Артрит ли это?

[Klushka]

У нас нет специализированного ревматологического отделения для детей, иначе мы бы уже съездили А сколько вообще можно принимать нурофен? Мы его с перерыывами небольшими уже с начала болезни пили более 20 дней. МОжно снова начинать или надо заменить? Колено не красное, температуры и лихорадки у ребенка нет. Местно ощущается что колено чуть теплее, но и все. Вы уж извините, что я вас тут вопросами мучаю. Просто все похождения по врачам не дают ни точной картины, ни к сожалению, улучшения. Вот я и метаюсь. В любом случае, начнем давать нурофен пока в той же дозировке, и попытаемся найти все таки ревматолога. И еще, могли ли хламидии быть причиной воспаления? может нам пора уже антибиотики пить тогда? Или этот анализ ниочем и антибиотики при артритах вовсе не применяют? Спасибо большое за помощь и советы

[ОльгаШа]

Артриты бывают самые разные. Действительно, есть артрит, вызываемый хламидиями, но он сопровождается другими внесуставными проявлениями. Результат анализа говорит о том, что ребенок когда-то в своей жизни встречался с этим возбудителем, сейчас хламидийной инфекции у него нет.
Есть гнойные артриты, они требуют применения антибиотиков,Ю но и состояние при них не соответствует тому, что есть у ребенка.

Нестероидные противовоспалительные средства при артритах применяются длительно, до нескольких месяцев, причем без всяких перерывов.
Так что не переживайте, что уже ранее принимали нурофен, продолжайте его, раз есть необходимость.

Направление к ревматологу (для бесплатного осмотра) должен дать участковый врач, поскольку данная ситуация явно требует консультации узкого специалиста.
В Перми есть медицинская академия, наверняка среди её специалистов есть детские ревматологи.

[Klushka]

Сходили на УЗИ. Результат: при обследовании в прямой проекции в полости правого колленного сустава определяется густая жидкость (показана пункция колленного сустава). Синовиальная оболочка утолщена, отечная, имеются отложения фибрина. Контуры суставных поверхностей ровные, четкие. Суставная щель не сужена. Четко визиализируются эпифизы и зоны роста, деструктивных изменений нет.
Толщина гиалинового хряща в области медиального и латерального мыщелков соответствует возрастной норме, поверхность ровная, структура однородная. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколленика без особеностей.
Боковые связки: не изменены, под связками выпот в небольшом количестве, при функциональном тесте целостность волокон не нарушена. Мениски: признаков УЗИ патологии нет. При сканировании задних отделов сустава патологических изменений нет.
Заключение: реактивный синовиит правого коленного сустава.
Как следствие возникли новые вопросы: 1 - насколько критично то что написано в заключении? Какой специалист делает пункцию, к кому мне обращаться теперь? Возможно ли ее сделать амбулаторно? Решит ли пункция наши проблемы, или все равно нужно искать специалиста, который назначит лечение? По плану уменя кардиолог-ревматолог, но вряд ли он будет делать эту пункцию. Может мне надо ее экстренно делать? СПециалист на узи никаких комментариев не дал. Сказал, что он ортопед-травмотолог, и этот случай не по его части. Помогите!!! я совсем запуталась. Ребенок уже устал видимо от своего колена, начинает куксить. А я как дура мечусь и не могу найти конкретный способ лечения

[LupusDoc]

Сообщение от Klushka

У нас нет специализированного ревматологического отделения для детей, иначе мы бы уже съездили

Специализированного отделения детской ревматологии нет ни одного во всей стране, и специальности такой "детская ревматология" тоже нет.

И еще, могли ли хламидии быть причиной воспаления? может нам пора уже антибиотики пить тогда? Или этот анализ ниочем и антибиотики при артритах вовсе не применяют?

Вероятность того, что хламидии имеют отношение к артриту у Вашего ребенка стремится к нулю. Анализ на антитела - действительно "ниочем". Антитела антибиотиками лечить не нужно.

Как следствие возникли новые вопросы: 1 - насколько критично то что написано в заключении?

"Густота" жидкости на УЗИ - очень субъективный параметр. Признаки артрита с выпотом в одном суставе является показанием к аспирации синовиальной жидкости, о чем я писал в одном из первых постов - но необходимость, естественно, определяет специалист очно.

Какой специалист делает пункцию, к кому мне обращаться теперь? Возможно ли ее сделать амбулаторно?

Обычно, пункцию выполняют ортопеды-травматологии, и некоторые (хотя должны все) ревматологи - но вряд ли "детские кардиоревматологи". Пункция вполне может быть выполнена амбулаторно, с соблюдением принципов асептики (т.е. не на стульчике в кабинете для приема пациентов).

Решит ли пункция наши проблемы, или все равно нужно искать специалиста, который назначит лечение? По плану уменя кардиолог-ревматолог, но вряд ли он будет делать эту пункцию. Может мне надо ее экстренно делать?

Пункция решает только диагностические проблемы. При этом обязательно, чтобы синовиальная жидкость забиралась сразу в 4 пробирки: а) для посева на стерильность; б) для анализов на белок, сахар; в) для оптической микроскопии с окраской (обычно, по Гимзе); г) для фазово-контрастной микроскопии для выявления кристаллов. В Вашей ситуации можно поступиться последней пробиркой, но если посева и микроскопии не будет - то диагностического выхода не ожидается. Экстренность пункции оценивается по тем же признакам, что описаны для срочного осмотра 4-мя постами выше.

СПециалист на узи никаких комментариев не дал. Сказал, что он ортопед-травмотолог, и этот случай не по его части.

Ну, если ортопеды не пунктируют коленный сустав - можно только развести руками...

Помогите!!! я совсем запуталась. Ребенок уже устал видимо от своего колена, начинает куксить.

К сожалению, я лично не знаю ревматолога из Перми, который смог бы Вас проконсультировать. Идея обращения в Медакадемию кажется здравой.

[Klushka]

Здравствуйте опять. Очень хочу получить Вашу консультацию. Мы сходили на платную консультацию к кардиологу-ревматологу. Со всеми имеющимися анализами, ЭКГ, узи и рентгеном. Все что смогу воспризвести из описания здесь: Состояние средней тяжести. прав.колен. сустав горячий на ощупь (хотя по факту он конечно не "горячий" а чуть теплее, но может это и называется горячий?) Все что тнаписано дальше - абсолютно не читаемо. Диагноз: реактивный артрит? дебют ЮХА? Дебют ЮРА? ЮРА это я потак понимаю она предположила ювенальный ревматоидный артрит? Но мы же сдали все ревмопробы! они у нас в норме. На основании чего можно подозревать такой диагноз? Неужели на достаточно только внещшнего осмотра??? Или просто своего рода подстраховка, написать по максимуму, что бы как бы чего не вышло??? а на словах сказала следующее. Нууу, увас пока еще заболевание не хроническое, хотя уже может перейти в хроническое. Вас пока еще и не лечили. Лечение будет длительное. На мой вопрос про анализы сказала, что все анализы у нас в норме и предложила снова сдать ОАК, что бы был свежий, т.к. прошлому уже больше 10 дней плюс сдать кровь на гельминты, и снова сдать кровь на хламидии, ВПГ, ЦМВ, токсоплазмоз. На вопрос про хламидии, которые мы уже сдали и она же сама сказал что титры там минимальные и все в норме, ответила, что все равно анализ берется на все? Почему то особенно настаивала на токсоплазмозе. Что, токсоплазмоз может вызывать артрит? Ведь все эти инфекции имеют довольно ыраженную картину при первичном заражении, у нас ничего такого , что могло бы навести на мысли о герпесе или ЦМВ не наблюдалось. Не знаю правда как протекает токсоплазмоз. Но твердо уверена что контакта у моего ребенка с посторонними кошками нет и не было. А наша домашняя живет у нас 12 лет и из дома не выходит в принципе. Также у меня вопрос могут ли гельминты быть причиной артрита? И не лучше ли тогла сдать какой нибудь бакпосев, как более информативный? Просто жалко ребенку опять вены колоть. Да и не дешево это. Последний наш анализ (хламидии, иерсиниоз и сальмонелы) обошелся в 1.5 тыс.?
Таким образом, нужно ли сдавать назначенные анализы ( ОАК - конечно сдадим)? дадут ли они какую то доп. инфорамцию, которая может повлиять на тактику лечения?
Теперь о лечении. Нам выписали
1.внутрисуставно дипроспан 1.0, настаивали на скорейшем введении, поскольку оперативно посоветоваться с вами не могла, решили поставить. Поставили, с большим трудом найдя хирурга. Хирург откачал перед уколом около 10 мл жидкости. на вид она желтая и если присмотреться в ней есть какие то "хлопья", типа крошечек муки. не много, но попадаются в поле зрения. Хирург отдал мне на руки в стерильной таре около 5 мл. Хотела отдать на анализ, но не нашла где можно сделать предложенные Вами пробы. В одном месте сказали, что возьмут только на стерильность. А на сахар, белок и оптическую микроскопию они не делают. Возможно где то в стационарах и делают. Но у меня в стационар не возьмут. имеет ли смысл при таком раскладе сдавать на стерильность?
2. диклофенак по 3мг на кг.веса в сутки в 2 приема. Прочитала анотацию, там прием у детей до 6 лет - противопоказания. Для взрослых применение по таблетке 1 раз в сутки. Как поступать? Пить нам его или не пить? И если пить? то все таки разделять на 2 приема?
3.сульфасолазин 125 мг.х3 приема. Долго думала назначать нам его или нет, колебалась, с мотивировкой, что его назначают только при хроническом течение процесса, а у нас вроде еще не хронический, но выписала. Прочитала аннотацию - вообще не слова про лечение артрита. от чего он тогда? какой предполагаемый эффект от этого препарата?
В анотации написано что он противомикробный в отношении стрептококков, гонококков, диплококков и кишечной палочки. Но мы сдавали анализ на антистрептолизин, он был нормальны.
4. аппликации димексид с гидрокортизоном - 10 раз., а потом димексид с гепарино еще 10 раз.
Теперь я не понимаю, делать мне эти аппликации или нет? Когда нам раньше выписывли димексид, нужно было разводить его водой 50\50. А теперь гидрокортизоном что ли разводить? или все равно воду добавлять? При этом здесь вы не рекомендуете эти компрессы. И еще меня очень смущает сульфасалозин. Насколько это эффективное средствоИ опять таки детский возраст до 5 лет - противопоказания. А нам всего 3.Осмотр с анализами назначила на 29 декабря, т.е. через 10 дней.
Буду очень благодарна за ваши рекомендации. Заранее спасибо. Пока ничего не пьем, кроме нурофена, ждем, что скажете.

[LupusDoc]

Сообщение от Klushka

Здравствуйте опять. Очень хочу получить Вашу консультацию. Мы сходили на платную консультацию к кардиологу-ревматологу. Со всеми имеющимися анализами, ЭКГ, узи и рентгеном. Все что смогу воспризвести из описания здесь: Состояние средней тяжести. прав.колен. сустав горячий на ощупь (хотя по факту он конечно не "горячий" а чуть теплее, но может это и называется горячий?) Все что тнаписано дальше - абсолютно не читаемо.

Диагноз: реактивный артрит? дебют ЮХА? Дебют ЮРА? ЮРА это я потак понимаю она предположила ювенальный ревматоидный артрит? Но мы же сдали все ревмопробы! они у нас в норме. На основании чего можно подозревать такой диагноз? Неужели на достаточно только внещшнего осмотра??? Или просто своего рода подстраховка, написать по максимуму, что бы как бы чего не вышло???

В плане выставления возможного дебюта ЮХА осуждать врача не имеет смысла - это, скорее, указание на то, что врач рассматривает возможность такого заболевания. В этом случае должно быть назначено исследование под названием "антинуклеарные антитела" (или "антинуклеарный фактор"). Другие "ревмопробы" (кроме РФ) не информативны. Но пока рано выполнять обследование для подтверждения ЮХА.

Что, токсоплазмоз может вызывать артрит?

Нет. Обсуждается роль токсоплазмы в развитии миозита, но это совсем другая история...

Также у меня вопрос могут ли гельминты быть причиной артрита?

Нет.

И не лучше ли тогла сдать какой нибудь бакпосев, как более информативный?

Имеет смысл исследование синовиальной жидкости на стерильность, но учитывая нижеизложенную историю - это уже осложнено.

Таким образом, нужно ли сдавать назначенные анализы ( ОАК - конечно сдадим)? дадут ли они какую то доп. инфорамцию, которая может повлиять на тактику лечения?

Нет, дополнительной информации от перечисленных анализов не ожидается.

1.внутрисуставно дипроспан 1.0, настаивали на скорейшем введении, поскольку оперативно посоветоваться с вами не могла, решили поставить. Поставили, с большим трудом найдя хирурга.

Грустно... Типичная грубая тактическая ошибка - без точного диагноза не должны применяться глюкокортикоиды не только системно, но и местно. Без уверенности в отсутствии инфекции ГКС противопоказаны - поэтому сначала исследование на стерильность, только затем ГКС. Но после драки кулаками не машут...

Хирург откачал перед уколом около 10 мл жидкости. на вид она желтая и если присмотреться в ней есть какие то "хлопья", типа крошечек муки. не много, но попадаются в поле зрения. Хирург отдал мне на руки в стерильной таре около 5 мл. Хотела отдать на анализ, но не нашла где можно сделать предложенные Вами пробы. В одном месте сказали, что возьмут только на стерильность. А на сахар, белок и оптическую микроскопию они не делают. Возможно где то в стационарах и делают. Но у меня в стационар не возьмут. имеет ли смысл при таком раскладе сдавать на стерильность?

Как выглядит "стерильная тара"? Если пробирка с пробкой - можно забыть об исследовании на стерильность.
Попробуйте найти возможность выполнить хотя бы микроскопию окрашенного мазка синовиальной жидкости - это может сделать практически любая клиническая лаборатория при минимальном желании - принцип тот же, что и для исследования мазка крови. Хотя, конечно, анализ должен выполняться на свежем образце...
Если пробирка стеклянная - сфотографируйте ее на белом фоне (лист бумаги) и на фоне напечатанного текста (книга, газета) и выложите фото здесь.

2. диклофенак по 3мг на кг.веса в сутки в 2 приема. Прочитала анотацию, там прием у детей до 6 лет - противопоказания. Для взрослых применение по таблетке 1 раз в сутки. Как поступать? Пить нам его или не пить? И если пить? то все таки разделять на 2 приема?

Никакого преимущества диклофенака перед ибупрофеном нет. Ибупрофен более безопасен и намного лучше изучен у детей, чем диклофенак. Не вижу, зачем менять ибупрофен на диклофенак.

3.сульфасолазин 125 мг.х3 приема. Долго думала назначать нам его или нет, колебалась, с мотивировкой, что его назначают только при хроническом течение процесса, а у нас вроде еще не хронический, но выписала. Прочитала аннотацию - вообще не слова про лечение артрита. от чего он тогда? какой предполагаемый эффект от этого препарата?

Сульфасалазин применяется в лечении артритов, но в настоящее время нет показаний к его применению у Вашего ребенка. Противомикробный эффект сульфасалазина в лечении артритов существенного значения не имеет.

4. аппликации димексид с гидрокортизоном - 10 раз., а потом димексид с гепарино еще 10 раз.
Теперь я не понимаю, делать мне эти аппликации или нет? Когда нам раньше выписывли димексид, нужно было разводить его водой 50\50. А теперь гидрокортизоном что ли разводить? или все равно воду добавлять? При этом здесь вы не рекомендуете эти компрессы.

НЕЛЬЗЯ использовать компрессы с димексидом в разведении 1:1 даже у взрослых - это 100% повреждение кожи, т.е. ожог. У взрослых димексид разводят 1:4, при этом доказательства эффективности и безопасности отсутствуют. У детей димексид ВООБЩЕ НЕЛЬЗЯ ни в каком виде. Гидрокортизон при применении с димексидом вызовет атрофию кожи и у ребенка будет оказывать системные побочные эффекты. Ни в коем случае нельзя делать описанные компрессы димексида с гидрокортизоном ребенку 3 лет.

[Klushka]

откровенно говоря, я в шоке. я очень доверяю врачам этого форума, иначе не просила бы здесь совета. если я праильно понимаю, в нашем случае нужно пить НПВС и ждать когда само пройдет. А то лечение которо нам назначили характкрно для подтвержденного ревматоидного артрита, а местами противопоказано детям. правильно лия поняла, что настерильность нужно былосдвать немедленно, а любое хранение образца - уже ведет к недостоверному анализу? жидкость находится в шприце лежит в холодильнике. Постараюсь выложить фото. спасибо за помощьб

[LupusDoc]

Сообщение от Klushka

что настерильность нужно былосдвать немедленно, а любое хранение образца - уже ведет к недостоверному анализу? жидкость находится в шприце лежит в холодильнике.

Да, конечно, стерильность исследуется как можно быстрее после получения образца. Точнее не исследуется - а помещается в специальную питательную среду.
В шприце после забора синовиальной жидкости возможна транспортировка в лабораторию только в том случае, если игла не снималась со шприца и была сразу после забора загнута, так чтобы предупредить попадание микробов из воздуха. Если хранение более 1-2 часов в шприце - то про исследование на стерильность можно забыть.
Фото делайте с жидкостью в шприце.

если я праильно понимаю, в нашем случае нужно пить НПВС и ждать когда само пройдет.

Надо принимать НПВС, но "ждать" - не правильное слово. Надо находиться под динамическим наблюдением, чтобы специалист оценивал изменение состояния в динамике и предпринимал своевременные диагностические и лечебные мероприятия.

[Klushka]

Здравствуйте! помещаю фото образца. На фоне белого листа и книги. После того как нам откачали жидкость, ребенок перестал жаловаться на боль. и дает ногу сгибать по максимуму. Это хороший признак? Нам в пятницу делали пункцию, отек все еще есть, хотя конечно поменьше, чем был до пункции, но не исчезает. Значит ли это что препарат который мы поставили не действует?

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Klushka]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[LupusDoc]

Сообщение от Klushka

После того как нам откачали жидкость, ребенок перестал жаловаться на боль. и дает ногу сгибать по максимуму. Это хороший признак?

Это - ни хороший, ни плохой признак. Это закономерность - жидкость удалили, значит боли уменьшились, объем движений увеличился.

Нам в пятницу делали пункцию, отек все еще есть, хотя конечно поменьше, чем был до пункции, но не исчезает. Значит ли это что препарат который мы поставили не действует?

Нет, это не значит, что препарат не действует. Но я бы настоятельно рекомендовал повторное УЗИ сустава, желательно на том же аппарате тем же специалистом для оценки динамики.

Внешне жидкость производит впечатление воспалительной, но надо сделать коррекцию на длительное хранение в нестерильных условиях. Вызывает большое сожаление, что анализ синовиальной жидкости не выполнен...

[Klushka]

Спасибо большое за советы. Мне самой жаль,что анализ не выполнен. Но я сама не врач, а наши "наблюдающие" врачи видимо не считали такой анализ нужным, иначе чем объяснить то, что про возможность его проведения яузнала только от Вас? Постараемся на этой неделе сделать повторное УЗИ. Результаты обязательно выложу. Еще разбольшое спасибо за помощь.

[Klushka]

Здравствуйте уважаемые доктора! Опять нуждаюсь в Вашей помощи по нашему "наболевшему вопросу. 24.12 мы снова сдавали кровь и делали повторное УЗИ.

ОАК:
Эритроциты 4.92 (3.60-5.70)
HGB 131 (102-148)
HGT 38.9 (31.0-41.0)
Средний объем эритроцита 79.2 фл (73.0-101.0)
* Среднее сод/гемоглобина 26.6 (27.0-33.0)
Средняя конц. гемоглобина 336
индекс анизоцитоза эритроцитов 14.8% (9.0-15.0)
Тромбоциты 439.0 (180.0-450.0)
*средний объем тромбоцита 7.75фл.(8.0-12.0)
индекс распред. тромбоцитов 16.30 % (8.0-20.0)
тромбокрит 0.34 (0.15-0.40)
лейкоциты 14.2(5.0-14.50)
нейтрофилы 40.2 % (30.0-55.0)
нейтрофилы abs 5.71 (1.15-8.50)
лимфоциты 51.60% (19.0-61.0)
лимфоциты abs 7.31 (2.0-10.8)
моноциты 4.82 % (2.0-7.00)
*моноциты abs 0.68 (0.08-0.4)
эозинофилы 2.16 (0.5-5.0)
эозинофилы abs 0.38 (0.04-0.54)
* базофилы 0.72% (0.1.-0.40)
*базофилы abs 0.1 (0.01-0.08)
СОЭ 10.00 мм/час (2.00-15.00)
АЛТ 33.0 (0-31)
АСТ 22 (0-32)
альбумин 46 (34-48)
СРБ -2.00 (0-5.0)
АСЛ-О - 160.0 (0-200.0)
Ревматоидный фактор 15 (0-25.0)
Тогда же сделали УЗИ . Доктор на УЗИ отметил существенную положительную динамику. Заключение УЗи звучит: Синовиит правого коленного сустава, без выпота в полость сустава. остаточные проявления.
Внешне тоже была очевидна положитнельная динамика. Отек уменьшался. В общем посетили кардиолога-ревмотолога. и Ушли на каникулы с диклофенаком и наказом сдать ОАК числа 6.01, чтобы посмотреть на динамику. В общем пили мы диклофенак, пили, с коленом все совсем хорошо стало. Внешне оно вернулось в норму и ничем теперь не отличается от левого. В общем с нетерпением ожидали 11 января, когда у нас прием, в надежде что нам уже отменят все лекарства и мы немного от лечения отдохнем, т.к. уже полтора месяца непрерывно пьем таблетки. Сдали кровь, как было назначено. Сегодня забрала результат. В этот раз сдавали из пальчика:
*эритроциты 3.91 (4.5-10 12\л)
*гемоглобин 111 (120-140 г\л)
цв. показатель 28.4 (28-32)
лейкоциты 7.0 (6.8-8.0)
эозинофилы - 1
нейтрофилы сегмент - 44
лимфоциты 46
моноциты 9
СОЭ -15 мм\ч.
Почему опять выцсокое СОЭ? никаких простудных проявлений у ребнка нет. Ни температуры, ни кашля, ни насморка. Правда 5.01 был начинающийся коньюктивит. Но буквально 1 день и мы с ним справились с помощью промывааний чаем. на второй день уже никаких следов не было. С чем может быть связано повышение СОЭ? Готовиться к новому распуханию колена? За ранее спасибо за ответ. буду ждать с нетерпением.

[LupusDoc]

Сообщение от Klushka

С чем может быть связано повышение СОЭ? Готовиться к новому распуханию колена?

В последнем анализе крови - анемия. Одним из последствий анемии является ускорение СОЭ.
В предыдущем анализе анемии не было. Развитие анемии за столь короткий срок требует уточнения причин.
Первое, что следует исключить - несоответствие лабораторных данных, т.е. имеет смысл пересдать на том же геманализаторе, что и предыдущий анализ.
НО (!) следует помнить о возможности кровопотери, как причине анемии - прием НПВС может привести к кровопотерям через ЖКТ, которые могут быть связаны как с образованием эрозий/язв, так и с потерями крови через относительно неповрежденные слизистые оболочки. Эрозии/язвы, возникшие по причине приема НПВС могут быть безболезненными.
Поэтому считаю, что необходимо прекратить прием диклофенака (вообще, по получении существенной положительной динамики имело смысл прекратить прием диклофенака - наверное, уже 25.12).
Не изменялся ли у ребенка цвет стула?

Дополнительно требуется определить сывороточное железо, ферритин, ОЖСС; решение о необходимости дообследования ЖКТ можно принять только очно.

"Готовиться к новому распуханию колена" пока никаких оснований нет.

[ОльгаШа]

СОЭ - признак неспецифический, ориентироваться только на него не стоит.
Возможно, у ребенка есть латентный железодефицит, он тоже может вызывать ускорение СОЭ.