Подозрение на эндокардит

[Julietta_M]

Спасибо большое, Анна Евгеньевна!

[Julietta_M]

Анна Евгеньевна, а цефтриаксон же можно вводить в/в струйно? не капельно?
Спасибо!

[Julietta_M]

Вопрос отпал, на сегодня уже всё сделали Спасибо!

[Julietta_M]

Добрый день, уважаемые врачи!

Нашла свою старую тему, т.к. вопрос с ней связан.
Мне завтра предстоит операция по резекции полипа эндометрия.
Встал вопрос о профилактике ИЭ, у меня высокий риск в связи с перенесённым в 2009 году ИЭ. При лечении ИЭ были опробованы несколько схем АБТ:
- амоксициллин/клавуланат
- амикацин + цефтриаксон
- ванкомицин (неполный эффект)
- тиенам.
Высевался лишь однажды эпидермальный стаф., дальше все посевы были на фоне а/б, учитывая неэффективность лечения озвучивалась возможность МРСА.
Вся тема об этом здесь выше/раньше. Напомню, также имеется имплантированный ЭКС.

Теперь к вопросу. В рекомендациях указано при вмешательствах на мочеполовой системе и ЖКТ - ампициллин, амоксициллин или при непереносимости бета-лактамов ванкомицин. По этим системам впервые возникла необходимость. При других случаях профилактики мне здесь, а также лечащим ревматологом, всегда рекомендовались альтернативы ампициллину/амоксициллину - клиндамицин, цефы.

Я связалась с доктором из центра сепсиса, в данной ситуации и с учётом моего анамнеза он рекомендовал мне линезолид, можно в таб., если операция утром, тогда первую таб. принять накануне вечером, а затем утром до операции. Я, увы, не сообразила уточнить, что дальше после операции, надо ли и сколько. Доктор не в стране, выходили на связь через мессенжер.
Я смотрю, что все схемы подразумевают одно-двухкратный приём. Подскажите, пожалуйста, как с линезолидом?

Время поджимает, операция завтра, буду очень благодарна!
Юля

[Korzun]

Перелистал всю тему, может проглядел: что с клапаном? Остался свой сохранный?
Руководство по профилактике ИЭ: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

стр. 3082 - 3083
Если процедура не на зубах и не связана с микробами/инфекцией (полип эндометрия микробный или эпителиальный?), то антибиотикопрофилактика вообще-то вовсе не требуется.
При этом очень важны асептика и антисептика, т.е. тщательная хирургическая стерильность, особенно в месте пунктирования вены (вена более чревата заносом микробов в кровоток, чем полость матки).

Если все же выбирать антибиотик, то я за клиндамицин. По линезолиду именно как профилактике мало данных, плюс есть риск сразу же создать к нему резистентность.
По времени и длительности. Антибиотикопрофилактика - это практически всегда только одно введение за 30-60 минут до операции.
Доза клиндамицина = 600 мг. В зависимости от выбранного наркоза может оказаться возможной пероральная профилактика.

[Julietta_M]

Спасибо, Александр Иванович!

ИЭ был не клапанный, а электрод-ассоциированный. Клапаны все свои и в порядке, ттт.
Полип эндометрия - не знаю, какой, наверное, не микробный. Цепочка действий - обнаружили, стал расти, сбился цикл, надо удалять.

Английский не мой конёк, но, настолько я поняла, по урогенитальному среди перечисленных процедур, НЕ требующих профилактику, гистероскопии всё же нет ("АБП не рекомендована при гастроскопии, колоноскопии, цистоскопии, родах (как естественным путем, так и при кесаревом сечении) или чреспищеводной ЭхоКГ").
А по препаратам формулировка осталась той же, что и в 2010 году и приведена здесь на форуме: "Манипуляции на желудочно-кишечном и урогенитальном тракте.
В случае установленной инфекции, или если антибиотикотерапия показана, чтобы предотвратить инфекцию раны или сепсис, связанные с желудочно-кишечной или мочеполовой процедурами разумно, что бы схема антибиотического лечения включала активный препарат против энтерококков, например, ампициллин, амоксициллин или ванкомицин. Ванкомицин должен назначаться только пациентам, не переносящим
бета-лактамы. Если инфекция вызвана известным или подозреваемым штаммом резистентного энтерококка, рекомендуется консультация специалиста по инфекционным болезням."

Я просто здесь не увидела клиндамицин. Но я согласна, тем более вспоминая свой ИЭ, резистентности опасаюсь. Линезолид никогда не использовали, пускай и остаётся резервом. Клиндамицин тоже всего несколько раз применялся у меня.

То есть достаточно одной дозы Далацин Ц р/р 600 мг перед самой операцией, верно? А это инфузия или струйное введение?
Наркоз - пропофол.
Простите за дотошность, но я не самый простой пациент, а жизнь моя. Я знаю, что там будет анестезиолог, но с ней мы вчера уже пообщались, и после того, как мне сказали, что мне не нужно никакой поддержки гидрокортизона (у меня надпочечниковая недостаточность), и категоричного нежелания связаться с лечащим эндокринологом и согласовать дозу на операцию, доверия особо у меня нет. Всё, что я могу обеспечить сама, я лучше сделаю сама, зато буду уверена.

[Korzun]

Нужно читать не только то, что нравится, но и то, что касается.

3.5 Prophylaxis for non-dental
procedures
Systematic antibiotic prophylaxis is not recommended for non-
dental procedures. Antibiotic therapy is only needed when invasive
procedures are performed in the context of infection.

Начало раздела: профилактика, когда не зубы.
Далее абзац касающийся всех:
Системная профилактика не нужна. Нужна только, если процедура из-за инфекции.

Далее:

3.5.2 Gastrointestinal or genitourinary procedures
In the case of an established infection or if antibiotic therapy is in-
dicated to prevent wound infection or sepsis associated with a
gastrointestinal or genitourinary tract procedure in patients de-
scribed in Table 3 , it is reasonable that the antibiotic regimen in-
cludes an agent active against enterococci (i.e. ampicillin,
amoxicillin or vancomycin; only in patients unable to tolerate beta-
lactams). The use of intrauterine devices was regarded as contra-
indicated, but this was based on low levels of evidence. Use of an
intrauterine device is now considered acceptable, in particular
when other contraceptive methods are not possible and in women
at low risk of genital infections.

В начале абзаца снова: в случае инфекции, показаний к антибиотикам из-за инфицированной раны или сепсиса. И отсылка к таблице 3.
Таблица 3 - это состояния сердца при которых профилактика показана.

Table3
Cardiac conditions at highest risk of infective
endocarditis for which prophylaxis should be
considered when a high-risk procedure is performed

Recommendations
Antibiotic prophylaxis should be considered for
patients at highest risk for IE:
(1) Patients with any prosthetic valve, including a
transcatheter valve, or those in whom any
prosthetic material was used for cardiac valve
repair.
(2) Patients with a previous episode of IE.
(3) Patients with CHD:
(a) Any type of cyanotic CHD.
(b) Any type of CHD repaired with a prosthetic material, whether placed
surgically or by percutaneous techniques, up to 6 months after the procedure or lifelong if residual shunt or valvular regurgitation remains.
IIa C


Antibiotic prophylaxis is not recommended in
other forms of valvular or CHD.
III C

Т.е. если бы у Вас была инфекция и т.д., то из-за перенесенного ранее ИЭ профилактика была бы показана.

А вот мое заявление про клиндамицин Вы поколебали. Он есть в зубной части, но нет в этом разделе. Полость матки это не ЖКТ и не мочевыведение, но что написано, то написано. Т.о. беру слова обратно. И если уж очень хотите принять антибиотик, то оптимально: амоксициллин 2 грамма за 30-60 минут. Ванкомицин ТОЛЬКО при непереносимости амоксициллина. Амоксициллин шире, легче переносится, хорошо доказан (!) именно для профилактики.

Относительно смелости Ваших докторов делать назначения вне этих рекомендаций. Изученность других способов профилактики под вопросом. Они готовы взять на себя смелость изменить то, что хорошо проверено годами, а я нет. Т-т-т.

[Julietta_M]

Александр Иванович, а почему всё-таки не ванкомицин? Или именно в моём случае, с учётом спорной эффективности при ИЭ?

чтобы предотвратить инфекцию раны или сепсис, связанные с желудочно-кишечной или мочеполовой процедурами разумно, что бы схема антибиотического лечения включала активный препарат против энтерококков

В разных источниках указывается, что клиндамицин и линкомицин в отношении энтерококков не активны или почти не. И в гинекологии они тоже практически не используются...

[Korzun]

Сообщение от Julietta_M

Александр Иванович, а почему всё-таки не ванкомицин? Или именно в моём случае, с учётом спорной эффективности при ИЭ?

В разных источниках указывается, что клиндамицин и линкомицин в отношении энтерококков не активны или почти не. И в гинекологии они тоже практически не используются...

Согласен. Но только не ванкомицин (он Вам когда-то не так и помог), а амоксициллин. Цель - не лечение, а профилактика.
И, повторю, важнее следить за чистотой места пункции вены.

Про клиндамицин в гинекологии категорически не согласен. Если Украина и РФ его не используют в этой сфере, это не означает неэффективности. Сейчас мощный ренессанс клиндамицина, как эффективного антибиотика резерва.

Руководство по антимикробной терапии Дж.Сэнфорда указывает клиндамицин для лечения:
- вторичного перитонита,
- повторной стрептококковой ангины,
- гидраденит,
- стрептококковые поражения кожи,
- инфицированные раны,
- угри,
- при укусах животных,
- фурункулы,
- внутрибольничная и аспирационная пневмония,
- сибирская язва,
- мастит,
- гангрена,
- септический аборт,
- бактериальный вагиноз,
- воспалительные заболевания матки и придатков,
- послеродовой эндометрит,
- актиномикоз половых органов,
- синусит,
- инфекционный эндокардит (НАСЕК),
- сепсис,
- отит,
- диабетическая стопа.

Это я отвечаю на Ваше "не используется", т.к. темы наши читают очень многие.

[Korzun]

or if antibiotic therapy is indicated to prevent wound infection or sepsis associated with a gastrointestinal or genitourinary tract procedure

Ключевое слово "антибиотики показаны".
Бывают операции, когда антибиотики для профилактики раневой инфекции автоматически показаны независимо от анамнеза. Например, если ушивают кишку, то дают антибиотик. По гинекологии, каюсь, не очень знаю когда и при каких операциях там что-то показано и что именно.

Но я уже с Вами согласился, что можно принять антибиотик. Что это нужно сделать за 30-60 минут до операции. А выбор - амоксициллин.

[Julietta_M]

Спасибо огромное!
Не то, чтобы мне очень хотелось принять что-либо, но страшновато после всего... у моего организма талант к тому, что "всё, что может пойти не так, пойдёт не так" )))

С английским не очень. Но всё-таки с логикой вроде всегда было норм. Разве это

3.5.2 Gastrointestinal or genitourinary procedures
In the case of an established infection or if antibiotic therapy is in-dicated to prevent wound infection or sepsis associated with a gastrointestinal or genitourinary tract procedure

не означает "или предотвратить инфекцию, связанную с проведением процедуры"?
Я не спорю, я пытаюсь понять.

[Julietta_M]

Александр Иванович, благодарю за консультацию!
Всё уже позади)

[Korzun]

Сообщение от Julietta_M

Александр Иванович, благодарю за консультацию!
Всё уже позади)

Рад за вас! Что в итоге применили для профилактики?

[Julietta_M]

Ох, я уже и не думала писать, Александр Иванович, чтобы не вызывать мысли о тщетности здешних консультаций (поверьте, для меня они здесь важны!)

Амоксициллина в инъекционной форме в стране нет, я взяла Оспамокс (у меня как раз с прошлых раз ещё оставался), но выпить за час (да даже бы за 2) до наркоза таблетки мне не позволили, только "ну выпьешь после" (о том, что это "после" уже мало смысла имеет, я даже не стала спорить — с анестезиологом мы не сошлись с самого начала, с момента отрицания ею необходимости дополн. гидрокортизона мне на операцию, и это очень печально, когда идёшь на операцию без доверия к анестезиологу, надеюсь, это останется единственным случаем в моей жизни).
Так что перед ввели цефтриаксон.
А после назначили ципрофлоксацин в таб. на 5 дней, это уже непосредственно по гинекологии, хотя я не успела уточнить, это стандартно, или сугубо для меня. Но ещё уточню, когда гистологию забирать буду.

[Korzun]

Спасибо, что ответили. Реальность очень важна. И понимание Ваших мыслей, и понимание мыслей врачей в разных уголках планеты. И Ваш опыт - это тоже камушек в копилку разных методов.

Нашел рекомендации по антибиотикопрофилактике в акушерстве/гинекологии. Резекция полипа эндометрия это что-то типа гистерэктомии, ИМХО. В таких случаях вводят 1 раз в/в цефазолин 2,0 ИЛИ ампициллин-сульбактам 3,0. Альтернатива: 1 раз Клиндамицин 900 мг в/в + гентамицин 5 мг/кг в/в ИЛИ ванкомицин + гентамицин.
Am J Health Syst Pharm 70: 195, 2013

Ципрофлоксацина в этом руководстве в гинекологии нет. И вся профилактика - это 1 введение до операции. Т.е. скорее всего ципрофлоксацин сугубо для Вас, причем в виде вольной фантазии Ваших врачей.