Аорто-коронарная диссекция

[MikuletsM]

Доброго здоровья, уважаемые коллеги!
Хочу поделиться интересным, на мой взгляд, клиническим случаем аорто-коронарной диссекции при проведении диагностической ангиографии.

Мужчина 63-х лет поступил на 3-е сутки задне-базального Q-ИМ. В анамнезе и клинических анализах ничего компрометирующего, коэффициент атерогенности липидограммы 2.2.

Трансрадиальным левосторонним доступом с использованием диагностического катетера 6F катетеризирована ЛКА. Контрастирование выявило раздельное отхождение ПМЖВ и ОВ от общего коронарного синуса. В ПМЖВ признаки диффузного атеросклеротического поражения с максимальным стенозированием до 80% в среднем сегменте. ОВ – доминантная, с окклюзией некрупной 1-й ВТК от с/3. Стенозирование до 80% проксимального сегмента 2-й ВТК.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

При попытке стандартным диагностическим катетером JR 6F катетеризировать и контрастировать устье ПКА - стремительное развитие аорто-коронарной диссекции с сопутствующей фибрилляцией желудочков.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Синусовый ритм восстановлен ЭИТ. В дистальный сегмент ПКА заведен коронарный проводник. В проксимальный сегмент с выходом в аорту доставлен BMS 3.0×28, имплантирован давлением 10 атм.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Постдилатация устьевой части стента баллоном 3.5 – 12 атм. Аорто-коронарная диссекция закрыта, но дистальнее имплантированного стента развился тромбоз с окклюзией ПКА (пациент на двойной антиагрегантной терапии, гепарин 5 т ЕД в/а в начале процедуры)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В средний сегмент ПКА, после баллонной ангиопластики, определившей вероятную деструкцию стенозирующей бляшки, доставлен BMS 2.75×23, имплантирован давлением 14 атм.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Ангиографический контроль ортогональными проекциями - стеноз в месте имплантации устранён, восстановлен TIMI 3 кровоток в ветвях ПКА.
Состояние пациента удовлетворительное, гемодинамика стабильная. Процедура завершена.
Наблюдение в течение 10-ти дней. ЭКГ, ЭхоКС без отрицательной динамики.

Через 10 дней пациент взят на повторную процедуру – запланированы контроль ПКА, открытие ВТК и стентирование ПМЖВ.
Контроль ПКА
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Ангиография ОВ определила спонтанное открытие ВТК с субтотальным стенозированием. Учитывая небольшой диаметр ВТК и фактическую трифуркацию ОВ на уровне отхождения ВТК было принято решение ограничиться баллонной ангиопластикой стенозов проксимальных сегментов ВТК.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

И, наконец, было поведено стентирование ПМЖВ. После балонной предилатации к месту стенозирования проксимально-среднего сегмента последовательно доставлены и по методике «overlapping» имплантированы DES 2.75×40 и 3.0×40, давление раздутия 10-14 атм.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Как видится мне, аорто-коронарная диссекция была вызвана попаданием основного напора контраста в (поражённую атеросклерозом?) конусовую ветвь, отходящую на уровне устья основного ствола ПКА.
Вывод, какой из этого был сделан – перед контрастированием ПКА удостоверяться в наличии на уровне устья отходящих мелких ветвей и либо заводить катетер глубже в основной ствол ПКА, либо использовать ослабленный напор контраста (если необходимо удостовериться в топографии устьевой части ПКА).

Возможно, у коллег есть какие-либо другие соображения по поводу данного случая, либо похожий личный опыт – был бы рад услышать.

[Susanin]

А вы измеряете давление инвазивно через коронарный катетер или нет?

Примерно 3 недели назад при ротабляции устья правой коронарной произошла диссекция с переходом на корень аорты. Картинки значительно менее впечатляющие, чем у вас, однако в связи с болями в спине, снижением скф и постоянно слегка повышенным тропонином сделали кт-ангиографию, обнаружили расслоение аорты от синусов вальсальвы до бифуркации. Неделю назад прооперировали, вчера экстубировали. Этиология нашего расслоения, конечно, кардинально отличается от вашего - агрессивная работа в устье и баллонами, и ротаблятором.

P.S. Привет Херсону, это практически моя малая родина!

[MikuletsM]

Нет, не измеряем. Наши кардиохирурги этого не "заказывают", а нам самим вроде как и без надобности... Привет передам))

[Susanin]

Сообщение от MikuletsM

Нет, не измеряем...
...нам самим вроде как и без надобности

Вот в этом возможная причина. Инвазивное давление при селективном зондировании артерий нужно именно вам и пациентам, и больше никому. По форме кривой артериального давления вы видите, как расположен катетер - закрывает ли он насовсем просвет артерии, плохо ли промыт катетер (пузырьки или тромбы), утыкается ли кончик катетера в стенку артерии или аорты. Конечно, это не 100% защита, но помогает не вводить ничего, когда не надо, вовремя вынуть катетер из устья, не дожидаясь фибрилляции и лишний раз промыть катетер.

Сообщение от MikuletsM

Вывод, какой из этого был сделан – перед контрастированием ПКА удостоверяться в наличии на уровне устья отходящих мелких ветвей

Как раз хотел спросить - как вы планируете удостоверяться в отсутствии ветвей перед контрастированием?

И вопрос ко всем - вы используете на правую катетеры 6f без боковых дырок? Мы нет

[Abugov]

С одной стороны - горячие поздравления победителям. С другой стороны, масса вопросов. По поводу осложнения: причина, конечно, не в попадании в конусную артерию (тем более, что это не конусная артерия, а высокая правожелудочковая), а в жёсткой катетеризации устья. По-видимому, диссекция возникла при "скачке" катетера, а потом уже просто контрастировалась. Поскольку визуализировалась только часть синуса без перехода на восходящую аорту и другие синусы, то допустима была тактика наблюдения и выполнения КТ. Идея стентирования устья не стент-графтом весьма спорна. Многие считают, что это может только усугубить диссекцию. При отсутствии стент-графта (впрочем, он обязательно должен присутствовать в каждом кат. лабе) применяют и самодельные графты. Либо с куском баллонного катетера, либо с куском аутовены. Есть и предложения об имплантации нескольких металлических стентов один в другой, для увеличения металлонасыщенности.
Очень непонятная тактика реваскуляризации миокарда в зоне левой артерии. Баллонная ангиопластика ОА??? И какой будет хотя бы месячный результат? В передней, с моей точки зрения, довольно сомнительный локальный стеноз дистального сегмента. Такое длинное стентирование с выходом на устье ПНА вызывает недоумение. Впрочем, как и диаметр проксимального стента.
Вышесказанное категорически относится к категории ИМХО и не слишком снижает чувство уважения к бригаде победителей.

[angio]

1. Трудно что-то добавить после авторитетных точек зрения...
Похоже, что диссекция дествительно произошла не на заклинивании ветви, кстати весьма крупной и без явных атеросклеротических бляшек, а вовремя пульсового скачка катетера к устью ПКА.
В целом, психологически трудно оставить такую диссекцию на консервативном ведении и я поддерживаю идею армирования непокрытым (оболочкой) стентом, только коротким (10-15мм).
При использовании графта мы закрываем эту крупную боковую ветвь. Хотя обычно такая потеря не приводит к клинически значимым осложнениям, как показывает практика - это бывает не всегда.

2.

Сообщение от Susanin

Примерно 3 недели назад при ротабляции устья правой коронарной произошла диссекция с переходом на корень аорты. Картинки значительно менее впечатляющие, чем у вас, однако в связи с болями в спине, снижением скф и постоянно слегка повышенным тропонином сделали кт-ангиографию, обнаружили расслоение аорты от синусов вальсальвы до бифуркации. Неделю назад прооперировали, вчера экстубировали. Этиология нашего расслоения, конечно, кардинально отличается от вашего - агрессивная работа в устье и баллонами, и ротаблятором.

Не так давно, кто-то выкладывал на форуме случай диссекции аорты от устья ПКА до бифуркации, которая по всем канонам, должна была быть прооперирована по срочным показаниям. Так вот, при контрольном МСКТ от диссекции не осталось и следа. Учитывая объем оперативного пособия (как открытого, так и эндоваскулярного) при диссекции I типа, данный кейс произвел очень большое впечатление.

3. - Вывод

• вероятно, в данном случае, тактика динамического наблюдения за диссекцией была бы оправданной и самой верной.
• возможно, использование 5F катетеров, как более мягких, снизит вероятность подобных осложнений

P.S.: мы тоже не используем инвазивное давление , совсем. Но, здесь, ИМХО, это вряд ли бы повлияло на результат.

[Abugov]

Согласен с поправками уважаемого Сосуда (или Сосудистого? Как более правильно адаптировать под кириллицу?). Забыл о крупной ветви, с ней можно получить проблему. Как известно, существуют 3 степени ятрогенного расслоения синуса. Критерием является захват более половины периметра тубулярной части аорты. В представленном случае 1 степень. Я бы тоже попытался вести консервативно.

[Sergnt]

Сообщение от MikuletsM

... похожий личный опыт – был бы рад услышать.

Был, спиральная диссекция ПКА + аорта (расслоение до левой почечной). Пациент с ИМ после ДТЛТ. Факторы "риска" - амплатцеподобный билатеральный проводниковый катетер + извитость плечеголовного ствола + поддержка диагностическим проводником для управляемости (доп.жесткость) + не коаксиальное расположение кончика катетера + незначимая атерома ПКА от устья = диссекция ПКА+аорты. Лечение стенты+консервативно. Все зажило само. Случай выкладывал тут.

Сообщение от Susanin

И вопрос ко всем - вы используете на правую катетеры 6f без боковых дырок? Мы нет

Если речь о проводниковых катетерах - ПКА без боковых дырок, раньше при устьевых поражениях использовали довольно часто, сейчас при устьевых поражениях пускаю второй проводник в аорту (с дырками не заказываем), коллега иногда практикует хенд-мейд дырки. Что касается диагностики - есть ли вообще в природе такие, с дырками?
-----------
Давление на кончике катетера не измеряем, стыдно... да )

[oldangio]

Катетер BLK (Terumo) для луча с одной дыркой

[MikuletsM]

Сообщение от Susanin

Вот в этом возможная причина. Инвазивное давление при селективном зондировании артерий нужно именно вам и пациентам, и больше никому. По форме кривой артериального давления вы видите, как расположен катетер - закрывает ли он насовсем просвет артерии, плохо ли промыт катетер (пузырьки или тромбы), утыкается ли кончик катетера в стенку артерии или аорты.

Не стану спорить с данным утверждением. Наверное, полезно иметь возможность определять инвазивное давление при диагностической коронарографии. Не знаю, как с этим обстоит дело в России, но на Украине в обычных кетлабах такой практики нет. В наших кардиохирургических НИИ инвазивное давление измеряется как правило в полостях, измерения в коронарах мне видеть не довелось. Да и на различных заграничных демонстрациях этого не видел (возможно и было, если это такая рутина, что и не упоминалось). Честно говоря, мне не известно и о каких-либо существенных проблемах из-за отсутствия такой практики – подавляющее большинство диагностических процедур проходит беспроблемно, разве что случайное попадание небольшого количества воздуха может вызвать кратковременный спазм – впрочем, без значительных последствий.

Сообщение от Susanin

Как раз хотел спросить - как вы планируете удостоверяться в отсутствии ветвей перед контрастированием?

Контрастированием lite, если можно так выразиться)) Небольшое количество контраста под небольшим давлением – этим мы как раз пользуемся рутинно и с успехом. В данном случае имело место таки форсированное введение контраста – были сложности в катетеризации устья ПКА и форсированное контрастирование было проведено с намерением контрастировать ПКА неселективно дабы лучше увидеть её ход. Это было безусловной ошибкой – в такой ситуации спешить не стоит и лучше потратить большее время на «деликатное» нахождение устья.

Сообщение от Susanin

И вопрос ко всем - вы используете на правую катетеры 6f без боковых дырок? Мы нет

Проводниковые катетеры мы почти всегда используем side holes. А стандартные диагностические – стандартно без дырок)).

[MikuletsM]

Сообщение от Abugov

С одной стороны - горячие поздравления победителям. С другой стороны, масса вопросов. По поводу осложнения: причина, конечно, не в попадании в конусную артерию (тем более, что это не конусная артерия, а высокая правожелудочковая), а в жёсткой катетеризации устья. По-видимому, диссекция возникла при "скачке" катетера, а потом уже просто контрастировалась. Поскольку визуализировалась только часть синуса без перехода на восходящую аорту и другие синусы, то допустима была тактика наблюдения и выполнения КТ. Идея стентирования устья не стент-графтом весьма спорна. Многие считают, что это может только усугубить диссекцию. При отсутствии стент-графта (впрочем, он обязательно должен присутствовать в каждом кат. лабе) применяют и самодельные графты. Либо с куском баллонного катетера, либо с куском аутовены. Есть и предложения об имплантации нескольких металлических стентов один в другой, для увеличения металлонасыщенности.
Очень непонятная тактика реваскуляризации миокарда в зоне левой артерии. Баллонная ангиопластика ОА??? И какой будет хотя бы месячный результат? В передней, с моей точки зрения, довольно сомнительный локальный стеноз дистального сегмента. Такое длинное стентирование с выходом на устье ПНА вызывает недоумение. Впрочем, как и диаметр проксимального стента.
Вышесказанное категорически относится к категории ИМХО и не слишком снижает чувство уважения к бригаде победителей.

Из виденных ранее кейсов лично у меня сложилось впечатление, что именно закрытие диссекции НЕ стент-графтом является наиболее распространённой методикой. Приведу для иллюстрации некоторые заключительные фрагменты из опубликованных демонстраций PCR–
1. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
3. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
В первом примере упоминается применение covered stent как опции, которую, однако стоит избегать при наличии существенной боковой ветви в зоне диссекции (это момент был отмечен в обсуждении выше) – но лишь как опции, а не рекомендованной тактики. Далёк от мысли считать приведённые примеры истиной в последней инстанции, но, признаюсь, в моём представлении графт в принципе оптимален для закрытия, грубо говоря, дырки. Для прижатия же отслойки интимы к подлежащему неповреждённому слою стент представляется вполне достаточным решением, тем более, что не обладает повышенной, как графт, тромбогенностью.
Ваше мнение, уважаемый Сергей Александрович, очень ценно, тем более хотелось бы узнать поподробнее, на чём основывается предпочтение Вами графтов при закрытии диссекций.

Что касается баллонной ангиопластики. Ввиду того, что бюджетное обеспечение у нас бывает не всегда достаточным, страховой медицины нет как класса, а оплатить стентирование лично могут «не только лишь все», баллонной ангиопластикой мы пользуемся нередко. Не «направо и налево», конечно, (преимущества стента перед баллоном никто не оспаривает), но там, где плюс, с нашей точки зрения, преобладает над минусом. Что касается данного пациента, то описанному кейсу уже почти год. Через пол-года мы осматривали его клинически с опцией ангиографии при наличии каких-либо жалоб. Жалоб не было, пациент ведёт относительно активный физический образ жизни и ангиографический контроль мы перенесли на год. Хотя, согласен, отсутствие жалоб отнюдь не исключает наличие серьёзных ангиграфических проблем. (У меня как раз есть на эту тему интересный кейс! Собираюсь на неделе здесь показать)
Хотелось бы также узнать, с чем связано недоумение, «вызванное длинным стентированием с выходом на устье ПНА»? ПМЖВ и ОВ отходят раздельно, и покрыть DES-ом ПМЖВ именно до устья, учитывая атеросклеротическое поражение как среднего, так и проксимального сегментов, представилось одновременно и надёжным, и безопасным вариантом.

[Abugov]

Cейчас мало времени, отвечу подробно позднее.

[Abugov]

Вернулся из Калиниграда, отвечаю:
1. Диссекция. Существует точка зрения, что дополнительная травма при имплантации стента может усугубить диссекцию. Именно поэтому и рекомендуют использовать графты, которые закроют вход в диссекцию. Как Вы прекрасно понимаете, существует большое количество клинических примеров, иллюстрирующих эту точку зрения. Я далёк от мысли утверждать, что Ваши действия были неверными, но держать в голове эти факты я бы стал.
2. Баллон. Риск рестеноза и тромбоза, особенно в трифуркации, очень высок. Если обстоятельства не позволяют имплантировать стент, я бы вообще отказался от вмешательства. Ситуация стабильна.
3. ПНА. Мне показалось, что значим лишь дистальный стеноз. Столь длинное стентирование показалось мне причудливым. Тем более, что оно не совсем согласуется с тезисом о дешевизне процедуры.
Вновь подчёркиваю, что всё вышесказанное сугубо ИМХО. В целом кейс произвёл на меня впечатление.