ХПН-3! Хелп...парень 25 лет с диабетом из Донецка

[Elliv]

Ну вот, сегодня подписали и бумагу, в которой открытым текстом говорится "диализ противопоказан". То есть упредили мой следующий шаг. Сюда что ли заглянули?

Бумага тут: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Тут уже прямо делается вывод, что "диализ больному противопоказан".
Этично ли это?
Профессионально ли это?
Оправдано ли это каким бы то ни было состоянием больного, учитывая, что применение этой "противопоказанной" меры может дать ему какой-то шанс, а неприменение - 100% гарантирует гибель больного?
Наконец, законно ли это юридически, не сродни ли это убийству путем неоказания помощи (вроде того, что человек тонет, а ему отказываются бросить веревку, так как велика вероятность, что та не выдержит его веса)?

Запись трансплантолога от 10.07.07 в амб. карте в оригинале звучит так (выделено мною):

10.07.07. Трансплантолог ДОКТМО. У больного имеет место сахарный диабет, тип 1, терминальная стадия диабетической нефропатии. Показана почечная заместительная терапия. Для решения вопроса о выборе метода (консервативное лечение, диализ, трансплантация) пациент должен посоветоваться с членами семьи. Рекомендован повторный осмотр через 1 неделю.

Это написано 10 июля! Меньше месяца назад...

О причинах неявки на повторный осмотр через неделю см. следующий абзац заключения консилиума:

"С 12.07.07 по 25.07.07 находился на лечении в т/о ГБ№ 16 по поводу внегоспитальной пневмонии".

25-го, в среду, больной выписывается из отделения, но трасплантолог принимает по вторникам, значит, чтобы попасть на прием, нужно ждать следующего вторника - 31 числа. С 26 начинается ухудшение, прекращается выделение мочи, ухудшается общее состояние. 30-го его госпитализируют в нефрологическое отделение в состоянии, не располагающем к дальним поездкам по городу, приглашать же к нему трансплантолога для консультации, ессно, никто не собирается. Это делается только после нашего обращения в горздрав. Наконец, 3 августа его смотрит трансплантолог и делается заключение: СПАСАТЬ ПРОТИВОПОКАЗАНО.

В записи от 10.07 нет ни слова о "категорической противопоказанности" и тяжелейшем состоянии. Наоборот, констатируется показанность заместительной терапии, на выбор больного. Больной отпускается домой, т.е. ему дается понять, что у него есть некоторое время на выбор. Пациенту ничего не говорится о том, что если он придет через неделю, то у него еще будут шансы, а если через 17 дней - то пиши пропало! Может быть, потому, что на тот момент ситуация не казалась столь критичной?

К тому же повторный визит к трансплантологу рассматривался больным только как продолжение разговора о трансплантации (на которой, в основном, и настаивал доктор). О выборе между нею и диализом в записи упомянуто скорее для порядка, более того, на том же приеме сказано категорически, что возможностей хронического диализа в отделении и вообще в городе НЕТ (только временный диализ для давших согласие на пересадку). В отношении же пересадки у больного не было ни решимости, ни потенциального донора (доктор дал понять, что возможна только родственная пересадка от 65-летней матери - больной к этому не готов), ни денег (5-10 тысяч гривен). Где же логика? Больной не явился сообщить о своем согласии на диализ туда, где от него ждут только согласия на пересадку?!

Прошу прощения, но что-то уж очень отдает лицемерием и victim blaming behavoiur...

Кстати, субъективно парень чувствует себя чуть лучше, дышать немного легче, мочи около 1400 мл/сут, в туалет (в конце коридора) выходит сам.

[Aminazinka]

Зато теперь есть возможность получить альтернативную консультацию. И сделать это нужно как можно быстрее. Нужно вывести это на уровень конфликта консультантов.

[Elliv]

Да, вот только где же их взять, альтернативных косультантов? Как будто все имеющиеся уже подписались под "приговором"...

[Elliv]

P.S. Вероятно, картины это сильно не меняет, но пришли анализы на электролиты из ЦНИЛа: калий 7.4 ммоль/л, кальций 1,9 ммоль/л, фосфор 2.41 ммоль/л. Паратгормон 106,183

[Dr.]

От какого числа? Нужно обращаться за медицинской помощь. Калий очень высокий.

[Elliv]

От 2.08. (Исправляю - от 3.08) А нормы калия везде одинаковые? В этой лаборатории от 3.3 до 5.5

[Dr.]

Сообщение от Elliv

От 2.08. А нормы калия везде одинаковые? В этой лаборатории от 3.3 до 5.5

Везде одинаковые. Если не лабораторная ошибка (бывает), я бы его госпитализировал хотя бы в ту же бездиализную нефрологию...

[Elliv]

Он там и лежит с 30.08. Но калий впервые за все время проверили 2.08 по моей инициативе. Сделали анализ в платной лаборатории на территории больницы. Он показал хоть и высоковатую, но норму - 5,3. На всякий пожарный перепроверила в ЦНИЛе (благо у них еще хранилась кровь, сданная на след. день на паратгормон и фосфор). Результат 7,4. Так чему верить?

[Anton Verbine]

Уважаемая Еллив.
Не исключено, что калий скорее 5.3, чем 7. Чем дольше времени проходит от забора крови до анализа, тем больше калия уходит из "умираюших" клеток крови, и выше его уровень в сыворотке.
Однако, анализ в ваших руках- это документ, с него можно снять копию, и приложить к очередному письму с кратким описанием событий, с копией прочих документов. Письмо, видимо, теперь лучше направить главврачу, или кому-нибудь из мед. администрации. В письме, по идее, должно звучать- что со времени последнего консилиума обстоятельства изменились, и не исключено, что диализ показан по экстренным показаниям, т.е. по оценке "независимых экспертов" больной с таким анализом может умереть от электролитных нарушений. Если провести сеанс диализа невозможно по организационным соображением, просьба, мол, дать соответствуюшее заключения. В случае смерти больного оставляем за собой право... етц, копия письма направлена... етц.
Я поясню свою позицию. Мне очень грустно, что мое мнение (как и мнение многих прочих врачей русмедсервера) несколько не совпадает с мнением уважаемых коллег с украины. И по мне моё мнение совершенно неважно, я был бы рад, если бы оказался неправ, и больной выздоровел бы от назначенного лечения- лазикс внутривенно, фуросемид внутрь, и т.д. Но имеется принципиальное соображение. Когда врач пишет- больному не показана какая-либо терапия, это не значит а) отсутствуют диализные места б)местный диализ недостаточно хорош в)обычно таким больным диализ не проводится г)всем будет проше, если больной умрет не на диализе етц. А означает это только одно- врач рассмотрел ситуацию с позиции интересов пациента, и, как для себя решил- что терапия принесет больше неприятностей, чем пользы. И, поскольку порекомендованы меры, не способные кардинально решить проблему- то возникает ряд вопросов-что это, непонимание или (само)обман.
...люди часто принимают подобные решения не потому, что они плохие, или подкуплены, или етц. Просто, иногда люди делают странные веши по инерции. Так вот, рано или поздно ситуация должна измениться к лучшему. Еше раз, я абсолютно не уверен- что диализ сделает данного пациента счастливым. Есть слишком много прочих нерешенных проблем, в первую очередь с контролем диабета, слишком долго он шел к этому финалу. Я абсолютно не уверен, что данный пациент не займет "чужое" диализное место в условиях их нехватки. Я абсолютно не уверен, что отделение гемодиализа (где угодно) будет счастливо получить подобного пациента.
Но все это уже другие вопросы. Это не называется- диализ не показан. Возможно, Вы делаете большое дело- не только для него, но и для идуших следом.

[Aminazinka]

А что насчет минздрава? Он совсем в ауте у вас там?

[Dr.]

Полностью поддерживаю Антона. Снова заказные письма во все инстанции и начальству. Пусть отвечают письменно. Держитесь!! Нужно бороться

[Aminazinka]

Мой украинский далек от совершенства (несмотря на мужа тамошней национальности), поэтому у меня просьба.
Уважаемая Elliv!
Оцените вот эти две ссылки на правильность выбора:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Насколько я в этом разбираюсь, в одной из них (а может и в обеих) есть адреса, в которые стоит послать большое ругачее письмо с приложением копий всего. Заказным. С уведомлением о вручении.

[Alex Bird]

Извиняюсь за вмешательство.
Но 14 августа 2007 года удалось случайно поговорить с представителями фирмы Fresenius-kabi.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Они занимаются регистрацией препарата Гамбросол Трио (по-моему, он без глюкозы - она отдельно в пакетах, разные количества). Препарат новый, дорогой.
Плюс идет перерегистрация препаратов:
КАПД/ДПКА 2 (содержит меньше глюкозы)
КАПД/ДПКА 3
КАПД/ДПКА 4.
Вопрос следующий: являются ли данные препараты достойной заменой Дианилу для диабетика?
Этот ответ очень нужен ELLIV...)

[DmitryTro]

Немножко запутались. Гамбросол Трио - марка фирмы Gambro, регистрация которой осуществляется последние 7 лет, и в этом году ну никак не успеют. Раствор конкурентноспособен по качеству, но не конкурентноспособен по цене.
Приведенные пакеты Fresenius весьма качественны, но слегка подороже тех, на которых написано Baxter.

[Anton Verbine]

Сообщение от Alex Bird

...
КАПД/ДПКА 2 (содержит меньше глюкозы)
КАПД/ДПКА 3
КАПД/ДПКА 4.
...)

при решении вопроса о начале и виде заместительной терапии вопрос о растворах обычно третьестепенный. Если показано срочное начало диализа, то лучше начать раствором "похуже" (естественно, стерильным и безопасным), чем ждать "фирменного". Еше раз, принять решение о возможности перитонеального диализа должен врач, который впоследствии будет вести больного.