Реноваскулярная гипертония?

[Tim Hunter]

Уважаемые коллеги, прошу совета.
Больная 68 лет, тяжелая артериальная гипертония, впервые выявлена около 2 мес назад, раньше АД не измеряла. АД 260/120 мм рт. ст. На фоне весьма активной сочетанной гипотензивной терапии АД остается на уровне 190/100 мм рт. ст. Вот результаты сцинтиграфии почек с каптоприлом:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Насколько значима наблюдаемая асимметрия перфузии? Насколько вероятно она указывает на стеноз почечной артерии?

[Rodionov]

Уважаемый Tim Hunter! Какие биохимические показатели у больной (креатинин, СКФ, электролиты, глюкоза, липиды), что в мочевом осадке?
Какие препараты получает пациентка, как реагирует на ингибиторы АПФ?

[yananshs]

Это не перфузионная кривая. Это ренограмма. Время максимального накопления для левой почки - 16 минут, для правой - 13 минут. И то и другое значительно больше нормы. В норме пик должен достигаться в течение 3-5 минут.
По непонятной причине исследованиe закончено через 16 минут после введения радиометки, либо остальная часть кривой не представлена. Поэтому эксреторной части исследования здесь нет. Так же нет динамических картинок (на камере, которую, похоже, использовали, их невозможно сделать) и мочевой пузырь где-то вне поля зрения, поэтому сложно судить о выделительной системе почек. Есть еще информация об относительной функции почек. Функция левой почки составляет 39% от общей функции, функция правой - 61%. В норме разница должна быть не более 10%. В общем из этого исследования можно сделать вывод о значительном нарушении функции обеих почек. Функция левой почке несколько хуже чем правой.
Для исключения реноваскулярной гипертензии у этого пациента нужно сделать вторую часть исследования без каптоприла и сравнить фукцию каждой почки с каптоприлом и без.
В заключении много странностей. Непонятен вывод о нефроптозе и неровных контурах. Реkтолинеарная камера не может дать ровныx контуров. Никакого нефроптоза не видно

[Tim Hunter]

Спасибо за внимание. Продолжение случая:
Тощаковая глюкоза при поступлении 7,75, однако в дальнейшем в норме. Также и гликемический профиль (7-13-17) в норме. Креатинин до терапии иАПФ 103 мкмоль/л, на фоне терапии иАПФ 135 мкмоль/л. Калий 4,2 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л. Мочевой осадок скудный, белка, глюкозы нет. В остальном без каких-либо особенностей. Сцинтиграмма через неделю после отмены иАПФ представлена ниже.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[yananshs]

В обшем, разницы в двух исследованиях нет. Функция обеих почех нарушена. Данных за реноваскулярную гипертензию я не вижу. Нефроптоза нет. Откуда такое заключение, сказать совершенно невозможно.

[Tim Hunter]

Спасибо, Яна. А не могли бы Вы рассказать, что ожидалось бы при реноваскулярной гипертонии. Из того, что мне удалось найти, выходит, что изменения вполне могут быть вызваны реноваскулярной гипертонией. Вот критерии, взятые из UpToDate:

There are two major criteria for a positive ACE inhibitor renogram [33,34]:
= Decreased relative uptake with one kidney accounting for less than 40 percent of the total GFR.
= Delayed peak uptake of the isotope to more than 10 to 11 minutes, well above the normal value of 3 to 6 minutes. This criterion allows each kidney to be evaluated separately, making possible the detection of bilateral renovascular disease.
[33] Nephrol Dial Transplant 1994;9(5):482-92.
[34] Hypertension 1991 Sep;18(3):289-98.

В соответствии с этими критериями вроде бы получается, что результаты ренограммы положительны. Причем есть реакция на иАПФ. В чем же дело?

[yananshs]

Речь здесь об изменении функции почки (почек) на ренограмме с каптоприлом (50мг за час до исследования, исследование номер1) по сравнению с исследованием без каптоприла (исследование номер2). В данном случае они идентичные. Каптоприл ничего не меняет. Поэтому и диагноз реноваскулярная гипертензия поставить нельзя.

[Melnichenko]

Отреагирую- ка я на параметры гликемии. У Вас есть одна точка- однократная повывшенная натощаковая гликемия ( поскольку при поступлении, то на свободной диете). Что такое гликемический профиль, человечеству неизвестно,его интересует уровень гликемии по оношению к приему пищи( т.е через какое время после еды)- а трудно предположить, чтобы по данным сахара крови в 17 час. Вы знали что-либо о времени последнего приема пищи. Кстати, а что вы считали нормой?

В принципе, это эндокринологическое бурчание на тему - что делать, если однократно выявлена гипергликемия натощак.Поскольку оное выявлено вкупе с артериальной гипертензией ( хотя дама и старовата для эндокринопатий), фантазия может разыграться еще больше- но это не обязательная информация.

[Tim Hunter]

Куда-то подевались картинки. Вот они:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Реакция на иАПФ, как мне показалось, есть: усугубляется замедление накопления изотопа.

Кстати, а что вы считали нормой?

Для тощакового сахара до 6,1 ммоль/л. Вторая тощаковая глюкоза была ниже 6,1 ммоль/л.

Поскольку оное выявлено вкупе с артериальной гипертензией ( хотя дама и старовата для эндокринопатий), фантазия может разыграться еще больше- но это не обязательная информация.

Заинтриговали...

[Light]

Сообщение от Tim Hunter

Для тощакового сахара до 6,1 ммоль/л. Вторая тощаковая глюкоза была ниже 6,1 ммоль/л. Заинтриговали...

Это не норма. Вторая тощаковая гликемия - сколько конкретно? Вы по плазме смотрите или по цельной крови (по сыворотке)? Опять-таки, кровь венозная или капиллярная? (Нормы варьируют).
Повторите, пожалуйста, гликемию натощак и через 2 часа после завтрака.

[Tim Hunter]

Сообщение от Light

Это не норма. Вторая тощаковая гликемия - сколько конкретно? Вы по плазме смотрите или по цельной крови (по сыворотке)? Опять-таки, кровь венозная или капиллярная? (Нормы варьируют).
Повторите, пожалуйста, гликемию натощак и через 2 часа после завтрака.

Теперь и сам вижу, что не норма, спасибо. Глюкозу опредяляют в сыворотке. Венозная или капиллярная -- зависит от того, что берется; если только глюкоза -- капиллярная, если еще и другая б/х -- венозная.

[yananshs]

Консенсус по ренографии здесь:
A Taylor, J Nally, M Aurell, D Blaufox, M Dondi, E Dubovsky, E Fine, E Fommei, G Geyskes, G Granerus, D Kahn, K Morton, HY Oei, C Russell, G Sfakianakis, and J Fletcher
Consensus report on ACE inhibitor renography for detecting renovascular hypertension. Radionuclides in Nephrourology Group. Consensus Group on ACEI Renography
J Nucl Med 1996 37: 1876-1882.