Ваш выбор анестезии при ЛОР операциях

Уважаемый DoctorМitya!Возможные сложнения общей анестезии при аденотомии/тонзиллотомии (у нас делаются аденоидектомии с тонзиллэктомиями,поэтому рецидивы не встречаются) ничем не отличаются от от возмозных осложнений общей анестезии в целом.Я думаю,что вы их знаете.Если нет-я дам Вам ссылку на один из анестезиологических сайтов с описанием возможных осложнений специально для пациентов( на английском языке).У взрослых тонзиллектомию действительно можно делать под местной анестезией.Есть небольшое число энтузиастов такого дела и в США(по краиней мере есть литературные данные).Сам же я не встречал ЛОР-доктора,делающего такие операции под местной анестезией.И тем более пациентов,желающих подвергнуться такой операции без наркоза

[doctormitya]

Уважаемый pandoc спасибо за ответ и прошу прощения за неточно сформулированный вопрос. В первом сообщения я писал - на сколько повышается общий риск лечения при использовании общей анестезии. При перечислении всех возможных осложнений в виде фатального исхода, аллергических осложнений и т.д. с упоминанием цифрового расклада некоторые продвинутые пациенты задать вопрос о суммарном риске, ведь у них есть альтернатива – местная анестезия. Пациент начинает думать: общая анестезия, и так много перечисленных осложнений, а с другой психологический дискомфорт и только возможная аллергия на местные анестетики.
С уважением.

Сообщение от doctormitya

Уважаемый pandoc спасибо за ответ и прошу прощения за неточно сформулированный вопрос. В первом сообщения я писал - на сколько повышается общий риск лечения при использовании общей анестезии. При перечислении всех возможных осложнений в виде фатального исхода, аллергических осложнений и т.д. с упоминанием цифрового расклада некоторые продвинутые пациенты задать вопрос о суммарном риске, ведь у них есть альтернатива – местная анестезия. Пациент начинает думать: общая анестезия, и так много перечисленных осложнений, а с другой психологический дискомфорт и только возможная аллергия на местные анестетики.
С уважением.

Уважаемый Doctormitya!Степень риска в обшей анестезии при тонзиллэктомии и аденоидектомии трудно рассматривать в отрыве от квалификации хирурга,степени травматичности производимого им вмешательства и т.д.Также как и от квалификации анестезиолога.Вариант местной анестезии при кажущейся его безопасности,имеет серьезный недостаток.Аденоиды и миндалины не удаляются а частично вырываются.Осушествить адекватный гемостаз невозможно,особенно у ребенка.Пациенты кровят нешадно,захлебываясь заглатывают большое количество крови и т.д.Вероятность кровопотери,превышающей разумные пределы намного выше,чем при обшей анестезии.Поэтому Вам в конечном итоге решать,что более рискованно в ваших условиях:операция под местной или под эндотрахеальным наркозом.Вы лучше знаете на что способны Vаши хирурги и анестезиологи.

[doctormitya]

Уважаемый pandoc, спасибо за быстрый ответ. Попробую уточнить. Пациенту во время осмотра не расскажешь, какой хирург или анестезиолог лучше (больные приходят под конкретного хирурга, врачебная этика, да и если рассказать, то всё равно всё тайное становится явным), это внутриврачебная проблема. Далее, с детьми всё ясно-общая анестезия. У взрослых есть альтернатива. Адентомию и тонзилэктомию оставляем в стороне, вы тут правы. Возьмём несложную септопластику (передние отделы носовой перегородки), адекватная местная анестезия это практически операция на сухом поле, ЛОР хирурги используют её и при общей анестезии, разница великая, проблемы с кровотечением нет, для пациента только присутствие на собственной операции и небольшой физический дискомфорт. Решение о выборе метода обезболивания принимает пациент, мне приходится отвечать на все вопросы, темы которых я сам и озвучил (все возможные осложнения), через пять минут пациент начинает пугаться, а через десять он окончательно запутан, следовательно, ему необходимо ответить, на сколько он больше рискует при прочих равных условиях. Например, общий риск повышается на 10% при использовании общей анестезии, риск фатального исхода равен риску насильственной смерти в течении одного года.
Если сможете, та напишите, как у вас проходит предоперационный осмотр и связанные с ним юридические аспекты.
Заранее благодарен за любую информацию. С уважением.

[papadoctor]

Сообщение от doctormitya

Уважаемый pandoc, спасибо за быстрый ответ. Попробую уточнить. Пациенту во время осмотра не расскажешь, какой хирург или анестезиолог лучше (больные приходят под конкретного хирурга, врачебная этика, да и если рассказать, то всё равно всё тайное становится явным), это внутриврачебная проблема. Далее, с детьми всё ясно-общая анестезия. У взрослых есть альтернатива. Адентомию и тонзилэктомию оставляем в стороне, вы тут правы. Возьмём несложную септопластику (передние отделы носовой перегородки), адекватная местная анестезия это практически операция на сухом поле, ЛОР хирурги используют её и при общей анестезии, разница великая, проблемы с кровотечением нет, для пациента только присутствие на собственной операции и небольшой физический дискомфорт. Решение о выборе метода обезболивания принимает пациент, мне приходится отвечать на все вопросы, темы которых я сам и озвучил (все возможные осложнения), через пять минут пациент начинает пугаться, а через десять он окончательно запутан, следовательно, ему необходимо ответить, на сколько он больше рискует при прочих равных условиях. Например, общий риск повышается на 10% при использовании общей анестезии, риск фатального исхода равен риску насильственной смерти в течении одного года.
Если сможете, та напишите, как у вас проходит предоперационный осмотр и связанные с ним юридические аспекты.
Заранее благодарен за любую информацию. С уважением.

Пациент назначается на операцию хирургом.Это их взаимоотношения, которые мы оставим в покое.В большинстве случаях хирург работает с группой анестезиологов и знает их достаточно хорошо.Большинство хирургов " по носам" с которыми я работаю предпочитают общий наркоз с трубой. Тихо, спокойно, не надо волноваться за больного.Конечно клиенты,которые приходят на пластические операции - песня особая, но когда им говоришь, что при избыточном введении седативных средств - они могут умереть от асфиксии быстрее, чем от передозировки Севофлурана- все соглашаются на общий наркоз и обычно проблем нет

[papadoctor]

Сообщение от Dr. Makhotin

Да, Вы правы, заявление подразумевало анестезиологические подходы в целом... Различия существуют, например в отношении низкопоточной анестезии... И будьте последовательны, приводите ссылки в свою очередь, когда что-либо утверждаете (лучше из рекомендаций ASA).

Анестезиологические подходы едины в цивилизованных странах Америки ,Европы и Азии - АВС.Низкопоточная анестезия так же одинакова в Бомбее в Париже или в Нью-Йорке.Наркоз по классическому "закрытому" контуру перестали употреблять лет 15 назад. Веб-сайт Американского общества анестезиологов [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Там же Вы найдете полезные линки и выход на журнал Anesthesiology.P.S.Легко ранимое Иго выдаёт молодого неопытного анестезиолога

[doctormitya]

Уважаемый papadoctor! Спасибо за информацию.
Хочу спросить вас, применяю ли ваши хирурги “по носам” местную анестезию с вазопрессорами для обеспечения “сухого” операционного поля, если да, то какими? Вопрос не праздный. У меня с хирургами возникало несколько неприятных разговоров, смысл которых в следующем:
у больных повышенная кровопотеря, которая мешает им работать, с моей точки зрения вполне закономерная вследствие окончания действия местных анестетиков с вазопрессором. Как следствие просьба снизить артериальное давление. Управляемая гипотония не всегда обеспечивает ожидаемый эффект или его вообще нет, так же не устойчив результата и от этамзилата. Сразу хочу уточнить, перед операцией не выявлены какие либо отклонения в гемостазе, во время анестезии АД в норме или на субнормальных цифрах.
С уважением.

Сообщение от doctormitya

Например, общий риск повышается на 10% при использовании общей анестезии, риск фатального исхода равен риску насильственной смерти в течении одного года.
Если сможете, та напишите, как у вас проходит предоперационный осмотр и связанные с ним юридические аспекты.
Заранее благодарен за любую информацию. С уважением.

Риск анестезии в 10%-это "русская рулетка" с револьвером с одним патроном в барабане,расчитанном на 10,и стволом,засунутым в рот пациента!У нас риск анестезии(смерть)при ЛОР операциях составляет 0.001-0.003% для АSA 1-2.(мой примерный перерассчет 1:180 000,1-200000 обшего риска смерти в результате анестезии для АSA 1-2)Предоперационный осмотр ничем не отличается от обычного.Легально у нас нет необходимости подписания пациентом информированного согласия на проведение анестезии (informed consent).Достаточно только отметки в истории болезни о том,что risks and benefits of anesthesia care explained пациенту или его родителям (если ребенок).Согласие пациента на проведение операции обязательно должно быть подписано до того,как он берется в операционную.

[papadoctor]

Сообщение от doctormitya

Уважаемый papadoctor! Спасибо за информацию.
Хочу спросить вас, применяю ли ваши хирурги “по носам” местную анестезию с вазопрессорами для обеспечения “сухого” операционного поля, если да, то какими? Вопрос не праздный. У меня с хирургами возникало несколько неприятных разговоров, смысл которых в следующем:
у больных повышенная кровопотеря, которая мешает им работать, с моей точки зрения вполне закономерная вследствие окончания действия местных анестетиков с вазопрессором. Как следствие просьба снизить артериальное давление. Управляемая гипотония не всегда обеспечивает ожидаемый эффект или его вообще нет, так же не устойчив результата и от этамзилата. Сразу хочу уточнить, перед операцией не выявлены какие либо отклонения в гемостазе, во время анестезии АД в норме или на субнормальных цифрах.
С уважением.

Usual suspects: cocaine, phenilephrine (neo-sinephrine) and so on.

Сообщение от doctormitya

Хочу спросить вас, применяю ли ваши хирурги “по носам” местную анестезию с вазопрессорами для обеспечения “сухого” операционного поля, если да, то какими? Вопрос не праздный. У меня с хирургами возникало несколько неприятных разговоров, смысл которых в следующем:
у больных повышенная кровопотеря, которая мешает им работать, с моей точки зрения вполне закономерная вследствие окончания действия местных анестетиков с вазопрессором. Как следствие просьба снизить артериальное давление. Управляемая гипотония не всегда обеспечивает ожидаемый эффект или его вообще нет, так же не устойчив результата и от этамзилата. Сразу хочу уточнить, перед операцией не выявлены какие либо отклонения в гемостазе, во время анестезии АД в норме или на субнормальных цифрах.
С уважением.

Большая часть наших хирургов "по носам" используют 2% лидокаин с эпинефрином 1:200000,иногда 1:100000 5-10 мл инфильтрационно.Затем в каждую ноздрю вводится по полоске-тампону из ватообразного материала,пропитанного фенилэфрином.Некоторые хирурги предпочитают кокаин.Эти тампоны убераются через 5 минут.Подобные тампоны иногда вводятся на 1-2 минуты по ходу операции,когда кровопотеря начинает мешать хирургу.Давление пациента при этом может кратковременно повышаться до 160-180/90 мм Нg.Если нет сопутствующих проблем с коронарами,я обычно ничего не предпринимаю по этому поводу,кроме повышения концентрации изофлурана.Хирурги практически никогда не жалуются,кровопотеря очень небольшая даже при обширных операциях (септопластика с эндоскопической этмоидэктомией,антростомией и т. д.)и не превышает 30-100 лм.Ринопластика же сопровождается минимальной кровопотерей.Никто из нас не проводит контролируемую гипотензию при операциях на носу и специальных препаратов для гемостаза не используют(етамзилат не разрешен к применению в США).Коагулограмму мы (или хирурги) назначаем только по показаниям:когда есть анамнез повышенной кровоточивости.Операции такого плана амбулаторные.Пациенты уходят домой через пару часов после окончания операции.

[doctormitya]

Уважаемый pandoctor!
Спасибо за ответы, аллегория с “русской рулеткой” мне понравилась.
Теперь серьёзно, об общем анестезиологическом риске, согласно предложенному вами пересчёту в процентах: риск фатального исхода + риск аллергической реакции + другие риски (100% гарантии в медицине, как и в жизни, нет) =? %, вот такой вопрос иногда задают пациенты. Подобную структуру рисков связанных с операцией оставим в стороне, хотя подобное академическое сравнение имеет вполне практическое значение в некоторых ситуациях, где анестезиологический риск превышает операционный.
Кстати если сочтёте возможным ответить, по каким причинам этамзилат запрещён в Северной Америке и что вы используете из фармпрепаратов, когда хирурги просят помочь?
Заранее благодарен за продолжение общения.
С уважением.

[doctormitya]

Уважаемый papadoctor!
Спасибо за ответ. Прошу вас, если возможно, ответить, в вашем informed consent как расписаны все возможные осложнения общей анестезии и есть ли суммарный итог этих рисков (к примеру, ASA 1-2, чтобы несколько заузить возможный ответ).
С уважением.

Сообщение от doctormitya

Уважаемый papadoctor!
Спасибо за ответ. Прошу вас, если возможно, ответить, в вашем informed consent как расписаны все возможные осложнения общей анестезии и есть ли суммарный итог этих рисков (к примеру, ASA 1-2, чтобы несколько заузить возможный ответ).
С уважением.

Данные о степени риска других осложнений зависят от Ваших конктетных условий,падготовки,опыта,технического и медикаментозного оснащения вашего отделения.Поэтому такие побочные эффекты,как послеоперационная тошнота и рвота могут вариировать очень значительно.Риск заражения HIV/HepC при переливании крови в наших условиях <1:1 000 000 и т д.
Примерное содержание anesthesia consent:
INFORMED CONSENT
When we give an anesthetic we have to do something called an "informed consent". That means we have to tell you about complications that can occur from the anesthetic. Complications from anesthesia are very rare. We don't expect them to happen, and we are always very careful to try to keep them from happening, but on very rare occasions they do happen. According to the law we are supposed to inform you about complications. But if you would rather not know about them, because you think it would bother you, please hand this paper back to me now.
If you would like to know about complications, please keep reading. But remember these complications are rare. We don't expect them to happen, and we will watch very closely to help avoid them.

On rare occasions a patient has died from the effects of anesthesia. It has happened that a patient does not die but remains unconscious for the rest of his life or he remains paralyzed. On occasion patients have had a heart attack, or a drug reaction or have inhaled something into the windpipe. While you are asleep we may be putting a tube, through your mouth, into your windpipe to help your breathing. We don't do this until you are fast asleep, so you would not be aware that we are doing it. When you wake up you might have a sore throat from the tube. Teeth have been damaged while putting in that tube. Other rare things that happen include nerve damage from pressure, a scratch on the eyeball, or a sore or infected spot where the needle goes into the vein. There are other things that could happen but these are the more important things to talk about, and we are here to make you as comfortable and as safe as possible.

[doctormitya]

Уважаемый pandoc! Благодарю вас за быстрый ответ. Очень дипломатичное содержание informed consent. Но всё-таки, вполне закономерное следствие для педантичного пациента задать вопрос, на сколько повышается общий риск, если сложить все перечисленные в informed consent риски. Прошу прощения за излишнею навязчивость в этом вопросе.
С уважением.

Сообщение от doctormitya

Уважаемый pandoc! Благодарю вас за быстрый ответ. Очень дипломатичное содержание informed consent. Но всё-таки, вполне закономерное следствие для педантичного пациента задать вопрос, на сколько повышается общий риск, если сложить все перечисленные в informed consent риски. Прошу прощения за излишнею навязчивость в этом вопросе.
С уважением.

Риск смерти из за анестезии в США для пациентов АSA-1-2 в США в последние 10-15 лет находится на уровне 1:200000.В 1981 году он был 1:10000.Налицо заметное снижение риска смерт attributed by (or to) anesthesia в Северной Америке,Австралии,Западной Европе.Это выливается в примерно 1200-2000 смертей(estimated) на 25 млн анестезий в год,выполняемых анестезиологами в США.Поскольку обшенационального источника данных о реальном количестве смертей в результате анестезии в США,Канаде,странах западной европы,Австралии не сушествуют,они рассчитываются косвенно,на основании региональных reports,и,затем экстраполируются на всю страну.Общенациональноы статистики по степени риска всех других возможных осложнений не сушествует.Страховые компании, обеспечивающие liability insurance и выплачиваюшие вознаграждения пациентам,получившим осложнения (сломанные зубы,периферическая нейропатия,повреждение роговицы глаза,гипоксическое поражение головного мозга и т д.)имеют более точную статистику,но они ее не раскрывают.За исключением вероятности гипоксического поражения мозга,вероятность которого соизмерима с вероятностью смерти (см выше).Поэтому,"суммарный риск" того,что что-нибудь может случиться во время анестезии-понятие растяжимое.Тем более,если это "что-то"не вызвало permanent damage to the patient health.Физическому или психическому (как при intraoperative recall or awareness).И зависит от прежде всего от состояния анестезиологии в вашем отделении,регионе и стране в целом.