Гепатит С + ревматоидный артрит + планирование беременности

[LupusDoc]

Сообщение от beljulia

Вы хотите сказать что мне нужно прекращать лечение гепатита??? Но ведь уже столько пройдено!!! Я должна закончить!!! Да и доктор ничего пока не говорит...

Уважаемая Юлия, мне кажется, что никак не удается донести до Вас то, что разрушение суставов необратимо, а отсутствие противоревматической терапии - прямой путь к быстрой деструкции суставов.
Кому Вы должны закончить? Мне кажется Вы стремитесь к сохранению и улучшению своего здоровья, тактика, предлагаемая Вашим инфекционистом неадекватна - ему Вы точно ничего не должны!!!

Инфекционист подумал и решил все же разрешить мне базис, но метотрексат в миниальной дозе, а не сульфасалазин (говорит от него вероятности побочки больше чем от метотрексата - по его личному опыту), а состояние печени у меня вполне хорошее (фиброз=0), чтобы перенести метотрексат).

Юлия, простите великодушно, но инфекционист (по своим рекомендациям) не производит впечатление специалиста, разбирающегося в ревматических проблемах. Его мнения и личный опыт - самый низкий уровень доказательности, он неправ в своих умозаключениях о большей вероятности побочных эффектов от сульфасалазина, нежели метотрексата.
Если Вы будете следовать советам инфекциониста в лечении ревматоидного артрита - велика вероятность того, что благоприятного исхода не будет - да и не задача инфекциониста вести пациентов с ревматоидным артритом.

Правда, чтобы мне сделали рентген на цифровом носителе мне найти не удалось, предложили компьютерную томографию, но цена за 1 сустав в пять раз дороже чем я отдала за рентген кистей, стоп и коленей. Я попробую хорошо сфотографировать снимки.

Сейчас нет необходимости в выполнении компьютерной томографии.
Очень важно, чтобы снимки были выполнены правильно - это значит, что рентгенограммы кистей должны быть от кончиков пальцев с захватом лучезапястных суставов, стоп - также от кончиков пальцев с голеностопом, коленные суставы - в положении стоя (а не сидя/лежа).
Захватите цифровой фотоаппарат и попросите сфотографировать готовые снимки на негатоскопе.

[beljulia]

Уважаемый LupusDoc!
Я прекрасно понимаю что мне необходимо лечение суставов! Я не понимаю почему сейчас нельзя не прекращая ПВТ начать базисную терапию РА?
И еще я не понимаю кто должен принять решение об отмене ПВТ: ревматолог или инфекционист? У инфекциониста нет "по его части" никаких оснований (я так понимаю), и он дейтвительно не может судить о состоянии моих суставов, т.к. не ревматолог. А ревматологи мне все в один голос (а я их обошла уже 6 человек в разных больницах) говорят надо лечить гепатит.
Видимо мне придется принимать решение самостоятельно???
Вот рентген (я попробовала сфотографировать для начала "на окне").

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[beljulia]

И описание рентгена:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[easl]

Table 12. Characteristics of Persons for Whom Therapy Is
Currently Contraindicated
● Major uncontrolled depressive illness
● Solid organ transplant (renal, heart, or lung)
● Autoimmune hepatitis or other autoimmune condition known to be
exacerbated by peginterferon and ribavirin
● Untreated thyroid disease
● Pregnant or unwilling to comply with adequate contraception
● Severe concurrent medical disease such as severe hypertension, heart
failure, signioficant coronary heart disease, poorly controlled diabetes,
chronic obstructive pulmonary disease
● Age less than 2 years
● Known hypersensitivity to drugs used to treat HCV
HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 4, 2009 GHANY ET AL. 1347

Из перечня противопоказаний к ПВТ.
Аутоиммунный гепатит или другие аутоиммунные заболевания, о которых известно, что при использовании пегинтерферона и рибавирина может развиться их обострение.

[LupusDoc]

Сообщение от beljulia

Уважаемый LupusDoc!
Я прекрасно понимаю что мне необходимо лечение суставов! Я не понимаю почему сейчас нельзя не прекращая ПВТ начать базисную терапию РА?
И еще я не понимаю кто должен принять решение об отмене ПВТ: ревматолог или инфекционист? У инфекциониста нет "по его части" никаких оснований (я так понимаю), и он дейтвительно не может судить о состоянии моих суставов, т.к. не ревматолог. А ревматологи мне все в один голос (а я их обошла уже 6 человек в разных больницах) говорят надо лечить гепатит.
Видимо мне придется принимать решение самостоятельно???
Вот рентген (я попробовала сфотографировать для начала "на окне").

Юлия, конечно, решение принимать Вам.
Я не могу сказать, что требуется безусловное прекращение ПВТ - но есть очень много "но", которые я старался осветить еще до того, как Вы начали ПВТ. Каждый день без базисной терапии - шаг к деструкции суставов. Конечно, неплохо, что наконец Ваши врачи согласились с необходимостью базисной терапии, теперь возникают вопросы контроля ее эффективности и безопасности.

Снимки - неплохие, читаемые, но мелкие. Могли бы Вы выложить снимки кистей и стоп (коленей - не надо) в таком разрешении, чтобы по длине снимок составлял около 2000 точек, т.е. примерно в 3 раза больше, чем Вы выложили.

[beljulia]

Попробовала увеличить
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Прокомментируйте, пожалуйста, мой рентген.

[beljulia]

Анализы 21.08.09
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[LupusDoc]

Юлия, к сожалению ситуация с суставами нехороша.
В кистях на фоне сужения суставных щелей и выраженного околосуставного остеопороза имеются множественные кистовидные просветления (предшественники эрозий) и множественные эрозии (несколько десятков), ситуация с левой кистью хуже, нежели чем с правой.
В стопах ситуация схожая, но эрозии более обширные и глубокие, чем на стопах (что закономерно, так как эрозирование суставов стоп начинается раньше), ситуация со стопами более равномерная, т.е. обе поражены примерно одинаково.
Говорить о динамике невозможно, так как первые рентгенограммы не подлежат анализу.
В общем анализе крови - признак активного воспаления - анемия хронического заболевания.

СРОЧНО показано начало активной антиревматической терапии, предпочтительно комбинированной.

[easl]

Юлия, почему вы так противитесь подключению базисной терапи к ПВТ? Эти две линии медикаментозного воздействия не противоречат друг другу.
Выбор ведь в данной ситуации невелик: либо остановка ПВТ и проведение базисной терапии, либо подключение базисной терапии к ПВТ.
Ваше лечение - эксперимент с самого начала, но нельзя же так рисковать! Я уже неоднократно говорил на форуме, что наличие гепатита С не является противопоказанием к беременности. Но раз Вы уже начали ПВТ, то хоть оцените риски: что за радость вылечить гепатит и и получить необратимые изменения в суставах?!

[beljulia]

Здравствуйте, уважаемые доктора!
Сегодня была на приеме у ревматолога.
Заключение:
РА, серопозитивный, А-1, ФН-0, R-? (отдала снимки на анализ в динамике).
Назначили метотрексат 2.09 -2.5 мг, 9.09 - 5.0 мг, 16.09,17.09 - 7.5 мг.
Контроль ОАК, б\х - раз в неделю.
НПВС - по потребности.
Повторная консультация 23.09.
Последние анализы 20.08.09: ЦИК-50, СРБ-72, РФ-120.

Так что наконец-то начинаю базисную...

[LupusDoc]

Юлия, хорошо, что базисную терапию начали. Есть, правда, замечания - нет никакого смысла начинать метотрексат с 2,5 мг, это нетерапевтическая доза. Начинать Вам надо с 7,5 мг в неделю, затем постепенно повышать дозу под контролем биохимических показателей. Часто рекомендуют принимать по 2,5 мг каждые 12 часов, но это оценивается по переносимости, часто пациенты хорошо переносят значительно более высокие дозы. Имеет смысл попробовать по 5 мг на прием.
Про фолиевую кислоту Вам сказали? Она нужна для смягчения побочных эффектов - принимается в дозе 0,5 - 1 мг в дни без приема метотрексата.

Выкладывайте результаты анализов здесь. А СРБ - какие единицы измерения?
И что сказал доктор о комбинированной терапии? - сейчас очень важно как можно быстрее снять воспаление в суставах.

[beljulia]

Здравствуйте!
Первые результаты после 2.5 мг метотрексата (09.09.09)
Билирубин общий - 11.5
АСТ - 17.4
АЛТ - 10.1
Креатинин - 58.2
Мочевина - 4.5
Альбумин - 41.2
(Все в норме).
Гемоглобин - 129
Эритроциты - 3.9
лейкоциты - 4.06
гематокрит - 0.333
лимфоциты - 17.9
нейтрофилы - 75
базофилы - 0.668
эозинофилы - 0.971
моноциты - 5.46
тромбоциты - 111
СОЭ - 30

В общем, все в полне ничего кроме тромбоцитов и СОЭ.

Но! у меня болят все суставы (даже спина заболела), я с трудом хожу, очень медленно, трудно сесть-встать, практически не сплю, т.к. трудно переворачиваться (хорошо я сейчас в отпуске).
Я все это говорила ревматологу - она поставила А-1, ФН - 0 (странно).
На счет комбинированной терпии (я понимаю это базис+гормоны), метотрексат я выпросила, а гормоны сказала не хочет пока мне назначать.
Хорошая новость - я сдавала ПЦР через 10 нед от начала ПВТ - отрицательный.
Скажите, пожлуйста, есть ли способ снять боль в суставах побыстрее чем начнет действовать метотрексат, а то мне через неделю на работу надо?
Как вы относитесь к нетрадиционной медицине при лечении РА? Может пчелы или пиявки (многим вроде помогает)?

[LupusDoc]

Сообщение от beljulia

На счет комбинированной терпии (я понимаю это базис+гормоны), метотрексат я выпросила, а гормоны сказала не хочет пока мне назначать.

Комбинированная базисная терапия - это комбинация нескольких базисных препаратов, например, метотрексат + сульфаслазин + гидроксихлорохин. Как правило, добавляются и глюкокортикоиды в низкой дозе.

Хорошая новость - я сдавала ПЦР через 10 нед от начала ПВТ - отрицательный.

Хорошая новость .

Скажите, пожлуйста, есть ли способ снять боль в суставах побыстрее чем начнет действовать метотрексат, а то мне через неделю на работу надо?

Для того, чтобы уменьшить воспаление в суставах и снять болевой синдром до начала действия метотрексата используется назначение глюкокортикостероидов в низких дозах, так называемая "схема моста", т.е. глюкокортикоиды, которые начинают действовать быстро, позволяют обеспечить "переходный период" до начала действия метотрексата (или другой базисной терапии). Наиболее часто используется преднизон, преднизолон или метилпреднизолон в дозах не превышающих 10 мг для преднизолона (8 мг для метилпреднизолона), как правило, эффективна доза 5 мг преднизлона (4 мг метилпреднизолона).
Такие дозы ГКС вполне безопасны, наиболее частым побочным эффектом являются сухость и тонкость кожи, другие нежелательные явления - редки.
Можно использовать и НПВС для обезболивания, но вряд ли их можно рассматривать как более безопасные чем ГКС в низкой дозе - так как придется назначать их в высоких дозах на длительное время, а это сопряжено с нежелательными эффектами, в первую очередь, для желудочно-кишечного тракта.

Попробуйте еще раз поговорить с ревматологом, не совсем понятны аргументы почему "не хочет" назначать Вам низкие дозы глюкокортикоидов? Видит противопоказания? Если да - какие именно (по Вашим сообщениям не видно)?
Какое отношение к комбинации метотрексата с другими базисными препаратами?

И еще Вы пока не ответили на вопросы предыдущего сообщения - какие единицы измерения СРБ, которое Вы приводили раньше?

Фолиевую кислоту принимаете?

Как вы относитесь к нетрадиционной медицине при лечении РА? Может пчелы или пиявки (многим вроде помогает)?

Юлия, я к "нетрадиционной медицине" при РА отношусь крайне скептически, ибо приходилось наблюдать печальные последствия такого "лечения".

Я условно делю нетрадиционные методы на "относительно безвредные" и "опасные и вредные". Лечение пчелами однозначно относится к "опасным и вредным", крайне высокий риск опаснейших побочных реакций, вплоть до фатальных. Для Вас лечение пиявками - также очень опасный вид терапии, не забывайте, что это процедура инвазивная, связанная с потенциальным переносом инфекционных агентов через кровь. Неужели Вам хотелось бы получить, например, гепатит В в дополнение к имеющимся проблемам? Думаю, нет...

Насчет "многим вроде помогает" - это не так, в противном случае мы бы уже использовали такие методы лечения.

[beljulia]

И еще Вы пока не ответили на вопросы предыдущего сообщения - какие единицы измерения СРБ, которое Вы приводили раньше?

Фолиевую кислоту я принимаю ежедневно по 2 мг (4 таблетки) по рекомендации инфекциониста.
А про единицы изерения СРБ я узнаю когда пойду на прием. (Это будет 23.09), и про гормоны тогда же узнаю, и про комбинированную терапию.
Но про несколько базисных препаратов я и так знаю что скажут: вредно для печени, ПВТ, и т.п. И что не видят объективных причин для назначения (ну как я уже писала А-1, ФН-0).

[easl]

Юлия. Для назначения комбинации препаратов в рамках базисной терапии противопоказаний нет. Скорее даже наоборот - есть прямая необходимость. Результат ПЦР на десятой неделе радует. К сожалению нет данных о том, была ли подавлена репликация вируса после 4-х недель ПВТ. И все-таки с осторожностью я рекомендовал бы рассмотреть возможность сокращения сроков ПВТ до 16 недель. РА - имеет активность и тянуть с адекватной терапией опасно.