Не очень типичный случай

[Sergnt]

Сообщение от dmblok

Если левый тип и больной не многососудистый (что бывает редко в таком возрасте и с таким анамнезом), то такой драматической клиники я не припомню. Хотя возможно это не аргумент...
Когда пластика идет фактически во время реанимации, смена катеров, даже если это выполняет очень проворный специалист - ИМХО затяжка времени. Получается исходя из Вашей точки зрения при переднем ИМ+шок, надо сделать диагностику левой, потом правой (для полной оценки анатомии) и только потом перейти на левую для пластики. А больной фибриллирует время от времени, реаниматолог интубирует, ставит зонд-электрод (мешается) и сразу встать в правую не получилось и тд.
В принципе Ваше мнение мне понятно. Однако термин "безумие" - ИМХО горячность...
Кстати, был приведен и второй пример. Оспорьте

Рекомендации по катетеризации при ОИМ:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

"...Вашей точки зрения при переднем ИМ+шок, надо сделать диагностику левой, потом правой (для полной оценки анатомии) и только потом перейти на левую для пластики..."
При "переднем ИМ+шок" сначала правую (диагностическим), затем левую проводниковым (от 7F) для потенциального вмешательства.
__________________________________________________

Еще вопрос: для чего у данного (приведенного вначале) пациента делать тредмил? В чем практический выход этого диагностического исследования?
- Больной был с типичной клиникой, решался вопрос о реперфузионной терапии.
- На первой ЭКГ несомненные ишемические изменения (даже признаки "повреждения" ), которые прошли после успешного тромболизиса.
- На ЭХОКГ гипокинезы

1. Что искали на тредмиле? (ишемию или оценивалась толерантность)
2. В случае отрицательного стресс-теста какие рекомендации получил бы пациент в дальнейшем?

[dmblok]

Сообщение от Sergnt

При "переднем ИМ+шок" сначала правую (диагностическим), затем левую проводниковым (от 7F) для потенциального вмешательства.

То есть предварительно все-таки не мешает разобраться, какой бассейн ПКА или ЛКА Потом рекомендации даже самого уважаемого профессора не могут учесть всесь спектр ситуаций.
Докажите, что в "Когда пластика идет фактически во время реанимации...", полная КАГ перед PCI лучше, чем пластика ИСА с последующей ангиографией других атерий.

Сообщение от Sergnt

Еще вопрос: для чего у данного (приведенного вначале) пациента делать тредмил? В чем практический выход этого диагностического исследования?1. Что искали на тредмиле? (ишемию или оценивалась толерантность)
2. В случае отрицательного стресс-теста какие рекомендации получил бы пациент в дальнейшем?

1)Искали на стресс-тесте ишемию.
2)Если бы ее не подтвердили - скорее всего выписали бы домой. Существует вероятность, что бы после общения с лечащими врачами у больного возникло бы желание идти по инвазивному пути, в случае радикального настроя.
ИМХО обе эти тактики имеют право на существование.

[Sergnt]

Сообщение от dmblok

То есть предварительно все-таки не мешает разобраться, какой бассейн ПКА или ЛКА

Точно!

В отношении ЭКГ признаков лево-право - по моему скромному мнению, в практике они необходимы (см. выше).

"ИМХО обе эти тактики имеют право на существование"
Правильно ли выписывать пациента после ОИМ без КАГ, который находится в клинике с катетеризационной лабораторией?

[Sergnt]

Докажите, что в "Когда пластика идет фактически во время реанимации...", полная КАГ перед PCI лучше, чем пластика ИСА с последующей ангиографией других атерий

Это экстремальная ситуация, доказательств нет
Обычно идет реанимация, после "запуска" - ангиография, за исключением ситуаций возникновения клинической смерти на столе перед ангио без доступа, с безуспешной и продолжающейся реанимацией - в моей практике было единственный раз, возникают проблемы с местом доступа, с попаданием катетера в устья КА.
Другое дело - во время КАГ, к примеру при контрастирование ЛКА возникает острая окклюзия ствола или ПМЖА, ОА, естественно никто не кинется определять состояние ПКА...

Сначала не ИСА затем ИСА - это типичный подход в типичных ситуациях

[rsp]

Сообщение от dmblok

Докажите, что в "Когда пластика идет фактически во время реанимации...", полная КАГ перед PCI лучше, чем пластика ИСА с последующей ангиографией других атерий.

Когда точно уверен, что верно определил ИСА, то я спорить не готов. Но чтобы в этом убедиться необходимо иметь полную анатомическую картинку коронарного русла. Например, пациент с хронической окклюзией проксимального сегмента ПНА (ПНА достаточно огромная загибается за верхушку сердца), артерия закрылась давно без ИМ, благодаря хорошо раскаченной верхушечной эпикадиальной коллатерали через заднюю нисходящую артерию (ЗНА). Если у этого пациента в последующем начнет закрываться ЗНА ( ну скажем в средней трети) - этот пациент с высокой долей вероятности поступит с клиникой переднебокового ИМ с соответсвующими признаками на ЭКГ. Что лучше в этой ситуации: сразу ковырять хроническую окклюзию ПНА или все же потратить 3 мин на бассейн ПКА и спокойно уже заниматься проблемной ЗНА?

[dmblok]

Сообщение от rsp

лезть сразу на правую, опираясь исключительно на данные ЭКГ и не зная анатомии левой коронарной артерии, имхо, безумие.

Sergnt одобрил(а): абсолютно согласен с "безумием"

Сообщение от Sergnt

Это экстремальная ситуация, доказательств нет
Сначала не ИСА затем ИСА - это типичный подход в типичных ситуациях

Если нет доказательств, то термины типа "безумие", выглядят излишне категорично. Я допускаю, что возможно Ваша точка зрения предпочтительней. Однако хотелось бы увидеть более весомые аргументы для этой не вполне типичной ситуации...

Сообщение от Sergnt

Правильно ли выписывать пациента после ОИМ без КАГ, который находится в клинике с катетеризационной лабораторией?

Нужно ли делать всем пациентам КАГ в подостром периоде неосложненного небольшого ИМ, без признаков резидуальной ишемии? У меня нет точного ответа на этот вопрос. Все зависит от многих объективных и субъективных причин. Буду рад выслушать чье-нибудь мнение.

[Gilarov]

Еще на тему ЭКГ диагностики ИМ из книги H. Wellens и M. Conover "The ECG in emergency decision making"
Авторы предлагают по ЭКГ определять уровень окклюзии ПМЖА и варианты отхождения от нее ДВ и септальной ветви. Не знаю уж, насколько это практически значимо.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sergnt]

Сообщение от dmblok

...Нужно ли делать всем пациентам КАГ в подостром периоде неосложненного небольшого ИМ, без признаков резидуальной ишемии?...

Можно вопрос поставить по другому: нужна ли коронарография у пациента с ОКС высокого риска при наличии такой возможности?

"Буду рад выслушать чье-нибудь мнение" (с)

[Erlikh]

Сообщение от dmblok

А есть ли критерии?

Действительно, посмотрите на ЭКГ - подъемы ST более 1 мм в V4-V6. Разве нет?
ТЛТ срочно!!

[dmblok]

Сообщение от Erlikh

Действительно, посмотрите на ЭКГ - подъемы ST более 1 мм в V4-V6. Разве нет? ТЛТ срочно!!

Спасибо конечно за рекомендации. ТЛТ была сделана. Критерии для лизиса в этой аудитории загадкой не являются. Разговор давно уже ушел в другое русло. Проследите за ним - Ваше мнение будет очень интересно.

Сообщение от Sergnt

Можно вопрос поставить по другому: нужна ли коронарография у пациента с ОКС высокого риска при наличии такой возможности?

Можно ли назвать больного на 11 сутки неосложненного ИМ, перед выпиской, страдающим ОКС высокого риска?

Сообщение от rsp

Когда точно уверен, что верно определил ИСА, то я спорить не готов. Но чтобы в этом убедиться необходимо иметь полную анатомическую картинку коронарного русла. Например, пациент с хронической окклюзией проксимального сегмента ПНА (дале по тексту)

Я могу привести 1000 примеров коронарной анатомии с самыми разнообразными вариантами поражений, а Вы гораздо больше... Дело не в этом.
Я привел два условных случая (см выше), в которых с моей точки зрения знание ЭКГ при ОИМ влияет на тактику PCI.

[Erlikh]

Сообщение от Sergnt

Еще вопрос: для чего у данного (приведенного вначале) пациента делать тредмил? В чем практический выход этого диагностического исследования?

В острой ситуации тредмил и другой стресс-тест, конечно не нужен, а перед выпиской...

А у меня есть вот какой вопрос, если позволите. Была ли возможность быстрой транспортировки описанного больного в учреждение, где бы ему сделали бы неотложное ЧКВ? Спасибо.

[dmblok]

Сообщение от Erlikh

А у меня есть вот какой вопрос, если позволите. Была ли возможность быстрой транспортировки описанного больного в учреждение, где бы ему сделали бы неотложное ЧКВ? Спасибо.

Вообще-то у нас делают такие процедуры неотложно. В конкретном случае время задержки по техническим причинам была бы около 2 ч. Не думаю, что существовала возможность перевести его в другое учереждение, где с учетом транспортировки, время от двери до баллонна было бы меньше.

[dmblok]

C этим больным было еще одно небольшое приключение. Во время удаления устройства из бедренной артерии, возник эпизод асистолии 72 сек. (см мониторное отведение). Показанно ли этому больному электофизиологическое исследование?

[Igor73]

Сообщение от dmblok

C этим больным было еще одно небольшое приключение. Во время удаления устройства из бедренной артерии, возник эпизод асистолии 72 сек. (см мониторное отведение). Показанно ли этому больному электофизиологическое исследование?

Может приклеить электроды обратно и избежать ЭФИ?

[dmblok]

Сообщение от Igor73

Может приклеить электроды обратно и избежать ЭФИ?

А почему решили, что электроды?