Помогите разобраться в лечении аритмии

[Korzun]

Сообщение от melnov1

1. Насколько пневмоторакс является распространенным при такого рода операциях?
2. Чаще всего это случайность, недостаток опыта, недостаточный уровень оборудования или что-то еще?
3. Насколько это опасно для жизни и что более критично в этой ситуации: объем воздуха, количество времени, которое он там находится и т.д.
4. Устранение пневмоторакса - это очень сложная задача?

1. Не очень, скорее редкий.
2. Случайность и опыт.
3. Раз о нем знают и лечат, то скорее всего уже не опасно. Критично, чтобы он не нарастал.
4. Не сложная.

[melnov1]

Спасибо огромное за оперативное разъяснение.

С уважением, Валентина.

[melnov1]

Здравствуйте, уважаемый Александр Иванович!
Позвольте еще несколько вопросов.
Сегодня, наконец-то, вернулся отец после операций, говорит, что состояние заметно лучше, чем до операции, будет "тестировать себя" в обычной жизни. Пульс порядка 60-65 уд/мин., давление до 140/85.(чаще 120/80).
В назначениях: конкор-5 мг., престариум 2 мг., ксарелто -20мг., аторвастатин- 20мг.
1. Еще раз огромное спасибо за то, что не только надоумили что делать, но и "подталкивали" достаточно долго к этим операциям.
2. Назначение конкора и престариума- это стандартный протокол ведения в послеоперационном периоде, либо следствие сужения коронарной артерии, нужны ли они, и если нужны, то не лучше ли их заменить на любимые Вами "длинный" метапролол и рамиприл и в каких дозах?
3. Нужен ли ксарелто?
4. Стремиться ли к стентированию в ближайшее время или наблюдать, то тогда каким образом что отслеживать: самочувствие при нагрузке, либо периодический холтер?
5. На холтере периода нахождения в кардиодиспансере в Брянске было указание на присутствие фиблиляции предсердий, как быть с этим в дальнейшем?

С уважением, Валентина.

[Korzun]

2. Престариум бы заменил на рамиприл. Конкор менять не принципиально.
3. Нужен.
4. Я бы стремился.
5. Наблюдать.

[melnov1]

Александр Иванович, спасибо огромное!
С уважением, Валентина!

[melnov1]

Здравствуйте, уважаемый Александр Иванович!
Позвольте еще пару вопросов.
По порядку. После выписки 06.03.2018 г. было несколько эпизодов учащения пульса, которые по совету оперирующего врача купировали пропафеноном 150 мг. одноразово. Сегодня удалось "поймать" это учащение на ЭКГ скорой помощи, врачи которой купировали этот приступ введением амиодарона и аспаркама.
Выкладываю фото ЭКГ-вот ссылка [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
Собственно вопросы:
1. Это трепетание или фибриляция.
2. Собственно, какова дальнейшая тактика.
С уважением, Валентина.

[Korzun]

Похоже на трепетание. Нужно показаться тем, кто делал РЧА.

[melnov1]

Александр Иванович, спасибо огромное, поняла.
С уважением, Валентина.

[melnov1]

Здравствуйте, уважаемый Александр Иванович!
Пожалуйста, посоветуйте дальнейшую тактику в продолжении все той же темы. Вначале – добавление фактического материала. Итак, после последнего моего поста и обращения, по Вашему совету, к оперировавшему врачу, 27.05.2018 г. отцу была сделана повторная РЧА. Лето и вся осень прошли на удивление хорошо без пароксизмов аритмии. И вот в конце ноября отец снова начал ощущать изредка в ночное время «знакомые» симптомы. В начале декабре было сделано холтеровское исследование, которое выкладываю-ссылка [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
Собственно вопросы: 1. Это снова трепетание? 2. Лечение – снова РЧА или при данных условиях (продолжительность приступов, пока еще самостоятельное восстановление ритма, две РЧА в прошлом) выжидательная тактика? 3. Каков прогноз на повторение (возобновление) пароксизмов трепетаний в будущем после возможной третьей РЧА. 4. Почему все повторяется: не убирают все очаги или они появляются снова в процессе жизни/старения. 5. Может не совсем корректно, но все же, реально ли совсем избавиться от трепетаний и за сколько операций РЧА?
С огромным уважением и благодарностью, Валентина!

[Korzun]

Сообщение от melnov1

1. Это снова трепетание? 2. Лечение – снова РЧА или при данных условиях (продолжительность приступов, пока еще самостоятельное восстановление ритма, две РЧА в прошлом) выжидательная тактика? 3. Каков прогноз на повторение (возобновление) пароксизмов трепетаний в будущем после возможной третьей РЧА. 4. Почему все повторяется: не убирают все очаги или они появляются снова в процессе жизни/старения. 5. Может не совсем корректно, но все же, реально ли совсем избавиться от трепетаний и за сколько операций РЧА?
С огромным уважением и благодарностью, Валентина!

1. Больше похоже на фибрилляцию предсердий.
3, 4. Все мы не молодеем.
5. Реально. За сколько раз - сильно зависит от оперирующего.

[melnov1]

Здравствуйте, уважаемый Александр Иванович!
Спасибо огромное за как всегда оперативный ответ. Позвольте еще пару вопросов и небольших уточнений (сразу прошу прощения за возможно устаревшую или неверную информацию, которой владею).
1. Если на Холтере фибрилляция, то в данном случае сама РЧА вроде бы имеет свои особенности (другое предсердие, устья легочных вен, другой способ введения аблятора) и главное - более низкий процент успешных операций так сказать «с первого раза» по сравнению с РЧА при трепетаниях. Так ли это? (еще раз извините за возможно неверную информацию).
2. С точки зрения прогноза выживаемости последствия трепетаний и фибрилляции одинаковы или нет?
3. Если можно, ответьте, пожалуйста, конкретно на вопрос № 2 из прошлого моего поста, добавив в его условия еще и то, что отец говорит, что при последнем холтеровском исследовании он вообще не ощущал аритмию, как ранее (до РЧА). То есть, эта «ощущаемость» вообще должна приниматься во внимание в этом случае или просто оценивается прогноз выживаемости?

Заранее благодарю, Валентина!

[Korzun]

1. Это так.
2. При длительно существующем трепетании предсердий быстрее нарастает сердечная недостаточность, т.е. длительное трепетание хуже для прогноза.
3. На вопрос "что лучше?", в мире на сегодня нет четкого ответа.

[melnov1]

Александр Иванович, спасибо огромное!
Будем пробовать двигаться в сторону возможной РЧА.

[melnov1]

Здравствуйте, уважаемый Александр Иванович!
В продолжении данной темы.
Во-первых, еще раз выражаю огромную благодарность Вам за вклад в лечение моего отца и в качестве профессионального совета, и в качестве очень важного толчка к действию.
Во-вторых, помогите, пожалуйста, в решении следующей проблемы. У отца полипозный синусит дошел до стадии необходимости оперативного эндоскопического вмешательства. Рассматриваем варианты.
В разных местах разный подход по поводу прерывания приема антикоагулянта Ксарелто (1 раз в сутки по 20 мг). Где-то считают, что отмена должна производиться за неделю до операции и возобновляться только при полном заживлении ран, где-то, что в день операции.
Каков взгляд на данную ситуацию доказательной медицины?

Заранее благодарна, Валентина!

[Korzun]

Нужно прерывать ривароксабан или нет зависит от ожидаемого риска кровотечения во время операции.
Прекращение приема ривароксабана возможно в течение одного дня у пациентов, которым проводится хирургическая процедура с низким/умеренным риском кровотечения, и в течение двух дней перед процедурой с высоким риском кровотечения.
Возобновляют прием ривароксабана через день после операции с низким риском кровотечения и через два-три дня после операции с высоким риском кровотечения.
В тех случаях, когда возобновление приема ривароксабана откладывается на два-три дня и есть опасения, что пациенты подвержены повышенному риску тромбоза, обычно назначается низкодозовый режим гепарина с низкими дозами (например, эноксапарин 40 мг в день) до возобновления приема ривароксабана.

Эндоскопическое удаление полипов скорее всего относится к процедуре с низким или умеренным риском (но тут я могу ошибаться, т.к. не знаю ни метода удаления, ни объема операции). Для сравнения: удаление нескольких зубов вообще не требует отмены антикоагулянтной терапии.

Т.е. я бы советовал отменить за 1 день и на следующий день от процедуры возобновить. Перерыв будет в сумме 2 дня.
Но, повторю, что могу не знать точной оценки риска кровотечения от операции. Самый долгий вариант при высоком риске: отмена за 2 дня и возобновление через 3 дня, т.е. перерыв на 5 дней. На эти 5 дней целесообразно введение эноксапарина 40 мг ежедневно, в т.ч. в день операции.