Профилактическое назначение лекарств

[Dr.Vad]

Сообщение от Chevychelov

CHD has a long asymptomatic latent period, which
provides an opportunity for early preventive interventions.

United States Food and Drug Administration (FDA) Cardiovascular and Renal Advisory Committee voted against a labelling indication for aspirin that was based on assessment of absolute risk of coronary heart disease, for which age is the major determinant. The FDA Committee called for a trial to provide the evidence for aspirin use in individuals at moderate cardiovascular risk.

[Chevychelov]

Class I
1. Aspirin 75–162 mg daily is recommended in all patients with coronary artery disease unless contraindicated
(64,81,82,116). (Level of Evidence: A)
● Clopidogrel 75 mg daily is recommended as an alternative for patients who are intolerant of or allergic to
aspirin (117). (Level of Evidence: B)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Уважаемый Сергей Сергеевич,

уже чесслово, устал уточнять, что зарубежный аналог "coronary artery disease" это аналог нашего ИБС документированного инфарктом или его эквивалентом в анамнезе, а не ИБС с наличием только бляшек в просвете коронара

[DrMaya]

тогда как снижение САД менее 140 вело к повышению риска развития конечных точек.

в ACCORDе были больные с СД - сравнение САД менее 140 и 120
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

подскажите по поводу старших возрастных групп

[Gilarov]

Гемодинамически незначимые Бляшки в просвете коронаров и в РФ не считаются ИБС. Не знаю, как вПриднестровье.

[Dr.Vad]

Сообщение от DrMaya

подскажите по поводу старших возрастных групп

The ACC/AHA writing committee recommends treatment with a single drug for patients >80 years of age, followed by a second drug if needed, in order to achieve a systolic blood pressure of 140 to 145 mm Hg. The writing committee states that low-dose thiazides, calcium antagonists, and renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) blockers are preferred, but the use of concomitant medications will likely dictate drug therapy. For individuals aged 65 to 79 years old, the committee recommends a treatment target of less than 140/90 mm Hg.

связано это с тем, что в самом крупном трайле HYVET, который показал, что антигипертензивная терапия благоприятствует у пожилых за 80, целевые цифры САД были менее 150 (у половины цифры достигли 140-145):

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

предыдущие наблюдения за пожилыми показали, что САД менее 140 ассоциируется с худшим прогнозом:

SBP was the strongest predictor. In Cox regression analyses, low SBP (<or=120 mmHg) correlated with greater 4-year all-cause mortality alone and when controlling for health status. This connection persisted after exclusion of deaths within the first year. There was a tendency toward a U-shaped mortality curve for the adjusted model, with SBP of 164.2 mmHg (95% confidence interval=154.1-183.8 mmHg) being associated with the lowest mortality.
J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1853-9. Epub 2008 Sep 22.
Lower systolic blood pressure is associated with greater mortality in people aged 85 and older.

---

J Am Geriatr Soc. 2007 Mar;55(3):383-8.
Blood pressure and survival in the oldest old.
Subjects with higher BP (up to a systolic BP (SBP) of 139 mmHg and a diastolic BP (DBP) of 89 mmHg) were less likely to die during follow-up than subjects with lower BP. After baseline adjustments, the hazard ratio for a 10-point increase in SBP was 0.82 (95% confidence interval (CI)=0.74-0.91), up to a SBP of 139 mmHg, and for DBP was 0.85 (95% CI=0.78-0.92), up to a DBP of 89 mmHg. There was no significant association between survival and BP levels in subjects with uncontrolled hypertension.

[dmblok]

Еще одна мысль, немного в сторону от темы.
Когда учитывается изменение числа сердечно-сосудистых событий и кровотечений в ответ на, например, антитробоцитарную терапию, очень хотелось бы видеть более четкое, дифференцированное описание этих случаев.
Хотя не совсем представляю, на сколько это возможно.
Например, очевидно, что инфаркт инфаркту рознь. Многое зависит локализации, размеров, сопутствующих осложнений. Большие кровотечения, требующие переливания компонентов крови, тоже очень разные, по степени своей опасности и влиянию на дальнейши прогноз.

[Dr.Vad]

В этом отношении, наверное, лучше/проще ориентироваться на число фатальных случаев - например сравнивая частоту смертей от кардиоваскулярной патологии с частотой смертей от кровоизлияний в мозг или от кровопотери, но таких случаев очень и очень мало и нужны десятки-тысячные вовлечения, чтобы получить достоверную стат. оценку данных событий

[carel]

Не существует официальной дефиниции большого кровотечения. В разных исследованиях этот термин включает разные позиции. Мне совершенно не понятно, как можно сравнивать частоту кровотечений на антитромбоцитарных препаратах с частотой кровотечений на антикоагулянтах. Эти препараты назначаются разным когортам пациентов с разным риском тромбоэмболии и соответственно кровотечений.
Повышение CHADS2 с 2х баллов до 3 баллов дает практически 10 кратное повышение риска кровотечения при использовании варфарина. Кому назначается аспирин, и кому назначается варфарин? Популяции пациентов мало пересекаются, и поэтому механическое сравнивание частоты кровотечений нельзя использовать.
Так же как и частоту геморрагических инсультов. Два исследования, где частота инсультов снижалась одинаково. В одном исследовании больных с инсультом в анамнезе было условно, 20%, в другом исследовании 55% плюс другие тяжелые сопутствующие заболевания Сопоставимы ли эти исследования?

Сообщение от Dr.Vad

нужны десятки-тысячные вовлечения, чтобы получить достоверную стат. оценку данных событий

Осталось договориться,что считать достоверным.

И как в мета-анализах сравнивают красное с квадратным, для меня загадка. Так же как почему в группе плацебо число кровотечение может быть больше, чем в группе варфарина.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
*Major bleeding was defined as bleeding requiring transfusion of blood or leading to permanent disability or to death. The rate was calculated as number of events per year of treatment.
†Includes intracranial bleeding events.
‡Aspirin voluntary.
§Aspirin plus warfarin international normalized ratio of the prothrombin time
ratio, 1.2-1.5.
\Indobufen.

[Chevychelov]

Сообщение от Dr.Vad

Уважаемый Сергей Сергеевич,

уже чесслово, устал уточнять, что зарубежный аналог "coronary artery disease" это аналог нашего ИБС документированного инфарктом или его эквивалентом в анамнезе, а не ИБС с наличием только бляшек в просвете коронара

С чего Вы это взяли? Только не цитируйте трайлы: это дизайн и критерии отбора.

Coronary artery disease (CAD; also atherosclerotic heart disease) is the end result of the accumulation of atheromatous plaques within the walls of the coronary arteries[1] that supply the myocardium (the muscle of the heart) with oxygen and nutrients. It is sometimes also called coronary heart disease (CHD). Although CAD is the most common cause of CHD, it is not the only one.

CAD is the leading cause of death worldwide.[2] While the symptoms and signs of coronary artery disease are noted in the advanced state of disease, most individuals with coronary artery disease show no evidence of disease for decades as the disease progresses before the first onset of symptoms, often a "sudden" heart attack, finally arises. After decades of progression, some of these atheromatous plaques may rupture and (along with the activation of the blood clotting system) start limiting blood flow to the heart muscle. The disease is the most common cause of sudden death,[3] and is also the most common reason for death of men and women over 20 years of age.[4] According to present trends in the United States, half of healthy 40-year-old males will develop CAD in the future, and one in three healthy 40-year-old women.[5] According to the Guinness Book of Records, Northern Ireland is the country with the most occurrences of CAD. By contrast, the Maasai of Africa have almost no heart disease.

As the degree of coronary artery disease progresses, there may be near-complete obstruction of the lumen of the coronary artery, severely restricting the flow of oxygen-carrying blood to the myocardium. Individuals with this degree of coronary artery disease typically have suffered from one or more myocardial infarctions (heart attacks), and may have signs and symptoms of chronic coronary ischemia, including symptoms of angina at rest and flash pulmonary edema.

A distinction should be made between myocardial ischemia and myocardial infarction. Ischemia means that the amount of blood supplied to the tissue is inadequate to supply the needs of the tissue. When the myocardium becomes ischemic, it does not function optimally. When large areas of the myocardium becomes ischemic, there can be impairment in the relaxation and contraction of the myocardium. If the blood flow to the tissue is improved, myocardial ischemia can be reversed. Infarction means that the tissue has undergone irreversible death due to lack of sufficient oxygen-rich blood.

An individual may develop a rupture of an atheromatous plaque at any stage of the spectrum of coronary artery disease. The acute rupture of a plaque may lead to an acute myocardial infarction (heart attack).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


Coronary artery disease (CAD) is a complex disease that causes reduced or absent blood flow in one or more of the arteries that encircle and supply the heart. The disease may be focal or diffuse. Apart from rare congenital anomalies (birth defects), CAD is usually a degenerative disease, uncommon as a clinical problem before the age of 30 years and common by the age of 60 years. One in four people will have a heart attack. The first recognized symptom may be death. The term coronary is derived from crown, referring to the way these arteries sit on the heart.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


The clinical presentations of CAD
include silent ischaemia, stable angina pectoris, unstable angina,
myocardial infarction (MI), heart failure, and sudden death

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

non-obstructive CAD
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Chevychelov]

Сообщение от Gilarov

Гемодинамически незначимые Бляшки в просвете коронаров и в РФ не считаются ИБС. Не знаю, как вПриднестровье.

Может быть потому мы и плохо живем в СНГ (России), потому что у нас все не как у людей? Давайте вдумаемся, почему данному больному не показан тредмил-тест. Да только потому, что будет там немая или явная ишемия при максимальной нагрузке или нет уже не изменит тактики. Диагноз ИБС уже выставлен и тактика лечения определена.

[DrMaya]

классификации нужны, чтобы люди, говорящие на разных языках, поняли друг друга, своего рода попытка унифицировать. У нас, действительно, свой путь развития. своя терминология - гипертоническая болезнь ( хотя первичная она, или вторичная, будет ясно из диагноза, АГ и есть АГ), НК/ХСН, ИБС/КБС

Давайте вдумаемся, почему данному больному не показан тредмил-тест. Да только потому, что будет там немая или явная ишемия при максимальной нагрузке или нет уже не изменит тактики. Диагноз ИБС уже выставлен и тактика лечения определена.

Данному конкретному больному 64 лет тредмил не был выполнен, потому, что, если Вы вспомните предысторию, на ЭКГ покоя имелись изменения ST-T, при ХМ ЭКГ - их усугубление (горизонтальные депрессии до 2 мм). Несмотря на отсутствие клиники, имелись прямые показания для КАГ (как раз с диагностической целью). Поэтому она и была сделана - начальный атеросклероз - необходимости в дальнейшем уточнении его функциональной значимости нет.
(хотя при наличии клиники на фоне неэффективной антиангинальной терапии, имело бы смысл обсудить ВСУЗИ, например.
в течение года несколько женщин с явной типичной стенокардией, стенозы 30-40%.. Сделали IVUS, МПП менее 3 мм кв. - стент - четкое улучшение самочувствия, у одной - отрицательный нагрузочный тест, у других проба сомнительная была).

Допустим, у него был бы 70% стеноз.
наличие безболевой ишемии у больного со стабильной ИБС не является показанием для стентирования, соответственно тактика не изменилась бы

Видимо, сегодня вопрос о назначении аспирина у больных с коронарным атеросклерозом и не верифицированной ишемией, по всей видимости, должен решаться индивидуально, как то - особенности поражения, набор факторов риска.

The clinical presentations of CAD
include silent ischaemia, stable angina pectoris, unstable angina,
myocardial infarction (MI), heart failure, and sudden death

здесь ведь ничего не сказано про ангиографические критерии

[DrMaya]

на сегодняшний день установилось понимание того, что стентирование больных со стабильной формой ИБС оправдано для улучшения кач-ва жизни.
Как Вы поступите с больным, у которого безболевая ишемия (вследствие чего проводилась КАГ) и высокое поражение магистральной КА?

Как Вы поступите, если это будет средний или дистальный отдел, скажем, ПНА?

[Chevychelov]

Сообщение от DrMaya

здесь ведь ничего не сказано про ангиографические критерии

И нигде не сказано. Потому что для диагноза ИБС достаточно бляшки любого размера. А вот для снятия диагноза ИБС как раз необходимо не только исключение бляшки, но и исключение коронаросапзма и синдрома Х, т.е. клиники без поражения коронарных артерий.

[Chevychelov]

Сообщение от DrMaya

на сегодняшний день установилось понимание того, что стентирование больных со стабильной формой ИБС оправдано для улучшения кач-ва жизни.
Как Вы поступите с больным, у которого безболевая ишемия (вследствие чего проводилась КАГ) и высокое поражение магистральной КА?

Как Вы поступите, если это будет средний или дистальный отдел, скажем, ПНА?

Для реваскуляризации есть соответствующие показания, включающие не только коронарографию. Я использую
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]