Значение ЛПИ

[michmed]

начало

A low (≤ 0.90) ankle-brachial index (ratio of ankle to arm systolic BP) indicates PAD, which can be classified as mild (0.71 to 0.90), moderate (0.41 to 0.70), or severe (≤ 0.40).

Мой вопрос был о наличии(найдено подтверждение в исследовании/ях) корреляции. А в тексте, как я понял, предлагается в зависимости от значений ЛПИ и разделить варианты? Т.е. - это классификация по ЛПИ
И нигде не могу найти, чтобы лечение БПА, или тактика зависели от значения ЛПИ.
Но везде цифра ≤ 0,9...
Извините, еще. Ссылка не понравилась, если честно. Это же рекламный буклет. Мэрк.
ЗЫ:

Сообщение от Melnichenko

в обсуждение для врачей - там и узнаем , кто у нас

Я спрашивал "где наш"...

[BukinaOV]

Позволю себе еще раз высказать свою точку зрения. Наличие окклюзии или гемодинамически значимого стеноза само по себе не является показанием к реконструктивной операции или эндоваскулярному вмешательству. Показанием к операции служит ишемия конечности, а именно 2б и выше степень. Степень ишемии (или артериальной недостаточности) мы ставим по протяженности минимальной дистанции безболевой ходьбы. Однако в силу разных причин пациент не может указать точную дистанцию. Прежде всего, мы не знаем, с какой скоростью ходит пациент. Тредмил не всегда доступен. На что тогда мы можем ориентироваться? Опять же, после операции нам как установить степень артериальной недостаточности? Заставить больного шагать по дорожке?

[mizin1]

Сообщение от michmed

Мой вопрос был о наличии(найдено подтверждение в исследовании/ях) корреляции. А в тексте, как я понял, предлагается в зависимости от значений ЛПИ и разделить варианты? Т.е. - это классификация по ЛПИ. И нигде не могу найти, чтобы лечение БПА, или тактика зависели от значения ЛПИ.
Но везде цифра ≤ 0,9...

Про исследования не скажу. Нужно искать. Но кое-что про ЛПИ у меня есть.

Насколько я знаю, во всех рекомендациях ссылаются на статью Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg. 1997;26(3):517-538. Знаменитая классификация Rutherford тяжести хронической ишемии н/к включала абсолютные значения лодыжечного давления:
- Severe claudication (AP after exercise <50 mm Hg)
- Ischemic rest pain (Resting AP <40 mm Hg).
Несмотря на то, что эти цифры в последних рекомендациях обычно не указываются, в последнем руководстве Rutherford's Vascular Surgery, 7th ed. (2010) таблица сохранена в прежнем варианте.

Про TASC II вы вроде уже говорили. Там тоже указаны абс значения: "Лодыжечное давление – у больных с ишемическими язвами давление на уровне лодыжек обычно составляет 50-70 мм рт.ст., у больных с ишемическими болями покоя – 30-70 мм рт.ст.".

В ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases от 2011 года написано так:
- The level of ABI also correlates with LEAD severity, with high risk of amputation when the ABI is <0.50.
- An ankle pressure <50 mmHg is usually recommended as a diagnostic criterion because it includes most patients for whom rest pain or ischaemic lesions do not improve spontaneously without intervention.
- For patients with ischaemic lesions or gangrene, CLI is suggested by an ankle pressure of <70 mmHg.

В ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease: "Patients at risk of CLI (ABI less than 0.4 in a nondiabetic individual, or any diabetic individual with known lower extremity peripheral arterial disease) should undergo regular inspection of the feet to detect objective signs of CLI. Class I (Level of Evidence: B)". В Update of the Guideline от 2011 года эта рекомендация, кажется, осталась без изменений.

В Specific Guidelines for the diagnosis and treatment of PAD in a diabetic patient with a foot ulcer 2011 (IWGDF) приводится другое значение:
- An ABI <0.6 indicates significant ischaemia with respect to wound healing potential.
- An ABI > 0.6 has less predictive value and in these patients toe-pressure and/ or tcpO2 (transcutaneous pressure of oxygen) should be measured.

Я конечно же не скажу, что после всего перечисленного стало понятнее. Для себя выводы делаю такие:
- Чем меньше ЛПИ у пациента без показаний в н.в. к реваскуляризации, тем чаще мы должны с ним встречаться.
- Чем меньше ЛПИ у пациента с сомнительными показаниями к реваскуляризации в н.в., тем активнее мы должны ему ее предлагать.
- Чем меньше ЛПИ у пациента с критической ишемией конечности, тем быстрее мы должны выполнить реваскуляризацию.
- Чем меньше ЛПИ у пациента с диабетом и язвой на стопе, тем меньше вероятность заживления, тем больше показаний к реваскуляризации.

Т.е. на тактику и абс и отн значения лодыжечного давления вероятно влияют.

[michmed]

Ну вот, в литературе нашлось. Да, понятно: вероятно - влияет. Но, как точно, - не понятно. Мне, по крайней мере.
Лодыжечное давление(AP) - не индекс(про"классификация Rutherford")
Чаще наблюдать тех у кого <0.4 - согласен, но разве их можно реже наблюдать, чем с 0,65, скажем?
Влияния на тактику лечения и корреляции с тяжестью, так и не нашел в приведенных ссылках.
Я полагаю, что пациента с ЛПи менее 0,4, но без клиники мы на реваскуляризацию не потащим. Но активно будем наблюдать и с менее 0,4, и с менее 0,9...
А с клиникой и менее 0,9 - достаточно, имхо, для ангиографии, а уж потом.......
"Specific Guidelines for the diagnosis and treatment of PAD in a diabetic patient with a foot ulcer 2011" - так и не нашел, вероятно, искал плохо..
Ссылка или файл есть у Вас? Будьте любезны, если не трудно...
Но для себя сделал вывод, что ЛПИ - скрининговый метод на ишемию. И все, пока.
Ну и TASC II - основной документ.

[mizin1]

Сообщение от michmed

Ну вот, в литературе нашлось. Да, понятно: вероятно - влияет. Но, как точно, - не понятно. Мне, по крайней мере.
Влияния на тактику лечения и корреляции с тяжестью, так и не нашел в приведенных ссылках.
Но для себя сделал вывод, что ЛПИ - скрининговый метод на ишемию. И все, пока. Ну и TASC II - основной документ.

Вот еще несколько предложений из того же TASC II:
- "Функциональное ухудшение в течение 2 лет связано с исходными ЛПИ и причиной, вызвавшей симптомы со стороны конечности."
- "У больного с недавно появившейся хромотой тяжело предсказать риск развития ухудшения. В прогрессирование ЗПА свой вклад вносят все факторы риска, упомянутые в разделе А2. ЛПИ могут служить, возможно, лучшим инструментом для индивидуального прогнозирования, потому что, если ЛПИ у больного резко уменьшаются, то, скорее всего, они и дальше будет снижаться в отсутствии успешного лечения."
- "Показано, что у пациентов с перемежающейся хромотой лучшим предиктором ухудшения ЗПА, то есть появления необходимости в реконструкции или высокой ампутации, является ЛПИ <0.5 с относительным риском более 2 по сравнению с больными, у которых ЛПИ выше 0.5. Исследования также демонстрируют, что риск развития тяжелой ишемии или потери конечности у больных с низким лодыжечным давлением (40-60 мм рт.ст.) составляет 8.5% ежегодно."

Я думаю, что несмотря на все недостатки, присущие методу определения ЛПИ, пользы от конкретных значений индекса много. Можно отслеживать и прогрессирорвание болезни у еще неоперированного пациента и оценить непосредственный гемодинамический эффект реваскуляризации, заподозрить проблему с шунтом или дилятированным сегментом в отдаленном периоде. Уточнить причину непонятных трофических нарушений или болевого синдрома. Оценить тяжесть ишемии во второй конечности при планировании реваскуляризации на другой. Да и оценить сердечно-сосудистые риски тоже немаловажно. Исследований, демонстрирующих связь смертности и прочих сердечно-сосудистых событий с конкретными значениями ЛПИ, много.

Одна проблема. Метод хоть и простой и дешевый, но требующий минут 10 дополнительных. Кажется, никто не хочет тратить эти 10мин. У нас в больнице его определяет только врач кабинета диабетической стопы. Сосудистые хирурги не хотят.

[BukinaOV]

Сообщение от michmed

Я полагаю, что пациента с ЛПи менее 0,4, но без клиники мы на реваскуляризацию не потащим.

ЛПИ 0,4 без клиники не бывает. Это либо плохо собранный анамнез, либо неходячий пациент, либо диабетик с полинейропатией. Мое мнение, при ЛПИ 0,4 предлагать операцию надо более настойчиво, так как речь идет о спасении конечности, потому как риск ампутации при ЛПИ 0,4 высок.

[michmed]

Спасибо, коллеги, за дискуссию!
Надо осмыслить все. Хотя, ... Тот факт, что значение ЛПИ имеет значение(сорри), по-моему, не отрицал.
Речь шла о "положительном\отрицательном результате", корреляции со степенью недостаточности и влиянии конкретного значения на тактику.
Вопрос: менее или равно 0,9, можно считать положительным результатом теста на ЗПА?
Кажется, что с тактики переходим на прогноз...
А вот

Одна проблема. Метод хоть и простой и дешевый, но требующий минут 10 дополнительных. Кажется, никто не хочет тратить эти 10мин. У нас в больнице его определяет только врач кабинета диабетической стопы. Сосудистые хирурги не хотят.

это мне кажется интересным.

[Susanin]

Сообщение от michmed

Вопрос: менее или равно 0,9, можно считать положительным результатом теста на ЗПА?

Врядли, скорее показанием к более детальному обследованию. Например, при коарктации аорты ЛПИ тоже будет снижен, однако, коарктация вроде бы не входит в понятие ЗПА.