М-холиномиметик и аналоги простагландинов

[opto_dive]

Вопрос о взаимодействии этих двух групп препаратов.
В случае факичного пациента с близкой к эмметропии (+/- одна две диоптр.), угол - открыт, средний или узкий профиль. При отсутсвии компенсации на простагландинах + В-блокаторах (с расчетом что вскоре будет лазерное/хирургическое вмешательство) имеет смысл перевести пациента с В-блокаторов на комбинированный препарат В-блокатора с М-миметиком, при отсутсвии повышения ВГД при первых пробных назначениях. Или такая комбинация противоречит механизмам действия? Будет ли дополнительный эффект по снижению ВГД? Если "да" - от чего зависит, если "нет" - от чего зависит и почему?

2. если предпологается проведение лазерного вмешательства - назначение М-миметика в течении 1-2недель может чем-то отличаться от смысла назначения перед вмешательством? Ухудшит это условия диагностики вторым врачом и проведения операции или нет (лазерной - ЛЮБОЙ, на выбор хирурга ЛТП, СЛТ, иридэктомии и т.д.)?
Заранее спасибо.

[ainakoz]

Если я правильно понял вопрос, то ИМХО М-миметики оказывают эффект только при ЗУГ по понятному механизму. То что пилокарпин как то действует на продукцию водянистой влаги - такой же миф как и увеосклеральный путь оттока. Действие на продукцию его незначительно и снижение ВГД после закапывания при ОУГ спорно. Перед ЛТП (СЛТ) же пилокарпин используют для лучшей визуализации радужно-роговичного угла. При ЛИ тоже для расправления радужки, чтобы точно выбрать место выполнения иридотомии.

А по сему считаю что при добавлении к В-блокаторам+простагландинам холиномиметика нецелесообразно.

Надеюсь, что если я не прав наш коллега-глаукоматолог поможет разобраться в данном вопросе.

[SergeyPetrov]

Хороший вопрос, интересный. Сейчас досмотрю сериал «Клиника» и с удовольствием отвечу!
Итак.
Размышления о смысле совместного назначения.
1. Исходная точка: классическая теория - ВГЖ всасывается через базис цилиарного тела и далее по увеосклеральному оттоку.
Аналоги простагландинов (Pg) увеличивают увеосклеральный отток. Жидкость всасывается в базис ЦТ активнее. Пилокарпин натягивает корень ЦТ, снижая возможность ВГЖ проникать в ЦТ. Исходя из этого, комбинировать Pg с пилокарпином смысла нет. Об этом говорил проф. Егоров старший в период появления у нас на рынке Pg.
2. Исходная точка: теория проф. Золотарева – ВГЖ сперва проходит через трабекулу, а после всасывается в ЦТ. Принимая во внимание данную гипотезу, пилокарпин, растягивая трабекулу и улучшая её проницаемость, повысит гипотензивный эффект Pg. И ряд поздних данных, со слов проф. Егорова, их подтверждают.

[SergeyPetrov]

Размышления о Пилокарпине как таковом.
В том году я делал доклад в Барселоне о состоянии рынка антиглаукоматозных препаратов в России. Данные более, чем грустные. Сейчас найду…
Итак, Россия:
Фотилы – 6%
Пилокарпины – 26%
Тимололы – 20%
Бетоптики – 12%
ИКА – 1%
Pg – 5%

Венгрия (вроде)
Фотилы – 4%
Пилокарпины – 0%
Тимололы – 18%
Бетоптики – 12%
ИКА – 24%
Pg – 42%

Впечатлило?
Я имел весьма неприятный разговор с зарубежной профессурой о необходимости назначения миотиков в таком объёме. Если интересно – расскажу.
Действительно, для пилокарпина есть свои показания. И в Европе это знают.

[SergeyPetrov]

Едем дальше.
Пилокарпин повышает проницаемость сосудистой стенки. Это повышает воспалительный фон глаза перед операцией.
Pg – медиаторы воспаления. Можем повторить предыдущую фразу.
Эти препараты перед антиглаукоматозной хирургией лучше отменить недели на две и назначить НПВС и ГКС.

С другой стороны, длительное применение препаратов, блокирующих синтез жидкости, также не приведет к добру, повысив риск ЦХО (ОСО). Тут кому что нравится.
Но, чаще, переходим на Арутимол + Азопт + Декс + НПВС

[opto_dive]

С другой стороны, длительное применение препаратов, блокирующих синтез жидкости, также не приведет к добру, повысив риск ЦХО (ОСО). Тут кому что нравится.
Но, чаще, переходим на Арутимол + Азопт + Декс + НПВС

Это при лазерном вмешательстве или хирургическом (извините за термины, лазер - конечно тоже хирургия ). И то, что в Европе ИКА 24% - отнюдь не впечатляет. Спасибо за ответы.

[SergeyPetrov]

1. Согласен, что лазер - хирургия. Хотя внутренне я для себя думаю почему-то по-другому и, конечно, ошибаюсь
На результаты лазерной хирургии длительные инстилляции миотиков и Pg, ИМХО, не должны оказывать какого-то существенного влияния. Возможно, проф. Басинский меня поправит. Впрочем, возможно, многие скажут, что и на степень рубцевания эти препараты влияют не критично, но многие их всё-таки отменяют.
2. % применения ИКА в Европе мне тоже не особо важен. Статистику я привёл для акцента на роли именно миотиков, которые в России «по старинке» на значают при ПОУГ.

[ainakoz]

Сергей Юрьевич, а можно вопрос? Вы утверждаете что

Сообщение от SergeyPetrov

длительное применение препаратов, блокирующих синтез жидкости, также не приведет к добру, повысив риск ЦХО (ОСО). \

А каким образом? Просвятите, как образуется эта самая ЦХО? Я лично считаю что образование ЦХО это небрежность хирурга. Никакие B-блокаторы в этом не виноваты. Или я не прав? Готов подискутировать.

[SergeyPetrov]

То, что Вы лично считаете, это очень хорошо! Я, например, считаю, что в возрастом у меня уверенности становится всё меньше и меньше... Так чуднО устроен человек, так у всех пациентов по-разному.
А про ЦХО расскажу.
1. Небрежность хирурга. Возможно. Тут кстати, лучше перечислить несколько пунктов, что я попрошу сделать Вас. Причём давайте разделим на ПРЕДоперационную небрежность и ИНТРАоперационную небрежность врача. Так будет интереснее.
2. Пациент длительно принимает препараты, снижающие секрецию ВГЖ. После СТЭ начинается интенсивный отток жидкости через фистулу, и, чтобы компенсировать этот отток, глазу необходим интенсивный синтез новой жидкости, а его нет. После внезапной отмены б-блокаторов и ИКА ЦТ не сразу «проснётся». На это нужно время. Именно поэтому некоторые иностранцы советуют недельки за 2 их снимать. Но это, конечно, грабёж! Так вообще ничего не останется!
Образующееся в это время ЦХО можно воспринимать, как попытка глаза восстановить исходный объём (а можно и не воспринимать). Вот такая теория.
3. Небрежность пациента. Увы, они трут глаз по ночам! Один мне даже признался, что проснулся от этого ощущения! Ну, этот ладно, он работал охранником, храбрый попался. А остальные либо это во сне сделали, либо никогда не скажут. Бог с ним, с ЦХО, инсулиновую иголочку под 90 градусов согнул на несколько мм (чтобы глубоко не прошла), в склеру ткнул, да жидкость выпустил, но обидно! Потому, как понять, чья это оплошность, трудно.
4. Про наружную фильтрацию забыли. Это, при условии, что соблюден п. 1 и ошибки хирурга нет. Наружка всё равно может быть. Увы…

[opto_dive]

Сергей Юрьевич, не подумайте, что придираемся к словам и спасибо за ответы.. Действительно интересно знать мнение (другое/ие мнение/я) специалиста.
И еще по поводу миотиков - все же натягивают трабекулу или нет? Будет эффект после иридотомии любым способом, или свободная колобома - стопроцентное показание к отмене/не назначению миотика?
Правка после - ответа в 16.51 - Ура, за еще один девайс..

[SergeyPetrov]

Ответ прост: НЕ ЗНАЮ!

Увы, лично я могу утверждать лично то, что видел своими глазами. Но, поскольку диаметр моих колбочек куда больше, чем, скажем, у орла, то процесс натяжения трабекулы пилокарпином in vivo мне увидеть, боюсь, не дано…

С другой стороны, в этом нигилизме можно зайти слишком далеко. Я, например, никогда не был на Марсе! Почему тогда он есть? Вы на нём были? А людей, которые на нём были, знаете? А почему тогда верите?
Интуитивно чувствую, что есть люди, не верящие в увеосклеральный отток. Ну не видел я его лично и точка! И все равно, что есть куча исследований на животных, которые путём рентгеноконтрастных исследований показали этот ток жидкости и измеряли его вдоль и поперёк. Немцы нам не указ, мы им ещё в 45-м нос утёрли.

Я считаю, что это хорошо. Именно в таком юношеском отрицании и кроется ключик к новым открытиям! Не поверите, я с коллегами 3 года резал кролей, загубил около полусотни штук, изучил отток ВГЖ вдоль и поперёк. Но, увы, чего-либо, опровергающего книгу Принца о строении и функционировании глаза кролика на почти 800 страниц (точно не скажу) (и это в прошлом веке!!!) не нашёл. Но что-то это дало, конечно…

Пилокарпин…
Радужка стремиться к центру Земли. Тоже буду нигилистом. ТЕОРЕТИЧЕСКИ, она может натянуть трабекулу. ТЕОРЕТИЧЕСКИ, это может улучшить отток. Вопрос, насколько?
Пришёл больной. УПК открыт, пигментации нет. Капает Арутимол 2 р. ВГД не компенсировано. Что назначим? Траватан? Хорошо. А вот возьмём и вместо Траватана дадим Пилокарпин 1% 2-3 р/д. Как во многих поликлиниках по всей стране. И он даст снижение ВГД. А может и не дать. ИНДИВИДУАЛЬНО. Траватан даст, скорее всего. И далеко не такое слабенькое, как Пилокарпин. Но эффект миотика тоже в сторону отставлять нельзя.
Каждый больной индивидуален. Есть пациенты, которые на Арутимол дадут отличное снижение, а на Pg вообще не отреагируют. Вопрос СТАТИСТИЧЕСКОГО БОЛЬШИНСТВА ДАННЫХ. Согласно им, Pg гораздо эффективнее.

И ещё. Увы, верить вообще ничему нельзя.
Вы знаете, сколько % больных в Англии врут, что регулярно капают? 50%.
А в России по разным данным – до 70%. Как вообще мы с вами можем верить больным и трактовать какую-либо гипотензивную эффективность препаратов?

[opto_dive]

Про 45-й, тссс.
В таком случае при гониоскопически узком, а лучше закрытом угле - делаем иридотомии и назначаем Pg. А миотики (М-миметики) выбрасываем в ведро, за исключение подготовки к операциям лазерным, а при хирургии - во время... Хорошо, если редко (в общем в кармане хирурга только).
Ой, вопрос уже был раньше - а при закрытоугольном варианте Pg назначать нельзя?

[SergeyPetrov]

Миотик при закрытоугольной глаукоме (первичной) - препарат выбора. + Бета-блокаторы и местные ИКА.

Открыл инструкции:
Показания к применению:
Ксалатан® применяется для снижения повышенного внутриглазного давления у пациентов с открытоугольной глаукомой и повышенным офтальмотонусом.

Траватан:
Показания к применению
Снижение повышенного внутриглазного давления при:
- открытоугольной глаукоме;
- повышенном офтальмотонусе.

Узкий угол ещё не есть диагноз ПЗУГ со зрачковым блоком.
Это может быть ПОУГ, которая никогда не даст приступ ПЗУГ.
И при таком умеренно суженном угле Pg могут давать хороший эффект.

[ainakoz]

Сообщение от SergeyPetrov

То, что Вы лично считаете, это очень хорошо! Я, например, считаю, что в возрастом у меня уверенности становится всё меньше и меньше... Так чуднО устроен человек, так у всех пациентов по-разному.
А про ЦХО расскажу.
1. Небрежность хирурга. Возможно. Тут кстати, лучше перечислить несколько пунктов, что я попрошу сделать Вас. Причём давайте разделим на ПРЕДоперационную небрежность и ИНТРАоперационную небрежность врача. Так будет интереснее.
2. Пациент длительно принимает препараты, снижающие секрецию ВГЖ. После СТЭ начинается интенсивный отток жидкости через фистулу, и, чтобы компенсировать этот отток, глазу необходим интенсивный синтез новой жидкости, а его нет. После внезапной отмены б-блокаторов и ИКА ЦТ не сразу «проснётся». На это нужно время. Именно поэтому некоторые иностранцы советуют недельки за 2 их снимать. Но это, конечно, грабёж! Так вообще ничего не останется!
Образующееся в это время ЦХО можно воспринимать, как попытка глаза восстановить исходный объём (а можно и не воспринимать). Вот такая теория.
3. Небрежность пациента. Увы, они трут глаз по ночам! Один мне даже признался, что проснулся от этого ощущения! Ну, этот ладно, он работал охранником, храбрый попался. А остальные либо это во сне сделали, либо никогда не скажут. Бог с ним, с ЦХО, инсулиновую иголочку под 90 градусов согнул на несколько мм (чтобы глубоко не прошла), в склеру ткнул, да жидкость выпустил, но обидно! Потому, как понять, чья это оплошность, трудно.
4. Про наружную фильтрацию забыли. Это, при условии, что соблюден п. 1 и ошибки хирурга нет. Наружка всё равно может быть. Увы…

Сильно сказано... Особенно мне нравится тот тон, который прослеживается у Вас в Ваших постах.
На пункт 1 отвечу - интра - представляю себе, пред - . Обьясните тугодуму?
На пункт 2 хочу Вам привести пару доводов... А зачем СТЭ? А почему нельзя НГСЭ с последующей лазерной десцеметогониопунктурой и, если надо, иридотомией? В итоге та же СТЭ, только "изнутри" и более мягко.
На пункт 3 могу предложить рекомендовать пациентам на ночь надевать повязочку на оперированный глаз и прямо говорить им следующее "эта повязка для того, что если Вы ночью захотите потереть глаз, заденете её и тут же проснётесь". Эффект потрясающий. Может быть это НЛП, но больные после этого задевая за повязку действительно просыпаются. Попробуйте сами и убедитесь. (возможно это и не ЕВМ, научил один офтальмохирург с 40 - летним стажем)
На пункт 4 - А разве во всех случаях глубокой гипотензии возникает ЦХО? А бывает такое что наружу прёт, камеры нет, а ЦХО тоже НЕТ? А потом лоскуток чуть сильнее пришил и этого достаточно и для появления камеры и для повышения ВГД до 17-18?

И вообще из всего Вами сказанного у меня создаётся впечатление что Вы считаете причиной ЦХО глубокую гипотензию и всё?

[SergeyPetrov]

Тон? Да нет вовсе... Вы не так поняли. Просто я действительно перестал быть в чем-то уверенным на 100%, потерял свои максималистические штампы, перестал видеть черное и белое, оказалось, что есть одни оттенки и их десятки, понял, что на самом деле ничегошеньки толком не знаю. Не самое приятно, скажем состояние
И рад встречать категоричные фразы "я лично уверен", "это - миф" и прочее.
Интернет общение вообще служная штука. Вкладываешь во фразу один смысл, а человек видит другой, придаешь оттенок иронии в одном месте, а видят её иначе.

Так что про интраоперационную небрежность?
Какие причины?
Под «предоперационной» имел ввиду особенности подготовки к вмешательству, надо было мне конкретизировать.
НГСЭ – тоже хорошо, обязательно обсудим! Осложнений гораздо меньше. Просто я больше люблю СТЭ. Всегда оставляю полную камеру вискоэластика и про ЦХО почти забыл.
Очень хорошая идея про повязку. Мягкую повязку носят все, слабо помогает ИМХО… А если сделать такой вот жесткий наглазник? Зарубежом как-то даже продавались такие в сети. Не знаю, как одобрить сообщение, сказал "спасибо".