1.4 Relaxation therapies .................................................. ........................................ 152
11.1.5 Multiple lifestyle interventions..................................... ..................................... 154
11.1.6 Alcohol .................................................. .................................................. ........... 156
11.1.7 Coffee .................................................. .................................................. ............. 157
11.1.8 Reducing sodium (salt) intake .................................................. ......................... 157
11.1.9 Calcium supplements .................................................. ....................................... 159
11.1.10 Magnesium supplements .................................................. ................................ 160
11.1.11 Potassium supplementation .................................................. ............................ 160
11.1.12 Combined salt supplements .................................................. ............................ 162
11.1.13 Drug therapy versus lifestyle change............................................ ..................... 162
11.1.14 Smoking cessation .................................................. ........................................... 164
11.1.15 Recommendations .................................................. ...........................................

[FRSM]

"...European guidelines on hypertension management 2009, в нем диуретики не выделены в качестве лидирующего класса. Континент мне кажется в этом вопросе более убедительным..."


Проблема "континента", ИМХО, заключется в неоднородности его подхода к решению самых разнообразных проблем (включая артериальную гипертонию):

Thiazide diuretics in hypertension

An article from the E-Journal of the ESC Council for Cardiology Practice
Vol 8 N°35 2 June 2010

The use of diuretics (and beta-blockers) to treat hypertension has known a dramatic decline since the early 1980’s through to the early 1990s with the introduction of ACE-inhibitors and calcium channel blockers. However, thiazide diuretics are still a first line option to treat arterial hypertension, due to their efficacy and cost-effectiveness profile. We have presented major trials on this subject in this review.

Background
Thiazide Diuretics have been used since the late fifties in the treatment of hypertension and remain one of the most important group of drugs used to reduce blood pressure, due to their efficacy and cost-effectiveness profile.
The use of diuretics (and beta-blockers) to treat hypertension has known a dramatic decline since the early 1980’s through to the early 1990s with the introduction of ACE-inhibitors and calcium channel blockers. Thiazides were used in much higher doses then and concerns were raised regarding their metabolic effects (1).

Nevertheless, in this review we will try to demonstrate that thiazide diuretics are still a first line option to treat arterial hypertension....

[investigator]

Из моего личного опыта на диуретиках высокий комплайенс, особенно по сравнению с сартанами и антагонистами кальциевых каналов. Сартан стоит дорого, поэтому приём часть больных самостоятельно прекращают. Антагонисты кальциевых каналов кроме того, что являются самыми дорогостоящими, так ещё и на последнем месте по переносимости.
Ингбиторы АПФ особенно у пожилых уступают остальным классам. Иммеется ввиду влияние на конкретные цифры АД.
Индапамид за 3 доллара лично у меня в первых рядах, при цифрах давления 180 и выше.

[Yariko]

Сообщение от FRSM

Проблема "континента", ИМХО, заключется в неоднородности его подхода к решению самых разнообразных проблем (включая артериальную гипертонию)...

Thiazide diuretics in hypertension

Nevertheless, in this review we will try to demonstrate that thiazide diuretics are still a first line option to treat arterial hypertension....

а в чем неоднородность, никто не призывал отказываться от тиазидных диуретиков как первой линии терапии, просто, есть еще 4 класса, которую также в эту первую линию входят

у каждого свои недостатки (с)

Diuretics have rarely been studied in depth for their capacity to regress organ damage, and when tested have often been found inferior to calcium antagonists or ACE inhibitors[165,180,181]. Furthermore, all large studies that have explored the tolerability of various classes of antihypertensive agents on persistence to therapy have found diuretics to be, together with b-blockers, the least tolerated compounds [153] or those
accompanied by the least persistence on treatment [182,183]. Finally, a recent meta-analysis has reported outcome benefit for low-dose but not for high-dose diuretics [184]. In addition, the results of the ACCOMPLISH trial (to be discussed in the preferred drug combinations section) have raised doubts as to whether thiazides are always the best protective component of
combination therapy [185].