диагностика жизнеспособного миокарда при инфаркте

KMN · #91 03.10.2009, 07:51

Цитата:

Сообщение от ostroumov

Боюсь, совсем Вас запутал.

Есть немного. Я постараюсь разобраться.

ostroumov · #92 18.10.2009, 16:56

Вот еще один пример по теме.
Выписка из и.б
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

ЭКГ последовательно ...
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вопрос: Есть ли у кого-нибудь сомнения о наличии и локализации ОИМ?

ostroumov · #93 20.10.2009, 19:23

Судя по отсутствию реплик, сомнений в наличии инфаркта миокарда передней стенки ЛЖ у нашего пациента не возникло ни у кого. У лечащего кардиолога больших сомнений тоже не было. Однако, посмотрев ЭКГ после стентирования.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ],
лечащий врач, все-таки решил провести перфузионную томосцинтиграфию миокарда. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
С вот таким заключением...[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
И вот как это повлияло на окончательный диагноз.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Как видите, инфаркт миокарда из диагноза исчез...
А что вы думаете по этому поводу?

corvalol · #94 21.10.2009, 17:45

ну так я думаю многие сталкивались с острейшей ишемией миокарда!

thorn · #95 21.10.2009, 21:48

Цитата:

Сообщение от ostroumov

Как видите, инфаркт миокарда из диагноза исчез...
А что вы думаете по этому поводу?:

То есть, не отправили бы на сцинти, глядишь не получил бы НПВС и "кардиопротекторов"?
Вообще логика непонятна... Имея клинику, ЭКГ, эхо, биохимию (пусть только КФК) снять диагноз ИМ и заподозрить миокардит...

*Gilarov* · #96 21.10.2009, 22:20

За ИМ - характерный болевой приступ+ЭКГ с динамикой+ферменты. Эхо опять же с гипокинезами. Не очень понятно, зачем стентировали (какой стеноз-то был? или только на основании FFR). ЭКГ-картинка согласуется с наличием у пациента ограниченного верхушечного ИМ. Что с ПЖ на Эхо, не написано. Против - только сцинти.

thorn · #97 21.10.2009, 23:13

Цитата:

Сообщение от Gilarov

Не очень понятно, зачем стентировали (какой стеноз-то был? или только на основании FFR).

А КАГ вообще нужна была? 20 дней от ИМ, стабильное состояние...без подтверждения ишемии...
По КАГ я подумал, что теперь нафиг стенозы не нужны, а сразу FFR да CSA с MLD подавай...

Сорри, кто объяснит, что значит FFR проксимальное, а что такое дистальное?

*Gilarov* · #98 22.10.2009, 00:01

Если КАГ в учреждении имеется, значит она кому-нибудь нужна, а точнее, показана всем. В теме "фуфыря" (как его называет проф. Абугов), не силен.

ostroumov · #99 22.10.2009, 05:42

Цитата:

Сообщение от Gilarov

Если КАГ в учреждении имеется, значит она кому-нибудь нужна, а точнее, показана всем. В теме "фуфыря" (как его называет проф. Абугов), не силен.

Для того, уважаемый Михаил Юрьевич, и предоставил этот случай, чтобы стало понятнее, зачем нужна сцинтиграфия. Сделай они сцинтиграфию до КАГ, глядишь, и стентирование бы не проводили. А когда сцинтиграфия не нужна - то и инфаркт оставить можно в диагнозе, и стенты поставить. Контроля того, что происходит с миокардом, нет.

thorn · #**100** 22.10.2009, 07:33

Цитата:

Сообщение от ostroumov

Сделай они сцинтиграфию до КАГ, глядишь, и стентирование бы не проводили. А когда сцинтиграфия не нужна - то и инфаркт оставить можно в диагнозе, и стенты поставить.

То есть Вы считаете, что инфаркта таки не было?
Я так и не понял смысла сцинти без нагрузки у этого больного, что до КАГ, что после... Неправильная интерпретация этих данных может оказаться для пациента далеко не безобидной с учетом рекомендации НПВС.

Если позволите, вопрос, Евгений Николаевич. Как Вы относитесь к поискам жизнеспособного миокарда у больных с хроническими окклюзиями инфаркт-связанных артерий? То есть у пациентов, аналогичных тем, которых включали в OAT? Может это повлиять на принятие решения о реваскуляризации или нет?

ostroumov · #**101** 22.10.2009, 12:54

Цитата:

Сообщение от thorn

То есть Вы считаете, что инфаркта таки не было?
Я так и не понял смысла сцинти без нагрузки у этого больного, что до КАГ, что после... Неправильная интерпретация этих данных может оказаться для пациента далеко не безобидной с учетом рекомендации НПВС.

Уважаемый Константин! Если Вы посмотрите посты с начала темы, то найдете мои объяснения как элементарно по сцинтиграммам покоя оценивается жизнеспособность миокарда. Объяснения подтверждены цитированием гайдов по радионуклидной диагностике в кардиологии. Главная проблема изотопной диагностики в нашей стране не в том, что ее мало и, поэтому, она дорога. Главная проблема в полном отсутствии какого-либо обучения. Ссылки на такие статьи я тоже в этих постах дал. Это, в первую очередь, безграмотность консультантов нашего руководства в том числе и в Минздраве. ДА, У ЭТОГО БОЛЬНОГО НИКАКИХ ЗНАЧИМЫХ ОЧАГОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В МИОКАРДЕ НЕТ! Весь миокард жизнеспорсобен. Никакого инфаркта не было!

Цитата:

Сообщение от thorn

Если позволите, вопрос, Евгений Николаевич. Как Вы относитесь к поискам жизнеспособного миокарда у больных с хроническими окклюзиями инфаркт-связанных артерий? То есть у пациентов, аналогичных тем, которых включали в OAT? Может это повлиять на принятие решения о реваскуляризации или нет?

Отвечать на Ваши вопросы, тем более, поставленные так вежливо как это делаете ВЫ, моя обязанность. Больных с хроническими окклюзиями инфаркт-связанных артерий я встречал и жизнеспособный миокардд у них бывает нередко в бассейне окклюзии. Такого больного я недавно демонстрировал на конференции. Шел на плановую резекцию аневризмы и "обострился" Сделали пластику со стентированием - и он ушел спокойненько домой. Хуже, когда реваскуляризируют рубцы. Именно у таких больных по "непонятным" причинам не получают ожидаемого эффекта. Более того, если миокарда вообще мало осталось и, при этом, реваскуляризируют зоны кардиосклероза, больные"уходят" без всяких объяснимых причин, без ОКС, без повышения ферментов, без изменений на ЭКГ... У меня есть два таких наблюдения. У каждого оставалось по 30% миокарда.

PS. Что касается "не понял смысла сцинти без нагрузки у этого больного", необходимо различать цель исследования. Если целью является отбор на проведение КАГ - функциональный тест, в самом деле, нужен. Правда, иногда и в покое можно увидеть "сцинтиграммы высокого риска". Если же целью является визуализация жизнеспособного или, как в нашем случае, нежизнеспособного миокарда, то никаких проб не нужно. Нужно лишь понимать, что вы видите на сцинтиграммах. Это когда вы выполняете стресс- эхо или стресс - МРТ вы видите стенку, не зная какие в ней кардиомиоциты. Поэтому изменяя ее подвижность вы косвенно утверждаете, что она жизнеспособна. Но здесь есть ограничение - нежизнеспособный миокард может "двигаться" под действием сокращения соседнего, жизнеспособного. Когда же вы смотрите на сцинтиграммы, вы видите только здоровые, сохранные кардиомиоциты. Функциональные тесты не нужны.

corvalol · #**102** 22.10.2009, 14:23

вообще тема окклюзий - любимая тема ядерной медицины!
приведу пример: у больного 3 окклюзии (ПНА, ОА и ПКА) и есть функционирующая, и при этой еще хорошо развитая, диагональная артерия!
а у больного при всем этом приступы стенокардии напряжения!
спрашивается: ЧТО ДЕЛАТЬ????АКШ или стентирование?????
и только сцинтиграфия или О(Ф)ЭКТ или myocardial perfusion SPECT (MPS) - кому что больше нравится... в этой ситуации могут дать точный ответ: где рубец (который стентируй, не стентируй - не оживет), а где жизнеспособный (вариант гибернированный, станнированный, ишемизированный) миокарда, который можно и НУЖНО реваскуляризировать!!!

thorn · #**103** 22.10.2009, 15:46

Цитата:

Сообщение от ostroumov

ДА, У ЭТОГО БОЛЬНОГО НИКАКИХ ЗНАЧИМЫХ ОЧАГОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В МИОКАРДЕ НЕТ! Весь миокард жизнеспорсобет. Никакого инфаркта не было!

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Цитата:

Criteria for Acute Myocardial Infarction
The term myocardial infarction should be used when there is evidence of myocardial necrosis in a clinical setting consistent with myocardial ischaemia. Under these conditions any one of the following criteria meets the diagnosis for myocardial infarction:
• Detection of rise and/or fall of cardiac biomarkers (preferably troponin) with at least one value above the 99th percentile of the upper reference limit (URL) together with evidence of myocardial ischaemia with at least one of the following:
• Symptoms of ischaemia;
• ECG changes indicative of new ischaemia (new ST-T changes or new left bundle branch block [LBBB]);
• Development of pathological Q waves in the ECG;
• Imaging evidence of new loss of viable myocardium or new regional wall motion abnormality.

То есть биохимия на первом месте, а все остальное прилагается...

...из этого же документа

Цитата:

Radionuclide Imaging
Several radionuclide tracers allow viable myocytes to be imaged directly, including thallium-201, technetium-99m MIBI, tetrofosmin, and (18F)2-fluorodeoxyglucose (FDG) (40–42). The strength of the techniques are that they are the only commonly available direct methods of assessing viability, although the relatively low resolution of the images disadvantages them for detecting small areas of infarction (43).

ИМХО, если мы будем ориентироваться на сцинти как на однозначный критерий ИМ, то думаю количество ИМ уменьшится в разы... Все NSTEMI исчезнут как буржуазия после октября, да часть Q-ИМ тоже уйдет в нестабильную стенокардию или как в данном случае заподозрят "миокардит"...

Цитата:

Сообщение от ostroumov

Больных с хроническими окклюзиями инфаркт-связанных артерий я встречал и жизнеспособный миокардд у них бывает нередко в бассейне окклюзии. Такого больного я недавно демонстрировал на конференции. Шел на плановую резекцию аневризмы и "обострился" Сделали пластику со стентированием - и он ушел спокойненько домой.

Мой вопрос достаточно наболевший... Дело в том, что у некоторых рентгенхирургов чрезмерно развит oculostenotic reflex (без Фрейда никак) и если раньше хронические окклюзии после инфаркта открывались (или пытались открыть) просто в нарушение существующих гайдов, то сейчас все чаще стал фигурировать "жизнеспособный миокард" как аргумент в реализации своих наклонностей... Появились заключения сцинти типа "возможно наличие элементов жизнеспособного миокарда" и пациент катится в cathlab.

ИМХО наличие "жизнеспособного миокарда" в зоне рубца как критерий реваскуляризации ХО опять же гипотеза, которую нужно сначала серьезно подтвердить, учитывая негативные результаты OAT. Подтвердить не серией случаев и не очередной диссертацией, а серьезным исследованием... Совсем не уверен в успехе подобного исследования, поскольку имхо вмешательство в формирование/функционирование коллатерального кровотока + риск манипуляционных осложнений может существенно превысить теоретическую пользу от спасения "элементов жизнеспособного миокарда"...

birdname · #**104** 22.10.2009, 16:05

У меня не работает одобрялка в отношении Константина Панкова, но очень хочется подписаться под каждым словом в двух последних сообщениях.

Pankov · #**105** 22.10.2009, 16:10

Цитата:

Сообщение от thorn

ИМХО наличие "жизнеспособного миокарда" в зоне рубца как критерий реваскуляризации ХО опять же гипотеза, которую нужно сначала серьезно подтвердить, учитывая негативные результаты OAT. Подтвердить не серией случаев и не очередной диссертацией, а серьезным исследованием... Совсем не уверен в успехе подобного исследования, поскольку имхо вмешательство в формирование/функционирование коллатерального кровотока + риск манипуляционных осложнений может существенно превысить теоретическую пользу от спасения "элементов жизнеспособного миокарда"...

Опять появляется слово "гипотеза"...похоже, предыдущие 100 сообщений были написаны зря...Давайте еще пару сотен добавим!
P.S. Да, я тоже Панков, только Алексей