Специальность "Ангиология"

[rodrn]

Спасибо. Одобрялка не работат.

Тут логика следующая:
Прогрессию заболевания надо в любом случае контролировать (акральная компенсация, новые стенозы и окклюзии). Не пропустить показание к реваскуляризации (особенно в ситуациях с пограничной акральной компенсацией и высоким риском реваскуляризации у тяжелых пациентов), контроли после интервенций или оперативных вмешательств (например, если формируется рестеноз, то какое-то время он может быть бессимптомным, а потом, окклюзия и, если не повезло, реваскуляризация вместо мало инвазивной PTA уже только хирургическими методами) и т.д.

А теперь рассмотрим два сценария:
1. Врач, контролирующий прогрессию заболевания, отдельно назначает при каждом контроле посещение терапевта (а вдруг Вам надо дозу "прила" подправить? а вдруг не надо?). Терапевт от таких частых контролей озвереет и не поймет (в большинстве случаев с дозировкой все нормально)
2. Врач, контролирующий прогрессию заболевания, одновременно имеет хорошую терапевтическую подготовку. Он/она тратит несколько дополнительных минут просматривает лист лекарств и анализов и убеждается при каждом ангиологическом контроле в том, что медикаментозная терапия ведется адекватно.
Какай из двух систем будет более эффективная?

[Igor73]

«Большинство причин заболеваний сердца нам известны. Ключевая проблема настоящего времени - применение того, что мы знаем, для предупреждения преждевременных болезней сердца».
S.Yusuf
Статины, аспирин и иАПФ в широкие терапевтические массы!

[Gilarov]

Сообщение от rodrn

А теперь вопрос: я хоть раз написал словосочетание "изолированная PAD"?

Уважаемый коллега!
Ну, право, перечитайте свои исходные посты. Из них можно сделать вывод, что PAD опаснее CAD. При этом Вы действительно не говорили о том, идет речь об изолированном поражении или нет, хотя это принципиально и следовало оговорить сразу. Про то, что граждане с PAD часто имеют атеросклероз нескольких бассейнов известно было и до авторов данного регистра даже на основании простых клинических наблюдений. Регистр лишь подтвердил их.
По теме, столь Вас волнующей. Проще научить врача, контролирующего ноги лечению гипертонии и дислипидемии - не велика наука. Назначение аспирина вообще не обсуждается.

[rodrn]

Сообщение от Gilarov

При этом Вы действительно не говорили о том, идет речь об изолированном поражении или нет, хотя это принципиально и следовало оговорить сразу.

При всем уважении к участникам дискуссии, готов отвечать только за то, о чем говорил.

Сообщение от Gilarov

Про то, что граждане с PAD часто имеют атеросклероз нескольких бассейнов известно было и до авторов данного регистра даже на основании простых клинических наблюдений.

1. Разве работа не показала, что среди пациентов с PAD сопутсвующие поражения других бассейнов встречаются гораздо чаще?
2. Разве работа не доказала, что смертность у пациентов с PAD выше, чем у пациентов с CAD? "известно было и до авторов данного регистра даже на основании простых клинических наблюдений" - в век EBM это несерьезно.


Теперь по "волнующему меня вопросу" :

Вы пишете:

Сообщение от Gilarov

Проще научить врача, контролирующего ноги лечению гипертонии и дислипидемии - не велика наука. Назначение аспирина вообще не обсуждается.

А при этом:

Сообщение от Gilarov

А хирурги лечить таблетками не должны.

Вот и получается, что пациенты с PAD должны контролироваться терапевтами, владеющими "контролем ног" и "лечащими гипертонию и дислипидемию".

Может, таких врачей назвать не ангиологами, а как-нибудь по-другому? Или вообще никак не назвать? С моей точки зрения, это непринципиально.

[LupusDoc]

Сообщение от rodrn

я не только прочитал статью до конца прежде, чем выложить абстракт, мы ее еще и на Journal Club разбирали

Наличие PAD говорит о худшем прогнозе (значит слово "PAD" в диагнозе, страшнее чем "CAD"). Именно на этих пациентов, ИМХО, и надо обратить максимальное внимание, и именно их и должны, в первую очередь, регулярно контролировать терапевты, а в реальности ключевую роль играет наличие CAD - данный акцент, хоть и привычен, но противоречит приведенным выше данным.

1. Разве работа не показала, что среди пациентов с PAD сопутсвующие поражения других бассейнов встречаются гораздо чаще?
2. Разве работа не доказала, что смертность у пациентов с PAD выше, чем у пациентов с CAD?

Ну, давайте, теперь разберем статью в нашем клубе .

Итак первый вопрос - действительно ли наличие PAD говорит о худшем прогнозе?
Первое, что надо определить - каково количество пациентов с изолированными поражениями в реестре. Оказывается, что пациентов с изолированной PAD 3246, что в 3 раза меньше, чем пациентов с изолированной CVD (10603) и в 9 раз меньше, чем с изолированной CAD (28867). То есть таких пациентов вообще меньше, а доверительные интервалы для этой подгруппы будут закономерно шире.
И что мы видим в цифрах исходов - у пациентов с изолированной PAD нет различий в нефатальных ИМ, ожидаемо ниже, чем у пациентов с CVD нефатальный инсульт и ниже , чем у пациентов с CVD риск по композитной точке кардиоваскулярной смерти, ИМ и инсульта. Если к этой композитной точке добавляется госпитализация - то в группе изолированной PAD риск значимо выше, чем в других изолированных группах. Значит, пациенты с изолированной PAD значимо чаще госпитализируются. Говорит ли это о худшем прогнозе?

Теперь посмотрим на мультисосудистое поражение.
Если к PAD добавляется CAD, то значимо возрастает (в сравнении с изолированной PAD) риск общей смертности, кардиоваскулярной смертности, композитной точки кардиоваскулярной смерти, ИМ и инсульта. Практически то же самое наблюдается для группы CAD+CVD, да еще выше у них риск нефатального инсульта. И только в композитной точке с госпитализацией в группе CAD+PAD риск выше. То есть, риск фатальности определяется не наличием PAD, а многососудистым поражением, а пациенты с PAD значимо чаще госпитализируются. Где же худший прогноз для категории PAD?

In an analysis of event rates as a function of the number of symptomatic arterial beds affected, counting patients with multiple risk factors only as 0 symptomatic beds, event rates increased in stepwise fashion with the number of symptomatic vascular beds, with the end point of CV death, MI, stroke, or hospitalization for a CV event ranging from 5.31% of patients with risk factors only to 12.58% with 1, 21.14% with 2, and 26.27% with 3 disease locations (P<.001 for trend).
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Теперь второй вопрос - среди пациентов с PAD сопутствующие поражения других бассейнов встречаются гораздо чаще.

Давайте для наглядности обратимся к другой публикации реестра, которая скоро появится в European Heart Journal [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], и описывает уже 3-х летние исходы.

Type and distribution of monovascular and polyvascular disease at baseline in patients eligible for 3-year follow-up. Data labels report the number of patients with each disease type.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Чаще ли при PAD наблюдаются сопутствующие поражения других бассейнов?

Третий вопрос - смертность у пациентов с PAD выше, чем у пациентов с CAD.

Частично, это рассмотрено в первом вопросе где видно, что изолированная PAD не повышает риск смертности, в сравнении с изолированной CAD, а при комбинированной PAD риски определяются, в основном, числом сосудистым поражений.

Изменилось ли что-либо через 3 года? В публикации авторы "поскупились" на доверительные интервалы, поэтому сложно оценивать значимость различий. На первый взгляд, вроде бы теза Романа подтверждается:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Event rates per 100 patient-years at 3 years for important vascular outcomes by the type of symptomatic disease present at study entry. Coronary artery disease, cerebrovascular disease, and peripheral arterial disease groups include patients with single bed as well as polyvascular disease.

Однако ж
Over the 3-year course of REACH, patients with PAD only at baseline had the highest risk of progressing to involvement of other vascular beds, which may explain some of the high event rates seen among this population. Almost 10% of the PAD patients progressed to polyvascular disease over 3 years, compared with 4% of patients with either CAD or CVD at baseline. The most common progression on a percentage basis was patients with PAD to develop CAD (6.1%), followed by patients with PAD to develop CVD (3.8%), and patients with CVD to develop CAD (3.7%). However, owing to the greater number of patients with CAD at baseline, this group had the largest number of patients who progressed to polyvascular disease. For the CAD group, they next developed CVD in years 1, 3, and 2 (in decreasing order of occurrence).
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

И снова вся проблема не в PAD как таковой, а в мультисосудистом поражении.

Отдельно стоит отметить, что повторные госпитализации оказывают ведущий вклад в риски пациентов с PAD и через 3 года:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Поэтому я делаю для себя такие выводы:

• атеросклероз - системное поражение (кто-то сомневался?)
• фатальные риски определяются, в основном, количеством вовлеченных сосудистых "русл", а не наличием PAD как таковой
• при атеросклерозе с начальными клиническими проявлениями PAD наиболее высок риск прогрессирования до многососудистого поражения, что, вероятно, (гипотеза) обусловлено тем, что субклинический атеросклероз других русл у таких пациентов уже имеется, а прогрессирование сводится к переходу бессимптомного в симптомный атеросклероз
• пациенты с PAD госпитализируются гораздо чаще, чем другие категории, что может быть связано с их худшим лечением

Не могу не согласиться с авторами:
Clearly improved emphasis on the diagnosis and treatment of PAD is warranted.

Сорри за длинный пост

[rodrn]

Journal Club, так Journal Club
Буду отвечать по частям, т.к пост получился длинный.

Сообщение от LupusDoc

Ну, давайте, теперь разберем статью в нашем клубе .

Итак первый вопрос - действительно ли наличие PAD говорит о худшем прогнозе?
Первое, что надо определить - каково количество пациентов с изолированными поражениями в реестре. Оказывается, что пациентов с изолированной PAD 3246, что в 3 раза меньше, чем пациентов с изолированной CVD (10603) и в 9 раз меньше, чем с изолированной CAD (28867). То есть таких пациентов вообще меньше, а доверительные интервалы для этой подгруппы будут закономерно шире.
И что мы видим в цифрах исходов - у пациентов с изолированной PAD нет различий в нефатальных ИМ, ожидаемо ниже, чем у пациентов с CVD нефатальный инсульт и ниже , чем у пациентов с CVD риск по композитной точке кардиоваскулярной смерти, ИМ и инсульта. Если к этой композитной точке добавляется госпитализация - то в группе изолированной PAD риск значимо выше, чем в других изолированных группах. Значит, пациенты с изолированной PAD значимо чаще госпитализируются. Говорит ли это о худшем прогнозе?

Теперь посмотрим на мультисосудистое поражение.
Если к PAD добавляется CAD, то значимо возрастает (в сравнении с изолированной PAD) риск общей смертности, кардиоваскулярной смертности, композитной точки кардиоваскулярной смерти, ИМ и инсульта. Практически то же самое наблюдается для группы CAD+CVD, да еще выше у них риск нефатального инсульта. И только в композитной точке с госпитализацией в группе CAD+PAD риск выше. То есть, риск фатальности определяется не наличием PAD, а многососудистым поражением, а пациенты с PAD значимо чаще госпитализируются. Где же худший прогноз для категории PAD?

Произошла подмена вопроса посреди обсуждения, а я заметил
Вы спрашиваете: первый вопрос - действительно ли наличие PAD говорит о худшем прогнозе (по сравнению с CAD)?
А отвечаете на вопрос: действительно ли наличие изолированной PAD говорит о худшем прогнозе (по сравнению с CAD)?

Относительно второго вопроса мы уже давно с уважаемыми коллегами сошлись на том, что "нет"
Относительно первого вопроса все тоже просто: считается смертность у больных, у которых в диагнозе стоит PAD и у больных, у которых в диагнозе стоит CAD. Ответ, как бы, тоже известен.

[rodrn]

Сообщение от LupusDoc

Теперь второй вопрос - среди пациентов с PAD сопутствующие поражения других бассейнов встречаются гораздо чаще.

Давайте для наглядности обратимся к другой публикации реестра, которая скоро появится в European Heart Journal [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], и описывает уже 3-х летние исходы.

Type and distribution of monovascular and polyvascular disease at baseline in patients eligible for 3-year follow-up. Data labels report the number of patients with each disease type.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Чаще ли при PAD наблюдаются сопутствующие поражения других бассейнов?

Вы пытаетесь этим графиком опровергнуть мое утверждение "среди пациентов с PAD сопутствующие поражения других бассейнов встречаются гораздо чаще."?

Если да, то Вы неправы.

На графики преведено количество пациентов в каждой группе.

Простой рассчет:

PAD
Общее количество пациентов с PAD=2485+2271+614+748=6118
Из них с сопутствующем поражением других бассейнов=2271+614+748=3633
Частота сопутствующего поражения других бассейнов=3633*100/6118=59,4%

CAD
Общее количество пациентов с CAD=21458+3997+2271+748=28474
Из них с сопутствующем поражением других бассейнов=3997+2271+748=7016
Частота сопутствующего поражения других бассейнов=7016*100/28474=24.6%

Уважаемый Gilarov несколькими сообщениями Выше именно эти цифры и привел:

Сообщение от Gilarov

Авторы сообщают, что "these higher event rates may be driven by a larger proportion of patients with PAD (approximately 60%) having polyvascular disease than the CAD cohorts (25%) or CVD cohorts (40%)"...

[Dr.Vad]

И все же, на мой взгляд, главной проблемой, определяющей прогноз, является неадекватное лечение у пациентов с ПАД: так было 10 лет назад, такая же тенденция и сохраняется по сей день, вот фрагмент дискуссии из немецкой статьи:

The finding from REACH that patients with PAD
only receive secondary prevention measures less frequently
than (PAD+) CAD patients, was consistent for
all above mentioned drugs, but was particularly
marked for statin, ACE inhibitor, beta blocker therapy
and smokig cessation. Such undertreatment has been
reported earlier in various settings and countries, for
example in the US-American PARTNERS program in
1999 [18]. Further, three large-scale observational
studies in France (ECLAT1 [5] PRISMA [7],
APRES[8]) in 2004 have reported low treatment rates
of patients with PAD (antiplatelets: PAD-only 79% vs.
CAD-only 83%; statins: 40% vs. 62%, antihypertensive
drugs: 27% vs. 38%) [6]. In getABI in 2001, the situation
was similar (antiplatelets: PAD only vs. CAD ±
PAD 53% vs. 65%; statins 35% vs. 57%, antihypertensive
drugs: 93% vs. 96%) [30]. Other more recent
investigations in UK [33], the USA [27], and France
[13] indicated that the situation is improving, but still
far from optimal.
The reasons for the relative undertreatment of PAD
patients are speculative, and manifold. On the level of
the treating physicians they may be due to lack of
awareness of the consequences of PAD. There are
clear concepts of ‘‘cross manifestations’’ of atherosclerosis
and atherothrombosis, together with the
‘‘cross risk’’ indicating that if atherosclerotic disease
is diagnosed in an arterial segment, the risk of manifestations
in other vascular territories is significantly
elevated. However, this may not be penetrated enough
[24], despite the fact that large studies such as the
Framingham Study [26], the Rotterdam Study [14] or
the getABI Study [12] have shown the drastically increased
risk of premature mortality (doubled or tripled
in PAD compared to unselected patients without
PAD; even five-fold if PAD and diabetes occur concomitantly).
Nonetheless many physicians seem to see
the fate of PAD patients in the loss of the extremity,
which is in reality only 1–2% and therefore very low
compared to the risk of myocardial infarction or
stroke. A survey among 1,578 general physicians and
vascular specialists in the US confirmed that in PAD
patients antiplatelets, statins and training were significantly
less often prescribed compared to patients
with CAD [23]. The LDL cholesterol threshold which
triggered treatment in PAD patients ‘‘almost always’’
was 136 ± 29 mg/dl (vs. 122 ± 34 mg/dl in CAD patients)
and thus way above the recommended 100 mg/
dl threshold specified by NCEP for patients with
coronary equivalent. The attitude towards cardiovascular
risk factors is closely related to the practical
doing: cardiologists who knew the NCEP guidelines
had the highest treatment rates for PAD patients [23]...

(Clin Res Cardiol. 2009 Apr;98(4):249-56.)

[Dr.Vad]

Если же сравнивать смертность у пациентов с одинаково назначенным лечением, то принципиальной разницы похоже не окажется...

Medication—1-year mortality association

Users of antiplatelet agents (adjusted HR 0.68, 95% CI 0.60-0.77), calcium channel blockers (adjusted HR 0.84, 95% CI 0.73-0.96), or β-blockers (adjusted HR 0.72, 95% CI 0.64-0.80) exhibited lower mortality rates than nonusers. None of these associations differed between those patients with CAD who did versus who did not have a diagnosis of concomitant PAD. For example, the HR for 1-year mortality in ASA users was 0.71 (95% CI 0.54-0.94) for those patients with CAD and PAD and 0.69 (95% CI 0.60-0.78) for those patients with CAD alone.
___
Из
Lower extremity peripheral arterial disease in individuals with coronary artery disease: prognostic importance, care gaps, and impact of therapy. Am Heart J. 2008 Feb;155(2):348-55.

[Gilarov]

Сообщение от rodrn

2. Разве работа не доказала, что смертность у пациентов с PAD выше, чем у пациентов с CAD?

Нет, не доказала. Она доказала, что при PAD частота многососудистых поражений выше, но при этом изолированная PAD более благоприятна, чем изолированная CAD. Т. е., смертность определяет не атеросклероз в ноге, а атеросклероз в сердце или голове. Причины смерти, связанные непосредственно с PAD (разрывы аневризм, гангрена) встречаются куда как реже, чем инсульты и инфаркты. Другими словами, специалисты лечащие PAD должны более тщательно искать проявления атеросклероза в других сосудистых бассейнах (сердце, мозг). Любая работа интересна, но ничего революционного авторы не открыли, они подтвердили известные наблюдения. И сами, кстати, на революционность своих данных не претендуют. Более того, говорят о существенных ограничениях регистра. Во всяком случае, они не давали оснований говорить о том, что оказывается атеросклеротическая бляшка в общей бедренной артерии опаснее бляшки в стволе ЛКА.

[rodrn]

Сообщение от Dr.Vad

The reasons for the relative undertreatment of PAD
patients are speculative, and manifold. On the level of
the treating physicians they may be due to lack of
awareness of the consequences of PAD. There are
clear concepts of ‘‘cross manifestations’’ of atherosclerosis
and atherothrombosis, together with the
‘‘cross risk’’ indicating that if atherosclerotic disease
is diagnosed in an arterial segment, the risk of manifestations
in other vascular territories is significantly
elevated. However, this may not be penetrated enough
[24], despite the fact that large studies such as the
Framingham Study [26], the Rotterdam Study [14] or
the getABI Study [12] have shown the drastically increased
risk of premature mortality (doubled or tripled
in PAD compared to unselected patients without
PAD; even five-fold if PAD and diabetes occur concomitantly).
Nonetheless many physicians seem to see
the fate of PAD patients in the loss of the extremity,
which is in reality only 1–2% and therefore very low
compared to the risk of myocardial infarction or
stroke. A survey among 1,578 general physicians and
vascular specialists in the US confirmed that in PAD
patients antiplatelets, statins and training were significantly
less often prescribed compared to patients
with CAD [23].

Отличный текст. У практикующих врачей есть, ИМХО, что-то вроде радара, позволяющего выделять наиболее важные проблемы. А сейчас этот самый подсознательный радар играет с ними злую шутку. Ну не может "пациент, пришедший на прием по поводу ног," сравниться с "пациентом, пришедшим на прием по поводу сердца".

[Dr.Vad]

Наверное, если диагноз "PAD" дополнять автоматицки "silent CAD, CVD", то и назначаемость препаратов будет увеличиваться...

[rodrn]

Сообщение от Gilarov

Нет, не доказала. Она доказала, что при PAD частота многососудистых поражений выше, но при этом изолированная PAD более благоприятна, чем изолированная CAD. Т. е., смертность определяет не атеросклероз в ноге, а атеросклероз в сердце или голове. Причины смерти, связанные непосредственно с PAD (разрывы аневризм, гангрена) встречаются куда как реже, чем инсульты и инфаркты. Другими словами, специалисты лечащие PAD должны более тщательно искать проявления атеросклероза в других сосудистых бассейнах (сердце, мозг). Любая работа интересна, но ничего революционного авторы не открыли, они подтвердили известные наблюдения. И сами, кстати, на революционность своих данных не претендуют. Более того, говорят о существенных ограничениях регистра. Во всяком случае, они не давали оснований говорить о том, что оказывается атеросклеротическая бляшка в общей бедренной артерии опаснее бляшки в стволе ЛКА.

Подмена вопроса. Я писал о смертности у пациентов с PAD, а Вы пишете о смертности пациентов от PAD

Сообщение от Gilarov

Во всяком случае, они не давали оснований говорить о том, что оказывается атеросклеротическая бляшка в общей бедренной артерии опаснее бляшки в стволе ЛКА.

Это вроде никто не утверждал?

Мы говорим о разных вещах. Никто не спорит, что пациенты с PAD умрут скорее всего не от PAD. Это никак не влияет на тот факт, что они умрут, и, вероятно, довольно скоро. Значит, на эту популяцию и надо бросить "ударные терапевтические силы". Особенно, принимая во внимание цитаты от Dr. Vad'а о том, что эти пациенты получают недостаточную терапию.

[rodrn]

Сообщение от Dr.Vad

Наверное, если диагноз "PAD" дополнять автоматицки "silent CAD, CVD", то и назначаемость препаратов будет увеличиваться...

Да, но это не решит вопроса с одновременной оптимизации терапии и контроля прогрессии PAD. Хирурги не могут первое, а терапевты второе. Пациент придет на контроль PAD, в голове у него запечатлится, что у врача был, а терапию-то ему и не скорректировали. Вот Вам и причина проблемы с "недолеченностью".

[Dr.Vad]

Все-таки, пока не могу согласиться с Вашим постулатом "оптимизации терапии" - речь идет о назначении или не назначении 4-5 базовых препаратов у таких пациентов, а не о том, что напр. назначение 10 мг рамиприла остановит прогрессию PAD, если на 5 мг таковая прогрессия все еше будет отмечаться. С другой стороны, отсутствуют данные, что остановка прогрессии PAD на 2-3 препаратах достаточный прогностический посыл, что бы не назначить все 4-5 лекарств.