Обоснованно ли применение ИПП при лечении глюкокортикоидами?

[locot]

Уважаемые коллеги!
Наш форум хорош тем, что позволяет сверять свои представления по различным аспектам ведения пациентов, в чем-то укрепляться, а что-то пересматривать.

Была вот такая дискуссия: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=88800

Коротко: Пациенту назначена пульс-терапия солу-медролом по –поводу рассеянного склероза. Неврологом назначается ФГС с целью уточнения состояния слизистой желудка перед лечением глюкокортикоидами/ГК/.
Учитывая наличие определенных изменений рекомендуется париет.

И вот тут у нас с уважаемым alexdrом возник спор о целесообразности данного назначения.
Была дана ссылка на статью , которая представила основные факторы повреждающие слизистую желудка и способствующие возникновению ЖКК: НПВС, стресс -обусловленные повреждения слизистой при травмах, ожогах, больших операциях и проч,
Алкогольные повреждения желудка. Профилактика – прием ИПП.

О ульцерогенном действии ГК / а значит и риске ЖКК при терапии ГК/ не говориться ничего!
Комментарий Александра: «Сама по себе терапия глюкокортикоидами не ведет к повышенному риску возникновения язв, эрозий и как следствие кровотечений из них. Не так ли?» - меня озадачил.

Я не большой спец в английском и потому не нашел англоязычных статей для ответа на вопрос о безопасности применения ГК для желудка.
В русскоязычном Интернете полно указания на ульцерогенный эффект ГК / но это не работы доказательного уровня/.

Обзвонил неврологов своей больницы – прикрываете лечение ГК рассеянного склероза ИПП? Ответ – обязательно! Кто рекомендовал? Москва /учебы то бишь в Москве/.

Звоню нефрологам – прикрываете желудок при лечении уремии – ответ ДА – ИПП и Н2 блокаторы.

На заседаниях Национальной гастрошколы в Москве – во ВСЕХ клинических демонстрациях, где назначаются ГК – обязательно присутствует ИПП с превентивной целью!
Взял «Планы ведения больных» изданные в 2007г и построенные на доказательной медицине. Раздел «Рассеянный склероз» - пульс-терпия ГК. Раздел безопасность лечения. О ульцерогенном действии ГК ничего! Об обязательном применении ИПП с превентивной целью НИЧЕГО!

Вопросы, уважаемые коллеги!
1/ есть ли ссылки на статьи доказательного уровня о «желудочной безопасности» ГК?
2/ превентивная терапия ИПП при приеме ГК – бессмысленна?
3/ или это ход фармкомпаний, производящих ИПП, а ульцерогенность ГК – просто очередная страшилка?

[Zambrozy]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
Similar to H pylori infection, NSAID use is a common cause for PUD.
Corticosteroids alone do not increase the risk for PUD; however, they can potentiate the ulcer risk in patients who use NSAIDs concurrently.

Звоню нефрологам – прикрываете желудок при лечении уремии – ответ ДА – ИПП и Н2 блокаторы.

Diseases associated with an increased risk of PUD include cirrhosis, chronic obstructive pulmonary disease, renal failure, and organ transplantation.

[Zambrozy]

Вот еще :Corticosteroids and peptic ulcer: meta-analysis of adverse events during steroid therapy.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
CONCLUSIONS. Peptic ulcer is a rare complication of corticosteroid therapy that should not be considered a contraindication when steroid therapy is indicated.

[LupusDoc]

Сообщение от locot

1/ есть ли ссылки на статьи доказательного уровня о «желудочной безопасности» ГК?

Прямой ответ на вопрос о безопасности ГКС при рассеянном склерозе: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
ГКС не вызывают существенного повреждения ЖКТ.
Кроме того, есть ряд публикаций о гастропротективном эффекте экзогенных ГКС. Большинство от российских авторов (в том числе в англоязычных рецензируемых изданиях):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

2/ превентивная терапия ИПП при приеме ГК – бессмысленна?

Ну, я бы не стал категорично говорить, что бессмысленна. Например, в этом исследовании [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] у принимавших ГКС в качестве факторов риска гастропатии обнаружены пожилой возраст, курение и прием НПВС. Другие выделяют также в качестве факторов риска высокую кумулятивную дозу ГКС, наличие неоплазии, язвенный анамнез и предлагают осуществлять профилактику гастропатии при наличии 2 и более факторов риска [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

Наверное, индивидуализированный подход на основании оценки риска гастропатии следует признать оптимальным. Одно дело - молодой некурящий пациент, другое - 89 летняя пациентка с язвенным кровотечением в недавнем анамнезе и постоянно принимающая НПВС...

3/ или это ход фармкомпаний, производящих ИПП, а ульцерогенность ГК – просто очередная страшилка?

Я, честно говоря, не в курсе "страшилок" от фармкомпаний по поводу ульцерогенности ГКС, в основном "страшилки" по поводу НПВС.
Есть, например, такое довольно крупное исследование, в котором показано, что при длительном приеме НПВС и ГКС по поводу РА и ОА гастропатии ассоциированы с НПВС, но не с ГКС: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[locot]

Уважаемые коллеги! Огромное спасибо...Хуже того - потрясен!

[Shahla]

Ничего нового не добавлю, хотя получается, что ГКС все же могут быть причиной язвы?

Large doses of glucocorticoids have been associated with the development of peptic ulcer, possibly by suppressing the local immune response against Helicobacter pylori.

Toxicity

When glucocorticoids are used for short periods (< 2 weeks), it is unusual to see serious adverse effects even with moderately large doses. However, insomnia, behavioral changes (primarily hypomania), and acute peptic ulcers are occasionally observed even after only a few days of treatment.

Other Complications

Other serious adverse effects of glucocorticoids include peptic ulcers and their consequences

Contraindications & Cautions Special Precautions

Patients receiving glucocorticoids must be monitored carefully for the development of hyperglycemia, glycosuria, sodium retention with edema or hypertension, hypokalemia, peptic ulcer, osteoporosis, and hidden infections.

Contraindications

Glucocorticoids must be used with great caution in patients with peptic ulcer, heart disease or hypertension with heart failure, certain infectious illnesses such as varicella and tuberculosis, psychoses, diabetes, osteoporosis, or glaucoma.

Источник:
Basic & Clinical Pharmacology, 11th Edition
Bertram G. Katzung, Susan B. Masters, Anthony J. Trevor

[docvad]

ГКС сами по себе не вызывают язву.
Но и нельзя назвать благоприятным их действие на слизистую оболочку и ее способность к восстановлению после повреждающих воздействий:

>> Corticosteroids reduce regenerative repair of epithelium in experimental gastric ulcers.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Связано это с влиянием на выработку простогландина Е1:

>> Inhibition of Prostaglandin Biosynthesis by Corticosteroids
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сам же простогландин Е1 способен обладать антиульцерогенным действием:

>> Prostaglandin E1 inhibits basal and pentagastrin-stimulated gastric acid secretion.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Возможно, кому-то не понравится качество статей. Это первое, что нашлось. Так, для примера и напоминания механизмов защитного и повреждающего действий.