восстановился синусовый ритм после длительного периода мерцания

maslova · #1 25.04.2011, 17:28

У 69-летнего мужчины - гипертоника спонтанно (получает в течение 3 недель 5 мг конкор, нолипрел, кардиомагнил, крестор) восстановился синусовый ритм после 4 месяцев, как минимум, мерцания предсердий. Это меня как терапевта к чему-нибудь обязывает? (ЭХОКГ назначила, МНО назначила, чтобы в перспективе варфарин дать). Если снова замерцает - что делать? Думаю, восстанавливать все же будет бессмысленно. А госпитализировать в кардиологический стационар надо? Насколько велик риск нормализационных эмболий? На ЭХОКГ 3 месяца назад: ЛП-44мм, ФВ 64%, небольшая гипертрофия ЛЖ. Спасибо.

*angio* · #2 25.04.2011, 18:28

Путь контроля ЧСС мне представляется более здравым у пациентов старшей возрастной группы. Поэтому если ритм сорвется, то и ладно, ИМХО. Особенно учитывая тот факт, что он ранее "мерцал", как я понимаю, без особенной клинической симптоматики. А вот потребность в антикоагулянтах никто не отменял.

Да, неплохо бы ФГДС сделать перед назначением варфарина.

GIZA · #3 25.04.2011, 19:02

Оцените риск кровотечения по шкале HAS-BLED, назначайте варфарин (до уровня 2-3). Терапию пока не меняйте: наблюдение, ЭКГ, ЧПЭхоКГ.
Если снова замерцает, все зависит от ургентности, а то придется и восстанавливать. Сейчас главное удержать синусовый ритм, что всегда проблематично, особенно при возвратной аритмии.

maslova · #4 25.04.2011, 20:01

А если все же замерцает вновь, нужно будет гепарин вводить или достаточно постепенного доведения уровня коагуляции до требуемой на варфарине? спасибо большое за ответы.

Ostap · #5 25.04.2011, 20:23

Если не требуется экстренно проводить кардиоверсию, то гепарин не нужен. В данном случае требуется какой-нибудь а/к (варфарин) в любом случае!!!

*angio* · #6 25.04.2011, 20:27

назначать варфарин следует не зависимо от формы фибрилляции предсердий, пароксизмальная она или постоянная. Важно лишь оценить риск тромбоэмболических осложнений по CHADS2-Vasc и риск кровотечений по HAS-BLED.

Если ситуация плановая, т.е. не требует эсктренной кардиоверсии, то необходимости назначения прямых антикоагулянтов нет, даже если у пациента сорвался ритм.

GIZA · #7 25.04.2011, 21:51

Применение варфарин плюс гепарин должно основываться на степени тяжести конкретно разыгравшейся клинике (напр.ТЭЛА, тромбозы) и соображениях безопасности совместного применения указанных препаратов. При стабильной гемодинамике я бы добавил аспирин (лучше, клопидогрель), предварительно оценив риск кровотечения. Использование тройной антиагрегационной терапии (АСК, клопидогрель и плюс варфарин) предложено только при профилактики осложнений 2 или больше состояний: фибриляция предсердий, механические клапанные протезы или наличие покрытого препаратом коронарного стента ACCF/AHA/HRS,2011

maslova · #8 26.04.2011, 18:32

Синусовый ритм у пациента пока сохраняется. На ЭКГ синусовый ритм с ЧСС 59 в мин, частая предсердная экстрасистолия. Для профилактики пароксизма я добавила маленькую дозу аллапинина -по 12.5мг 3 раза/сут. (Данных за ИБС у пациента не выявляется ни клинически, ни по Холтеру). Как вы думаете, уважаемые доктора, не бессмысленно ли назначение аллапинина в такой ситуации и в такой дозе?

maslova · #9 26.04.2011, 18:35

Да, пациент категорически отказывается от варфарина, ссылаясь на невозможность в "его городе" контролировать МНО. Остается тромбоасс. И опять же у меня встает вопрос о необходимости гепаринотерапии в случае возобновления мерцания в отсутствие лечения варфарином.

**Korzun** · #10 28.04.2011, 08:54

Цитата:

Сообщение от maslova

Да, пациент категорически отказывается от варфарина, ссылаясь на невозможность в "его городе" контролировать МНО. Остается тромбоасс. И опять же у меня встает вопрос о необходимости гепаринотерапии в случае возобновления мерцания в отсутствие лечения варфарином.

Применение гепарина требует контроля АЧТВ.
Раз контроль не возможен, то следует применять средства, которые не требуют контроля показателей свертываемости:
эноксопарин, ривароксабан, дабигатран.

Я стараюсь избегать назначения препаратов 1 класса VW лицам с скомпроментированным сердцем (69 лет, атеросклероз). Аллапинин не назначал и он для меня загадка в силу абсолютной неизученности.

Соталол, на мой взгляд, странный препарат. В разы уступает по эффективности амиодарону. При этом не менее ядовитый (хоть и не накапливается в щитовидной железе и т.п., но крайне проаритмогенен).

Посему если целесообразно удержание синусового ритма, то я бы задумался:
1. Об ЭКС с антитахикардитическими функциями (или обычный, но с более частой стимуляцией, чем обычно), если есть фоновая брадикардия (как провокатор ФП).
2. О БАБ типа метопролола, если фон ближе к тахи. Амиодарон - следующий этап.

*angio* · #11 28.04.2011, 09:45

Цитата:

Сообщение от Korzun

Посему если целесообразно удержание синусового ритма, то я бы задумался:
1. Об ЭКС с антитахикардитическими функциями (или обычный, но с более частой стимуляцией, чем обычно), если есть фоновая брадикардия (как провокатор ФП).
2. О БАБ типа метопролола, если фон ближе к тахи. Амиодарон - следующий этап.

Есть большие сомнения в том, что частая стимуляция - как я понимаю 70-75/мин (при фоновой ЧСС 59/мин на фоне бисопролола 5 мг) - улучшит качество жизни пациента, а тем более и его прогноз.

"Посему", позволю себе перефразировать, "если целесообразно удержание синусового ритма, то я бы задумался" действительно ли это так ЦЕЛЕ-сообразно.

**Korzun** · #12 28.04.2011, 10:10

Цитата:

Сообщение от angio

Есть большие сомнения в том, что частая стимуляция - как я понимаю 70-75/мин (при фоновой ЧСС 59/мин на фоне бисопролола 5 мг) - улучшит качество жизни пациента, а тем более и его прогноз.
"Посему", позволю себе перефразировать, "если целесообразно удержание синусового ритма, то я бы задумался" действительно ли это так ЦЕЛЕ-сообразно.

Если есть синдром тахи-бради, то любой физиологический ЭКС и качество и прогноз улучшит. Антитахифункция или 70-75-80 на первый месяц-два уменьшает возможность срыва ритма (профилактика ранних рецидивов подавлением эктопии).
59 - это на ЭКГ, т.е. не фон, т.к. результата Холтера после восстановления ритма в этой теме я не увидел.

Целесообразность восстановления ритма во всем мире сейчас под большим вопросом, посему так и написал, как Вы верно заметили. С другой стороны есть группа пациентов, которым как не оставляй хроническую ФП - они всегда восстанавливают ритм. Здесь восстановление произошло само. Я бы попробовал помочь организму некоторое время посохранять ритм (не в ущерб качеству жизни и прогнозу).

*Gilarov* · #13 28.04.2011, 10:21

Спонтанное восстановление ритма у больных с выраженной патологией сердца - плохой прогностический признак. Данное мнение основывается как на сведениях, полученных от мудрых профессоров, так и на собственных наблюдениях. Уровень С, так сказать. Вероятно, в какой-то момент процессы фиброзирования в предсердиях достигают такой степени, что циркуляция роторов становится невозможной.
Кстати, если риск тромбоэмболий высокий, а варфарин пациент принимать не может, то до повсеместного внедрения гатранов/ксабанов возможной альтернативой м. б. аспирин+клопидогрел.

**Korzun** · #14 29.04.2011, 08:50

Цитата:

Сообщение от angio

может быть дронедарон

Можно попробовать.
Хотя эйфории по поводу дронедарона как-то нет.
Сравнительный метаанализ амиодарона и дронедарона:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
J Am Coll Cardiol, 2009; 54:1089-1095
Indirect meta-analysis and direct randomized data suggest that dronedarone has substantially less efficacy for the maintenance of sinus rhythm. However, dronedarone therapy is associated with less adverse effects and treatment discontinuation and appears to decrease cardiovascular events. More long-term data are needed to refine these estimates and to define the optimum balance of efficacy and toxicity for patients with AF.

Хотя, как доказано историей, не всегда подавление аритмии или удержание ритма улучшают или влияют на прогноз. Может дронедарон, хуже удерживая синусовый ритм, но, обладая меньшим числом побочных явлений, сможет существеннее продлевать людям жизнь?
Кроме ФП потенциал дронедарона еще в лечении желудочковых аритмий, где наш арсенал, несмотря на 21 век, весьма скуден (БАБ, Амиодарон, ИКД).

В руководстве ACC 2011 дронедарон есть в алгоритме удержания ритма:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

*angio* · #15 27.04.2011, 16:17

ИМХО. В связи с тем, что у мужчины 69 лет трудно представить отсутствие органического поражения сердца (коронарного атеросклероза) - видимо, препаратом выбора за контролем ритма будет соталол, во второй ряд можно отнести амиодарон и БАБ. Можно еще вспомнить про дронедарон в том числе и в комбинациях.

От гепаринотерапии в плановом порядке я бы воздержался - не будет же пациент в стационаре пожизненно лежать. Если он может себе позволить амбулаторный "прием" эноксопарина - наверное, можно рассмотреть такой вариант, НО это больше будет походить на самодеятельность.