Лазикс и креатинин

[zholty_angel]

Больной 75 лет. Находится в ПИТ инфарктого отделения. Трансмуральный передний инфаркт миокарда. ХПН. В анамнезе ГБ и туберкулез почки. Клиренс креатинина по формуле Кокфорта 6. Крестинин нарастает с 0,492 до 0,825. Как быть с лазиксом. Как правильно определить дозу? На что ориентироваться на диурез? Нужно ли добиваться полиурии? Есть и еще вопросы по этому больному, но не всё сразу.

[audovichenko]

Ориентироваться на диурез, жестко мониторировать креатинин и калий сыворотки, поставить в известность свой (если есть) или локальный (ближайший) центр гемодиализа. Исключить все остальные нефротоксичные препараты, в т.ч., ингибиторы АПФ.
Да, и еще одно. Какое АД было "привычным" до ИМ, и какое сейчас? Очень часто у старых упертых гипертоников в такой ситуации почки отказываются фильтровать на САД ниже 135-140 м рт.ст.

[zholty_angel]

Сообщение от audovichenko

Ориентироваться на диурез,

Каким образом? Диурез 1400 - 1500. Лазикса 960 мг/с. Надо ли стараться увеличивать диурез? Стараться уменьшить дозу лазикса?

Сообщение от audovichenko

Какое АД было "привычным" до ИМ, и какое сейчас? Очень часто у старых упертых гипертоников в такой ситуации почки отказываются фильтровать на САД ниже 135-140 м рт.ст.

Вот эта мысль интересная. Сейчас чаще 130. До ОИМ 150 -160.
ИАПФ не получает. Калий и креатинин контролируются каждый день.

Сообщение от audovichenko

поставить в известность свой (если есть) или локальный (ближайший) центр гемодиализа.

Не в Москве живем, а в России.

[audovichenko]

Сообщение от zholty_angel

Каким образом? Диурез 1400 - 1500. Лазикса 960 мг/с. Надо ли стараться увеличивать диурез? Стараться уменьшить дозу лазикса?

ИМХО, снижать дозу лазикса, если диурез адекватный. Только остороооо-ожненько .
Да, и при таком диурезе вопрос о "не фильтруют" не стоит... Это я про олигурию писАла.

[Dr.]

Раз уж такие дела, может быть, поставить допамин в почечной дозе?

Это, кстати, не кардиоренальный синдром после ОИМ на фоне существующей уже ХПН?

[Gilarov]

Конечно, если нет возможностей для гемодиализа или ультрафильтрации, можно и допамин попробовать... Хотя диурез адекватный. Лазиксу, конечно он требует многовато... Кстати, а гипоальбуминемии у него нет?

[Rodionov]

Гепарины еще могут быть со всех позиций хороши...

[acha]

ИМХО, снижать дозу лазикса, если диурез адекватный. Только остороооо-ожненько .

перед попыткой снижения хорошо бы узнать диурез на меньшие дозы лазикса, не сразу же больной стал получать 960 мг, и динамику креатинина

[zholty_angel]

Сообщение от Gilarov

Кстати, а гипоальбуминемии у него нет?

Нет.

Сообщение от rodionov

Гепарины еще могут быть со всех позиций хороши...

Гепарин не получает - анемия. Гемоглобин -84. И даже были не большие носовые кровотечения.

Сообщение от acha

перед попыткой снижения хорошо бы узнать диурез на меньшие дозы лазикса, не сразу же больной стал получать 960 мг, и динамику креатинина

Лазикс 200 мг/с - диурез 500 мл
Лазикс 480 мг/с - диурез 1000 мл
Креатинин всё время растет. Сегодня уже 1,250. Что делать дальше?

[thorn]

Сообщение от zholty_angel

Лазикс 200 мг/с - диурез 500 мл
Лазикс 480 мг/с - диурез 1000 мл
Креатинин всё время растет. Сегодня уже 1,250. Что делать дальше?

А гиповолемия исключена? ЦВД измеряли? Несмотря на наличие исходной ХПН...какое отношение мочевина/креатинин плазмы и экскретируемая фракция натрия?
ЗЫ: в каких единицах у Вас измеряется креатинин?

[zholty_angel]

Сообщение от thorn

А гиповолемия исключена? ЦВД измеряли?

Исключена. ЦВД каждый день потому, что приходилось балансировать: надо лить 10% глюкозу, чтобы уменьшить калий ( удалось с 6,7 до 3,5 ммоль/л), а много лить нельзя - застой.

Сообщение от thorn

.какое отношение мочевина/креатинин плазмы и экскретируемая фракция натрия?

Как это считать? И как это использовать?

Сообщение от thorn

в каких единицах у Вас измеряется креатинин?

В ммоль/л. Если Вам привычнее, то креатинин от 492 мкмоль/л
до 825 и до 1250 мкмоль/л

[thorn]

Сообщение от zholty_angel

Как это считать? И как это использовать?

Экскретируемая фракция Na = креатинин в крови х Na мочи / креатинин мочи х Na крови.
При значении < 1% предполагается преренальная азотемия (типа еще сохранена реабсорбция Na).
Отношение мочевина крови / креатинин крови 20 и выше (в норме 10 - 15) тоже говорит в пользу преренальной азотемии (реабсорбция мочевины связана с реабсорбцией Na и креатинина - нет).

Все это, конечно, имеет смысл смотреть на ранних этапах, когда креатинин был еще 492 мкмоль/л. На 1250 поезд видимо уехал... Если и был преренальный механизм в дебюте, то щас это уже не так важно (если нет гиповолемии) - без диализа не обойтись... Целесообразность лазикса в этой ситуации сомнительна, IMHO. Если же гиповолемия все-же остается (при инфаркте на ЦВД, увы, ориентироваться стремно), то лазикс будет непосредственной причиной азотемии. Кстати, с чем связываете развитие ОПН?

[zholty_angel]

Сообщение от thorn

Кстати, с чем связываете развитие ОПН?

ОПН на ХПН. У него в амбулаторной карточке, которая ведется с 2001 года, несмотря на такой анамнез, нет ни одного определения креатинина. А мочевина - 14 - 17 ммоль/л.

[thorn]

Сообщение от zholty_angel

ОПН на ХПН.

Это понятно. Я имею в виду - что явилось причиной ОПН как таковой? Гиповолемия, шок, лекарства?

[Dr.]

Сообщение от thorn

Это понятно. Я имею в виду - что явилось причиной ОПН как таковой? Гиповолемия, шок, лекарства?

Да кардиоренальный синдром, как я понимаю. Получается, что выхода, кроме как бомбить его лазиксом, особо и нет. Хотя, может и ошибаюсь, не особо интересовался темой