2013: переходим на стандарты и качество помощи

[alekskornilov]

В соответствии с 37 статьей 323 ФЗ от 21.11.11, с 1 января 2013 года мы переходим на оказание медицинской помощи по стандартам стандартами. В ряде нормативно-правовых актов и Федеральных /Региональных/ программ по модернизации здравоохранения приводятся указания на то, что медицинская помощь должна быть качественной.

Стандартизация – это деятельность по установлению правил и характеристик в целях их добровольного многократного использования, направленная на достижение упорядоченности и повышение конкурентоспособности продукции, работ и услуг.
Стандарт медицинской помощи – формализованное описание объема медицинской помощи, которая должна быть обеспечена пациенту с конкретной нозологической формой, синдромом или в конкретной клинической ситуации.
Цели стандартизации в медицине:
- обеспечение безопасности и эффективности медицинской помощи;
- переход на единые нормы (стандарты) оказания медицинских услуг (диагностики, лечения, профилактики) для всех субъектов РФ и лечебных учреждений независимо от форм собственности;
- обеспечение оказания медицинской помощи с учетом научно-технических знаний, рациональности использования имеющихся ресурсов;
- создание системы оценки качества оказываемой медицинской помощи;
- усиление объективности в правоприменительной практике;
- создание единых статистических систем при оказании медицинской помощи.

В истории стандартизации в медицине можно условно отметить два этапа: создание систем-классификаторов пациентов и разработку доказательных клинических руководств.
Самыми известными из систем-классификаторов являются диагностически родственные группы (ДРГ) в США. Целью создания и внедрения ДРГ было сдерживание растущих расходов на стационарную медицинскую помощь. Разработка ДРГ осуществлялась на основе ретроспективного анализа большого числа историй болезни и выведения «среднего» варианта курирования пациента. Использование ДРГ способствовало более экономичному и рациональному расходованию ресурсов, оперативному выявлению отклонений в сроках лечения, улучшению качества ведения медицинской документации. Из недостатков ДРГ можно выделить преждевременную выписку пациентов, отсутствие учета тяжести состояния пациента при стремлении врачей соответствовать предложенным нормативным параметрам лечения.
В экономически развитых странах с высоким уровнем здравоохранения лидирует разработка клинических руководств (КР). Основное отличие клинического руководства от классификаторов и стандартов мед помощи следующее. Стандарт включает в себя минимально необходимый уровень диагностики и лечения. Он краток. Цель стандарта – упорядочивание, создание единого клинического подхода, базы для планирования, оценки качества. Клиническое руководство - это документ, определяющий объем и индикаторы качества медицинской помощи гражданам при конкретных заболевании, синдроме или клинической ситуации. Т.е. он более широк и затрагивает также результаты лечения и возможные осложнения.

Основные положения стандартизации в здравоохранении были нормативно закреплены в 1997 году решением совместной коллегии Минздрава России, Госстандарта России и ФФОМС «Основные положения системы стандартизации в здравоохранении» (решение от 3.12.1997 № 14/43/6-11). Первые попытки стандартизации были еще в 1992 году, когда был принят первый нормативный акт направленный на стандартизацию здравоохранения. В силу причин экономического характера он не был реализован.
Стандартизируются медицинские услуги, лекарственное обеспечение, профессиональная деятельность, информационное обеспечение (медицинская терминология, программы ведения документации, статистика и т.п.).
Согласно Постановлению Правительства РФ от 05.11.1997 №1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в РФ» этому постановлению, с 1998 года должна была быть введена система стандартизации медицинских услуг.
Важно! Стандарты разрабатывались с целью их повсеместного внедрения, однако, имея форму приказов Минздравсоцразвития, не были зарегистрированы в Министерстве Юстиции, что придавало им рекомендательных характер и в итоге не привело к реализации данного проекта. Т.е. разработанные стандарты не носили и не носят обязательный характер. Всего за период 2005 - 2007 годов Минздравсоцразвития России утверждено 612 стандартов медицинской помощи, после чего работа в данном направлении (клиническая, правовая, практическая) фактически прекратилась.
На данные стандарты (плюс региональные, если таковые имеются), согласно информационному письму Минздравсоцразвития от 24.11.11 №57-0/10/2-2587 от 20 марта 2012 г, должны ориентироваться врачи при оказании помощи. Это же информационное письмо поясняет, то с 1 января 2013 года помощь должна оказываться по стандартам, разработанным с 1 января 2012 года. То есть, с 1 января 2013 года врачи переходят на «новые» стандарты, которые на настоящий момент (ноябрь 2012) только публикуются и утверждаются на сайте Минздрава.

Стандартизация как система вводится Приказом Минздрава РФ от 04.06.2001 N 181 о введении в действие отраслевого стандарта "Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения». Приказ вводил в действие с 01.07.2001 отраслевой стандарт "Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения" (ОСТ 91500.01.0007-2001).
Стандарты представляют собой формализованное описание (в табличной форме) объема медицинской помощи, которая должна быть обеспечена пациенту с конкретной нозологической формой (заболеванием), синдромом или в конкретной клинической ситуации. Стандарт может быть для лечения в стационаре, специализированного лечения, скоропомощной, амбулаторный. В стандарте указывается частота предоставления услуги и среднее количество данных услуг (манипуляций, назначений) на одного пациента. Если частота предоставления = 1, то эта услуга обязательна для всех пациентов.
В «сухом» и сжатом формализме стандартов кроится их отрицательная сторона: при частоте услуги менее 1 в настоящее время не разработаны критерии, по которым можно судить, обосновано ли назначение врача и наоборот, связано ли ухудшение/осложнение с тем, что врач не сделал данную процедуру. В случае недостаточной заинтересованности врача в лечебном процессе и формализме экспертной комиссии есть риск другого перегиба – бездумное выполнение «обязательных» процедур и пренебрежение дополнительными методами диагностики и лечения. Законодательно предусмотрено отклонение от стандартов лечения, для этого необходимо заключение клинико-экспертной комиссии. В случае если больному показана диагностика, которая не может быть проведена в условиях конкретного учреждения, то предписывается проведение процедуры в другом ЛПУ, что влечет за собой дополнительные финансовые издержки в условиях одноканального финансирования в системе обязательного медицинского страхования.