Ренгенологическое обследование беременных и кормящих

[alexshishka]

Сообщение от Dr_Kozoliy

Доктор Шишкин, благодарю вас. Искренне и от всего моего маленького сердца.

На это отвечу Вам притчей. Извиняюсь за злоупотребление. Но притча наполовину медицинская.

Мой отец работал с одним талантливым парнем, и тот случайно попал в вытрезвитель, не будучи алкоголиком. На партсобрании хотели выгнать этого парня из партии, и чуть-ли не с работы. И было редкое единодушие. Только мой отец заступился за него и его коллега отделался выговором.

Потом этот парень стал ведущим специалистом, а мог бы спикировать навсегда. А в нашем семейном архиве до сих пор тепло хранится фото этого специалиста с надписью: "Евгению Шишкину, единственному человеку, защитившему мою честь 27.10.1966 г".....

[Dr_Kozoliy]

Доктор Шишкин, еще раз примите мою благодарность и за притчу в том числе.Вдвойне приятно, что я волей-неволей натолкнула вас на столь теплые семейные воспоминания, столь бережно вам хранимые, и мне очень лестно, что вы со мной ими поделились.

Вы высказали как раз то, о чем мы с мужем только что беседовали за обедом, и я была в размышлениях, как подобрать правильные слова, чтобы меня уважаемая общественность не приговорила к четвертованию или сожжению. Лучше вас - не сказала бы никогда. На этом вообще можно дискуссию закрывать. Ни добавить, ни отнять.

Незаметно акценты беседы сместились, коллеги читали в моих постах то, что им хотелось там видеть, не к ночи будь помянуты страхи, всевозможные фобии, ятрогения..не видя и не зная меня предпологали что я неуверенный доктор...это даже не обидно, а нелепо немногокак будто я подобно шаману от медицины несу в народ устаревшие и опасные для жизни представления, пугаю беременных женщин, и при виде них убегаю в дальний угол,помахвая из-за угла направлением в стационар.

А я вовсе не об этом. Я о том, что нужно мыслить шире, нужно, работая врачом, отдавать себе отчет в том, что по любым вопросам, будь то рентгенография, вакцинация, анестезия, лечение кариеса....продолжать буду бесконечно, и это тот вариант, когда сколько людей-столько и мнений. Мне кажется, нужно уметь признавать другие методы работы, жизнеспособные, логичные, пусть и отличные о привычных. Даже более перспективные в разрезе будущего. Или менее перспективные...я охотно верю, что лет через 5 свинцовый фартук при дентальной рентгенографии надевать на пациента будут считать ненужным в практике атавизмом, и тогда вся Россия, будут мыслить одинаково....или наоборот, придут к тому, о чем говорит доктор Шишкин.

Не думаю, что мой разговор с шефом принесет мнение, отличное от вашего, доктор Шишкин. Но тем не менее, я обязательно с ним поговорю, так как ему, как никому, приходилось много раз в своем развитии сталкиваться с непониманием и косностью, неповоротливостью сознания и просто нежеланием отходить от привычного уклада жизни и работы. А потом оказывалось...
Так как он самый обсуждаемый, и самый талантливый из всех владельцев стоматологических сетей нашего региона, и под всеми нашими методами работы лежат колоссальные знания, опыт, учеба, которые не прекращаются, то уверяю вас-все неслучайно, не по инерции со времен царя Гороха, в чем также меня подозревали.Поэтому его мнение для меня будет финальным.
И по-моему, выхватывание всего того нового из миллиона исседований, по-прежнему дискутабельных, и присваивание им статуса истины в последней инстанции, делается для того, чтобы облегчить себе жизнь и работу, чтобы просто не думать в других направлениях.
....а вообще, целью моей регистрации на форуме было не обезличенное интернетом самоутверждение(я даже ник не стала брать, скрывать мне нечего), а возможность общаться, узнавать, как работают в стране, и, если кому-то интересно, делиться своим опытом.Но если все все знают, не приемлют ничего иного и никому ничего не интересно, кроме как общаться своим сообществом...Где все друг с другом согласны. То, что меня кроме докотора Шишкина никто не понял и даже не пытался не говорит о том, что я не права и несу чушь. Только лишь признак того, что вы в большинстве.
Общение в таком ключе неинтересно для меня. И не потому, что "злые вы уйду я от вас" и "обидели мышку накакали в норку", простите мне мой французский, а потому что я ничего нового(кроме постов дра Anabella и резюме дра Шишкина) для себя не вынесла из наших бесед. От ваших мнений в мой лично адрес не зависит моя зарплата и тем более моя репутация.
Скорее всего, интернет-общение не мой фронт

[Annabella]

Доктор Шишкин, в таком случае (масса излучений - Вы тоже сидите за компьютером, нет?) - лучше не лечиться, не пользоваться бытовыми электроприборами - у Вас же есть телевизор и микроволновка?) и жить в глухом лесу, предварительно посмотрев, где там у нас ЛЭП.
Было бы гораздо лучше, по моему скромному мнению, если бы стоматологи объяснили, чем вредна соска, почему надо чистить детям зубы, и что не надо давать детям карамельки и чупа-чупсы.
Почему-то оказывается, что страдающие радиофобией благополучно едят всякую гадость, типа чипсов и фастфуда, а обычного снимка боятся.
Ни одно исследование, повторюсь, не должно проводиться без показаний. Но беременность - не абсолютное противопоказание, о чем не стоит, наверное, забывать.
Да в общем, жить вообще вредно...

[aberzoy]

Добрый день!

Сообщение от Dr_Kozoliy

А я вовсе не об этом. Я о том, что нужно мыслить шире, нужно, работая врачом, отдавать себе отчет в том, что по любым вопросам, будь то рентгенография, вакцинация, анестезия, лечение кариеса....продолжать буду бесконечно, и это тот вариант, когда сколько людей-столько и мнений. Мне кажется, нужно уметь признавать другие методы работы, жизнеспособные, логичные, пусть и отличные о привычных.

Надеюсь, Вы имели ввиду также и себя....
Вопросы радиационной безопасности обсуждались и не только в одонтологии у беременных.
Категорические заявления о большой опасности также звучали, но на выходе, как оказалось, имеются не факты, а "благие намерения", что конечно похвально, но не является аргументом в дискуссии.

Началось-то с чего?

беременность - это абсолютное противопоказание к проведению любых рентгеновских снимков, если нет угрозы жизни матери или плода.

Надеюсь, вы уже не так категоричны в этом мнении.
И дело не в том, что Ваша(!) клиника "может обойтись без рентгенисследования", а в том, что по показаниям, при соблюдении мер безопасности, рентгенологические исследования показаны даже беременным.

Или?

[Dr_Kozoliy]

...aderzoy, не или, на вашей фомулировке можно остановиться.Говорила же, мой косяк, признала и то, что ситуации бывают разные.
В первом же посте, адресованном пациентке, говорила о том, что все возможные факторы риска при соблюдении мер безопасности можно свести к минимуму..."свести к нулю" - написать не могу и сейчас.

Про методы работы - конечно, имела в виду и себя, как же иначе. Я не из тех, кто учит жить "как надо"...Признать свой промах в чем-то - большая порой победа над собой. Я долго искореняла в себе неспособность сказать:я не права, даже еще учась в институте. Сейчас научилась. Работая врачом нужно уметь это. Я не права была в категоричности заявления об абсолютности противопоказаний. И, скорее всего, в нашей клинике тоже были или будут ситуации, когда снимок сделается. Но на поток такая практика точно не встанет в ближайшем обозримом будущем.

Annabella только этим и занимаемся....непробиваемо пока,(пока есть бабушки, дедушки и прочие "добрые люди", которые считают, что родители, которые предлагают овощи ребенку, "лишают его детства" и вообще, что плохого в том, чтобы заснуть с карамелькой за щекой и пить ночью сладкий компот из бутылки), но успехи есть. Логично и то, что страдающие радиофобией не способны переварить информацио о вреде фаст-фуда и пользе овощей и пищи на пару, равно как и то, что их фобия по большому счету не имеет под собой почвы. Кстати, я бы не назвала будущую мамочку, несмотря на уговоры отказывающуюся от снимка страдающей радиофобией
мужик здоровый, говорящий, что его "облучают"-другое дело....

[alexdr]

Уважаемая доктор Козолий, выскажу свое мнение, оговорясь, что ничего в стоматологии не понимаю, но я не про это. Вы наверное, не могли не заметить, что, как бы это помягче сказать, Ваше мировоззрение и взгляд на медицину отличается от такового большинства участников ДК. Причем, если Вы обратили внимание, никто не обвинил Вас в непрофессионализме (то что касается зубоврачебного ремесла). Речь ведь по сути шла совсем о другом.

Сообщение от Dr_Kozoliy

А я вовсе не об этом. Я о том, что нужно мыслить шире, нужно, работая врачом, отдавать себе отчет в том, что по любым вопросам, будь то рентгенография, вакцинация, анестезия, лечение кариеса....продолжать буду бесконечно, и это тот вариант, когда сколько людей-столько и мнений. Мне кажется, нужно уметь признавать другие методы работы, жизнеспособные, логичные, пусть и отличные о привычных. Даже более перспективные в разрезе будущего. Или менее перспективные...

Я позволил себе отквотить на мой взгляд самое противоречивое и неоднозначное место из Вашего сообщения.

Дело в том, что большинство участников ДК с большим уважением относятся к медицине, основанной на доказательствах, считая, что другой попросту и не существует. Посему, давая свои рекомендации, они отдают себе отчет по крайней мере в уровне доказанности того или иного положения, того или иного утверждения. И каждый знает цену опыту, как собственному, так и опыту коллеги. И опыт коллеги, по-видимому, будет не более интересен, чем любой другой case report или в лучшем случае, чем case series. А степенью доказательности они обладают более чем не высокой. Здесь на форуме не принято верить на слово ни шефу, ни профессору, ни любому другому авторитету до тех пор пока его мнение не основано на эвиденсе, причем уровень этого эвиденса всем ясен и понятен.

Сообщение от Dr_Kozoliy

Поэтому его мнение для меня будет финальным.

Вот, вот... именно об этом я и говорю... ни для кого из участников ДК, думаю такая фраза была бы невозможна.

[Dr_Kozoliy]

Уважаемый AlexDr

Говоря о том, что его мнения для меня будет финальным, я предварила сие сообщение тем, что скорее всего(я не занималась изучением вопроса ПОЧЕМУ именно так, всегда принимала как данность) прием у нас построен таким образом неспроста, и он мне приведет массу интересной доказательной информации, потому что всё не просто и не из воздуха взято. Я предположила, зная его, что будет полный эвиденс и ком иль фо.. не для вас конечно.
Так что Вы опять-таки поняли то, что хотели понять.
Раз до вас такой "глубинный" смысл донести ну никак невозможно, убедилась еще раз в том, что я - не ваш формат Или вы -не мой. ?

Вообщем, мы не договоримся. От моей ли глупости, от вашей ли мудрости. Не суть.

[alexdr]

Сообщение от Dr_Kozoliy

Так что Вы опять-таки поняли то, что хотели понять.
Раз до вас такой "глубинный" смысл донести ну никак невозможно, убедилась еще раз в том, что я - не ваш формат Или вы -не мой. ?

Вообщем, мы не договоримся. От моей ли глупости, от вашей ли мудрости. Не суть.

Доктор, скажите, а почему Вы обижаетесь на каждое сообщение, в котором высказывается несогласие с Вами высказанными мыслями? Неужели Вы хоть в одном сообщении увидели что-то для себя оскорбительное? Неужели и в Вашем профессиональном кругу не принято спокойное и объективное обсуждение имеющихся проблем и в случае несогласия с Вашей точкой зрения Вы уходите из ординаторской, громко хлопнув дверью?

Никто в Ваших сообщениях ничего не выискивает, как Вы их пишите, так они и понимаются. И зачем все время оправдываться? Достаточно аргументировано отстаивать свою точку зрения, либо признать, что аргументов для ее отстаивания недостаточно. Что в этом такого? Зато именно в таких дискуссиях, заставляющих перерыть кучу литературы появляются истинные знания и растет профессионализм (я речь не веду о ремесле). Вы не находите?

[Foxa]

В принципе, коллеги уже все сказали.
Хочу добавить про профессионализм: я в Вашем профессионализме не сомневаюсь. Тема рентгена и беременности - болезненная, много копий сломано, но более категоричны обычно противники применения ренгена (пишу "рентген", потому что так короче и всем понятно). Еще раз повторяю: здесь идет дискуссия и на личности я не переходила.
Страх причинить вред, абы чего плохого не вышло - это я называю фобией, если вас это обижает, извините.
Из рентгенкабинета я не выхожу, иногда снимки делаю сама - так быстрее сделать снимок под нужным мне углом. У нас радиовизиограф.
ФИО подсказал Google.
относительно самосовершенствования - то тут Вы тоже мимо. Случай недавно: меряю канал в первый раз - 17 мм, меряю второй раз - 19 мм. На какую длину пилить? Вы бы без снимка обошлись?

[Dr_Kozoliy]

Аlexdr

встречный вопрос, а почему вы решили опять-таки, что я обижаюсь или оскорбляюсь? Я просто выражаю недоумение.
И сто раз подпишусь под вашими словами о том, что именно в таких спорах и рождается истина.


Дозвонилась наконец-таки до нашего рентгенолога, дабы внести ясность. Итак, что сказал человек, который непосредственно варится в этой среде (не претендуя на истину, но мне показалось все весьма логичным):
1. Доза 7-14 мкЗв = 0,007-0,014 мЗв. Большой запас до 1 мЗв.
2. В дентальной рентгенографии используется узкофокусная трубка, соответственно за границей луча облучения практически нет (стремится к нулю.)
3. Фартуки и др защиту использовать смысла нет ибо см пункт 2.
4. Личное мнение - беременным снимок сделать можно, но...
5. Если планируется рентгенографическое исследование органов таза с большой дозовой нагрузкой на ранних сроках, то порекомендовать прервать беременность. Именно порекомендовать.

Продолжение п4. Всем известен вред облучения (лучевая болезнь, рак, мутации) мало кто что-то знает о дозе, времени, расстоянии, направленности, точности. В голове у масс рентген ассоциируется чуть ли не со смертью, и раком,и то если повезет. К этим массам относятся как пациенты, так и юристы, присяжные, судьи. В нормативных документах нет однозначного ответа по дентальным снимкам, и пока не будет создано судебного прецедента обсуждать этот вопрос можно долго и безуспешно.
Рентгенолог обещал посмотреть все документы, касающиеся данного вопроса, и сообщить в ближайшее время, что законодательно можно, а чего нельзя.
Если же дело дойдет до судебного разбирательства, то правым признают того, у кого лучше юрист, а в уголовных делах потолка по оплате юристу нет...


Foxa

Хех...про ФИО. Коль скоро вы не поленились да поискали информацию, и обратились ко мне по имени-отчеству,искренне хочется ответить тем же, поэтому будет ли комильфо, если попрошу представиться?

Случай недавно: меряю канал в первый раз - 17 мм, меряю второй раз - 19 мм. На какую длину пилить? Вы бы без снимка обошлись?

Скороее всего обошлась бы. Есть определенные правила использования апекслокатора и если вопрос: "На какую длину пилить?" не риторический и Вам действительно важно узнать ответ и мое мнение, то нужно больше подробностей: на каком этапе обработки проводились измерения и какая длина была в каждом случае, какие манипуляции проводились с каналом после первого измерения. Ну и марка апекслокатора...
А по поводу определения длины по снимкам: Вы дентальные снимки делаете в параллельной или биссектрисной технике?

[Booker]

По приведенным Вами пунктам: практически то же, почти дословно и точно с теми же цифрами мы Вам и говорили всё это время.
В качестве ремарки: а каким образом Ваш рентгенолог работал до сих пор, если разобраться, что можно, а чего нельзя он собрался только сейчас?

[Foxa]

Снимки делаются в биссектрисной технике. Для диагностики иногда - в параллельной. Длина по снимку определяется приблизительно, плюс-минус, больше - визуальный ориентир пространственного соотношения концов файлов-штифтов и рентгенологических верхушек. При работе стараюсь не разбить констрикцию и создать апикальный упор приблизительно в миллиметре от нее. При работе основной ориентир - показания апекслокатора. Апекслокация при любом эндодонтическом лечении. Апеклокатор NovApex.
По тому случаю: зуб 36, четырехканальный, длина дистального язычного канала 18 мм до нуля, передних каналов - 19 мм, дистальный щечный канал: после обработки коронарной трети определение длины канала -17 мм до нуля. При обработке канала на рабочую длину 16 мм под контролем апекслокатора - показывает "в канале", но на рабочей длине не пищит. Повторный замер файлом #15 - 19 мм до нуля. Корональная метка та же. Зуб лечился по поводу пульпита, так что метод красного кончика не прошел бы - то ли вывалилась за апекс, то ли культя кровит. ИМХО в этом случае снимок необходимо сделать.
P.S. Если бы я хотела, чтобы ко мне обращались по имени-отчеству, я бы разместила в открытом доступе информацию о себе. Так что позвольте ответить Вам отказом.

[Foxa]

Сообщение от Booker

В качестве ремарки: а каким образом Ваш рентгенолог работал до сих пор, если разобраться, что можно, а чего нельзя он собрался только сейчас?

Позвольте попредполагать.
Я думаю, рентгенолог все это знал и до сих пор, просто решение по беременным принимал не он, а директор на основе своих представлений о проблеме.
А доктор Козолий по личной инициативе вчера пообщалась с рентгенологом на эту тему.

[Dr_Kozoliy]

При работе основной ориентир - показания апекслокатора.

Ну в таком случае Вам снимок с инструментом не очень нужен, тем более

Снимки делаются в биссектрисной технике. Длина по снимку определяется приблизительно, плюс-минус

понятно что точность такого снимка сомнительна, тем более когда речь идет о работе в области верхушки, где точность колеблется в пределах 0,5-0,2 мм. Ну и картинки которые я выкладывала. Да и прокомментировать картинки что-то никто не удосужился, хотя на едкие замечания время нашлось.
Так, о чем я, а да... Собственно апекслокатор - к сожалению (или скорее, к счастью) таким не работала, но по тому, что удалось по нему найти - это более дешевый (в 2 раза) аналог Бинго-1020 (вот с ним я сталкивалась), кто-то говорит что работает гораздо хуже, кто-то лучше, кто-то так же, мнений много, но основное - это плохая работа в каналах без гипохлорита, т.е. в сухих и в чем-то другом, кроме гипохлорита. Насколько я поняла, в инструкции так и сказано увлажнить гипохлоритом.
Но будем считать, что работает также, как Бинго-1020. Хуже чем RootZX (Morita), но работать можно, особенно когда привыкнешь. Итак, по Вашему локатору (повторюсь опираюсь на Бинго-1020). В сухом канале ошибается в большую сторону, в кровоточащем - ошибается в меньшую, в ЭДТА и спирте - ошибается +- 1 мм и в большую и меньшую. В гипохлорите работает более менее точно, ошибка не более 0,2мм. Сильно срывает крышу при контакте со слюной, не сильно в сходящихся/расходящихся каналах. Все вышесказанное ИМХО естественно.
По апекслокаторам вообще, причины ошибок:
1. Неправильное использование раббердама, недостаточная изоляция, подтекание.
2. Наличие гипохлорита в пульповой камере (в многоканальных зубах)
3. Прямой контакт с металлической конструкцией или клипсой раббердама.
4. Контакт через гипохлорит с мет. конструкцией или клипсой раббердама.
5. Диаметр инструмента слишком мал для данного канала (апикального отверстия), либо апикальное отверстие деформировано.
6. Контакт со старым материалом в канале (ну понятно, не при пульпите)
7. Инструмент попал в боковую дельту.
8. Инструмент попал в перфорацию.

По тому случаю (Все дальше ИМХО)
Вы не написали какая анестезия ставилась, какие препараты и инструменты использовались при обработке коронковой трети (каким инструментом канал зондировался), и не написали в какой последовательности обаратывали каналы, или обработка велась параллельно. Каналы изгибались или нет, подгибали инструменты или нет, использовались NiTi ли нет. И сколько времени длилась обработка оставшейся части каналов (между измерениями). Так же осталась неизвестной ширина каналов. И неясно как прирастала длина по шкале апекслокатора плавно или скачками. Судя по описанию возможны 2 варианта (вариант напутали исключим):
1. При первом измерении локатор показал правильно, при втором ошибся.
2. При первом ошибся, при втором показал правильно.
3. Ошибся оба раза.
Вар 1: Почему второе измерение ошибочно - широкое апикальное отверстие, а измерение проводилось Ф№15, инструмент в канале находился свободно и вышел за верхушку до момента контакта со стенками и там показал длину. Если сначала обработали дист язычный канал, а дист каналы сходящиеся, могли деформировать верхушку и опять проблема с тонким инструментом. Какнал был недостаточно увлажнен.

Вар2: Почему первое ошибочно - могли инструментом смять тяж пульпы, который спрессовался и замыкал контакт на 2 мм короче, а потом после обработки на 16 мм растворился гипохлоритом. Опять же сходящиеся каналы соответственно локатор мог показать длину в точке соединения каналов. Кончик инструмента мог попасть в боковую дельту и там показать верхушку.

Вар 3: Ну и не зная что и как делалось с зубом, то о чем я писала вначале, и не пощупав канал предполагать что-то еще сложно (пока в голову не приходит), если будет еще информация, возможно, смогу сказать какое показание правильное или оба ошибочные.

Ну и собственно опираясь на вышеизложенное, понятно, почему я в своей ситуации могу обойтись без снимка с инструментами.

P.S. Если бы я хотела, чтобы ко мне обращались по имени-отчеству, я бы разместила в открытом доступе информацию о себе. Так что позвольте ответить Вам отказом.

Нда...не сомневалась. Если бы я хотела, чтобы ко мне обращались по имени-отчеству, то я бы тоже разместила в открытом доступе информацию о себе, своей работе и тд., а поскольку я этого не сделала, то по меньшей мере неэтично делать это за меня, тем более сами Вы не даете ссылки на сайт того места, где имеете честь трудиться, поэтому мы с Вами априори находимся в неравных условиях, я разговариваю всего лишь с ником, а вы имеете исчерпывающую информацию. Удовлетворив свое любопытство, вы нашли что-то обо мне, но почему-то не пожелали оставить эту информацию для своего сугубо личного пользования, а дали ссылку. Убедительно прошу Вас отредактировать пост, содержащий "ФИО-элементарно", и убрать ссылки. Я не просила их выкладывать, когда спрашивала откуда такая осведомленность (зря спрашивала, знала где и что в интернете лежит, но не подумала что вам будет не лень искать), и, замечу, регистрировалась на форуме как частное лицо, вовсе не желая олицетворять собой и представлять тут всю нашу контору. Если эта просьба по какой-то причине противоречит Вашим убеждениям или принципам, буду вынуждена обратиться в Администрацию форума с той же просьбой, так как что-то мне подсказывает, что коль согласно правилами форума запрещено размещать даже адрес email в открытом доступе, ваш поступок, хм...некорректен, особенно учитывая ваш статус модератора.

P.S. Разговор явно вышел за пределы озвученной темы.

[Foxa]

А говорили, что скрывать нечего. Кстати, на сайте клиники Вас нет, так что насчет олицетворения можете не беспокоиться.

Мне к Вам по нику некомфортно обращаться, а в интернете есть общедоступная информация - значит, я к вам могу по имени-отчеству. Моей информации у Вас нет, так что придется или никак не обращаться, или по нику. Вот такая штука интернет. И люди разные. Что касается неравного положения - так я в том не виновата.
Информацию из администраторского раздела я не разглашала, потому никаких превышений с моей стороны не было. Но ссылки убрала. Все равно любой желающий найдет с первой страницы гугля.

Что касается комментариев к картинке: а каких комментариев Вы ждали? Такие картинки показывают студентам-первокурсникам.
Зачем тогда Вы проводите рентгенографию в процессе лечения? Это же входит в стандарт Вашей клиники. Или только потому и проводите?