Артериальная гипертония. Это интересно.

[Igor73]

Опубликованы результаты исследования ACCOMPLISH - принципиального исследования по АГ.
Benazepril plus Amlodipine or Hydrochlorothiazide for Hypertension in High-Risk Patients [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
В "вечном" споре: иАПФ+дуретик или иАПФ+антагонист кальций побеждает вторая комбинация. Таких пациентов ОЧЕНЬ много. На мой взгляд, исследование по значимости влиянию на клиническую практику не уступает ASCOT.

[Igor73]

Понятно, что комбинированная терапия лучше, чем удвоение дозы монопрепарата, но авторы мета-анализа почитали насколько лучше. Получилось, что лучше в 5 раз. Статья в свободном доступе.

David S. Wald et al.
Combination Therapy Versus Monotherapy in Reducing Blood Pressure: Meta-analysis on 11,000 Participants from 42 Trials.
The American Journal of Medicine (2009) 122, 290-300
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
OBJECTIVE: To quantify the incremental effect of combining blood pressure-lowering drugs from any 2 classes of thiazides, beta-blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors, and calcium channel blockers over 1 drug alone and to compare the effects of combining drugs with doubling dose.
METHODS: Meta-analysis of factorial trials in which participants were randomly allocated to 1 drug alone, another drug alone, both drugs together, or a placebo.
RESULTS: We identified 42 trials (10,968 participants). With a thiazide used alone, the mean placebosubtracted reduction in systolic blood pressure was 7.3 mm Hg and 14.6 mm Hg combined with a drug from another class. The corresponding reductions were 9.3 mm Hg and 18.9 mm Hg with a beta-blocker, 6.8 mm Hg and 13.9 mm Hg with an angiotensin-converting enzyme, and 8.4 mm Hg and 14.3 mm Hg with a calcium channel blocker. The expected blood pressure reduction from 2 drugs together, assuming an additive effect, closely predicted the observed blood pressure reductions. The ratios of the observed to expected incremental blood pressure reductions from combining each class of drug with any other over that from 1 drug were, respectively, for thiazides, beta-blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors, and calcium channel blockers: 1.04 (95% confidence interval [CI], 0.88-1.20), 1.00 (95% CI, 0.76-1.24), 1.16 (95% CI, 0.93-1.39), and 0.89 (95% CI, 0.69-1.09); the overall average was 1.01 (95% CI, 0.90-1.12). Comparison of our results with those of a published meta-analysis of different doses of the same drug showed that doubling the dose of 1 drug had approximately one fifth of the equivalent incremental effect (0.22 [95% CI, 0.19-0.25]).
CONCLUSION: Blood pressure reduction from combining drugs from these 4 classes can be predicted on the basis of additive effects. The extra blood pressure reduction from combining drugs from 2 different classes is approximately 5 times greater than doubling the dose of 1 drug.

[Igor73]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. The Lancet, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], Pages 1275 - 1281, 11 April 2009 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[FRSM]

Довольно, ИМХО, интересно:

Published 6 April 2009, doi:10.1136/bmj.b1043
Cite this as: BMJ 2009;338:b1043

Practice
Rational Testing
Investigating hypertension in a young person

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Igor73]

Публикация заслуживает внимания хотя бы потому, не так часто медицинскую общественность "балуют" трайлами по АГ.
В Cardio-Sis изучалось значение жесткого (<130 Hg) против обычного (<140 Hg) контроля САД у недиабетиков с АГ. Через 2 года наблюдения частота ГЛЖ в контрольной группе составила 11.4% против 17% в основной. Авторы утверждают, чтодальнейшее снижение АД приводит к лучшим результатам. Абстракт доступен здесь - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Комментарий:
1. Четко обоснованного представления о нижней границе нормы для АД у пациентов вообще и при ИБС в частности не существует. На мой взгляд авторы Cardio-Sis вполне актуально ставили своей задачей оценить преимущества tight контроля АД. Проблема нижней границы целого ряда показателей (ХС, глюкоза, АД) существует и это очередная попытка ее решения.
2. Необходимо отметить, что авторы эту прблему не решили, т.к. использовалась суррогатная точка (ГЛЖ) и определялась она по ненадежным критериям (ЭКГ).
3. В идеале хотелось бы в увидеть работу, где бы пациенты с ИБС как наиболее рисковая группа по резкому снижению прежде всего ДАД и АГ рандомизировались в группу жесткого и обычного контроля АД, а в конечных точках фигурировали бы MACE.

[Igor73]

В июльском номере Annals of Internal Medicine опубликованы результаты исследования TRANSCEND, где блокатор рецепторов к ангиотензину II (телмисартан) показал сходные с плацебо результаты при непереносимости иАПФ у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).
Комментарии:
1. При беглом анализе результатов мне показалось, что БРА в очередной раз не победили плацебо в очередном мега-трайле (ONTARGET, ProFESS), несмотря на их просто удивительное активное продвижение на рынок. Вспоминается талантливый докладчик-промоутер БРА, который честно глядя в глаза и выдержав театральную паузу задавал коронный вопрос рекламной презентации: "ну вы же не хотите, чтобы у вас в крови было много ангиотензина?!!"
Ну как назначали редко БРА, так и продолжим. Денег жалко, конечно, но Берингер как-нибудь сама с этим разберется.
2. Но перечитывая результаты исследования в Annals обратил внимание на характеристику включенных пациентов (таблица 1), что и сподвигло написать комментарий к этому исследованию (несмотря на природную лень и летний период). Исследование TRANSCEND было обречено на успех! Позволю себе процитировать: в группе плацебо (нет иАПФ и нет БРА) было 74.3% пациентов с ИБС, 22% с инсультами/ТИА в анамнезе, 10.9% с периферически атеросклерозом, 76.3% гипртоников, 35.6% с сахарным диабетом, 13.5% с гипертрофией ЛЖ (по данным ЭКГ) и 10.1% с микроальбуминурией. У всех этих пациентов иАПФ/БРА просто обязаны были "сработать", поэтому при непереносимости иАПФ назначение БРА на момент старта исследования были очень логичным.
3. Почему же БРА не работают? Даже в их, казалось бы, "законной" нише - при непереносимости иАПФ у пациентов высокого риска. Так ли плохи БРА сами по себе или иАПФ у этих пациентов тоже не очень показаны? Бум ингибиторов пришелся на исследования по ХСН, апофеозом чего стала фраза о краеугольности этой группы препаратов в лечении сердечной недостаточности. Среди всех исследований по иАПФ особо стоит HOPE, ибо именно после его ошеломительного успеха иАПФ стали применять не только при ХСН. Напомню, что в HOPE изучалась гипотеза применения иАПФ (рамиприла) у пациентов высокого риска без ХСН. По основным заболеваниям пациенты в HOPE и TRANSCEND были в целом сопоставимы ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). Как известно рамиприл победил плацебо по всем фронтам, индекс цитирования HOPE крайне высок, а иАПФ стали давать всем. Критические замечания по этому исследованию утоноли в особенностях субанализа. Но все таки: 1) в группе рамиприла и плацебо уровень АД с исходных 139/79 Hg через 1 мес составил 133/76 Hg и 137 /78 Hg соответственно, через 2 года - 135/76 Hg и 138/78 Hg и 136/76 Hg против 139/77 Hg при завершении исследования; 2) 53.4% пациентов, получавших плацебо в прошлом перенесли инфаркт миокарда, где польза иАПФ была доказана и не подвергается сомнению. Таким образом, эффект рамиприла мог быть достигнут за счет снижения АД и включения в исследование пациентов с ИМ.
4. Эти два принципиальных исследования, различающихся кардинально по исходам, имеют и отличия при включении. Прежде всего за счет принципиально разного лечения. На современном этапе (TRANSCEND) 54.7% пациентов высокого риска получает статин (28.8% в HOPE) и 57.2% - бета-блокатор (39.8%).
5. Таким образом, мне кажется, что провал БРА в TRANSCEND не только затопил эту группу препаратов в принципе, но и заложил мину под кажущийся непотопляемым корабль иАПФ. Результаты исследования HOPE должны быть по новому переосмысленны на современном этапе развития наших знаний о кардиологии. Для доказательства независимой роли иАПФ/БРА при стенокардии, церебральном атеросклерозе, ГЛЖ и диабете необходимо проведение исследования, где бы не включались постинфарктные пациенты, пациенты с ХСН и АГ, где польза иАПФ убедительно доказана. Исследования должны быть с плацебо и учитывать жесткие конечные точки.
PS. Отдельное спасибо тем, кто дочитал до этого места.

[Gilarov]

Ну, у пациентов высокого риска кораблю иАПФ сидит на мели. Они работают, если риск и впрямь высок (ХСН или ИМ в анамнезе). А вот при ИБС без ИМ и ХСН уже не все так гладко. Исследования EUROPE (где по ходу пьесы меняли конечные точки) и PEACE особых преимуществ иАПФ не показали. Опять же в последних исследованиях статины и антиагреганты значительно снижают риск, не оставляя на долю иАПФ ничего.

[Igor73]

На мой взгляд заслуживающий внимания обзор по АГ доктора Chobanian из Бостона (NEJM - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) с акцентом на (1) историю развития различных идей связанных с АГ (от Юрского периода и до наших дней); (2) лечебные алгоритмы и (3) некоторые дискутабельные моменты (например, диуретики, предгипертония и т.д.).
PS. Возможность узнать значение словосочетания "Hypertension paradox" предлагаю считать дополнительным стимулом для чтения статьи.

[Dtver]

Прочитал внимательно. Скорее не понравилось, чем наоборот Исторический экскурс интересен, а в остальном, ИМХО, очередное повторение банальностей.
А парадокс, хм... На рисунке 3 абсолютные цифры. Разумеется, с ростом численности населения увеличивается и количество гипертоников, лечащихся как эффективно, так и неэффективно. А рисунок 2 подтверждает, что частота эффективного контроля все-таки увеличивается, может, не так резво, как хотелось бы, но все же с 10 до 35 % за 20 лет. В чем парадокс то, не въехал я

[Igor73]

Сообщение от Dtver

В чем парадокс то, не въехал я

Ну "парадокс" автор использовал хотя бы для того, чтобы дать статье громкое название. А мне понравилось, особенно в начале, где про то, как вся мировая общественность до 50 гг. считала, что снижать АД категорически нельзя.

[Dtver]

Некторые неврологи до сих пор так считают

[Yariko]

В продолжении темы сартанов, результаты мета-анализа

When analysing these studies and including the most recent ARB trials such as TRANSCEND, PRoFESS, CASE-J trial, HIJ-CREATE, JIKEI, and KYOTO, we found, in a database of
100 000 patients from 26 randomized non-heart failure trials of ARBs, a 13% reduction in the risk of stroke (P = 0.022) (Figure 1) but a trend towards increased risk of myocardial infarction, especially when compared with active treatment (P = 0.06) (Figure 2).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Там же мысли об исследовании TRANSCEND и "мель корабля ингибиторов АПФ" (с)

Much ink has been wasted on the outcome of TRANSCEND and PRoFESS, in both of which telmisartan, despite a fall in blood pressure, did not reduce cardiovascular events better than placebo. We perhaps also should consider that a majority of patients in both of these trials were pre-treated with a blocker of the renin–angiotensin system (RAS). Thus, both trials were evaluating the effects of discontinuation of RAS blockade rather than the effects of starting RAS blockade. Conceivably we are observing, in both of these studies, a ‘legacy effect’ of pre-randomization RAS blockade. Also, we should not forget that several ACE inhibitor trials such as QUIET, PEACE, PROGRESS, and CAMELOT did not beat placebo despite a significant fall in blood pressure.

и вывод

The impressive results of the KYOTO study lead to the question of whether ARBs as a class have come of age and should now be considered as preferred or baseline therapy in hypertension. The answer, with regard to safety and efficacy, could be a resounding yes, i.e. if efficacy were defined as blood pressure reduction. ... if efficacy is defined as reduction in overall cardiovascular events and mortality, the answer, in view of the data in aggregate, remains no, or perhaps, not yet.

[Igor73]

Исследование KYOT, к сожалению, не отвечает на вопрос о роли БРА:
1. В группе сравнения использовалась традиционная терапия (за исключением БРА и иАПФ), т.е. бета-блокаторы, диуретики и антагонисты кальция. Авторы не приводят терапию при завершении исследования.
2. В группу сравнения (нет иАПФ и нет БРА) были включены пациенты с ИМ. Интересно, как вообще этический комитет это разрешает.

[Yariko]

Сообщение от Igor73

Исследование KYOT, к сожалению, не отвечает на вопрос о роли БРА:
1. В группе сравнения использовалась традиционная терапия (за исключением БРА и иАПФ), т.е. бета-блокаторы, диуретики и антагонисты кальция. Авторы не приводят терапию при завершении исследования.
2. В группу сравнения (нет иАПФ и нет БРА) были включены пациенты с ИМ. Интересно, как вообще этический комитет это разрешает.

одобрялка не работает. Справедливая ремарка

[rodrn]

Tight control of SBP (Cardio-Sis trial)

Сообщение от Igor73

... а в конечных точках фигурировали бы MACE.

Разве авторы не оценили "composite cardiovascular endpoint"?