Нестабильная стенокардия.

[DCC44]

Сообщение от ozinvev

Никто..

Остаётся выяснить, как различить симулянта без нагрузочной пробы?

Только клинически. Для этого узким специалистам нужно расширять знания и опыт по диагностике сопутствующих заболеваний, т.е. кроме своей специальности стараться быть дифференциальными диагностами. Знаю по своему личному опыту, что один Хороший русский фельдшер заменит один компьютерный томограф. И, пожалуй, в плане диагностики некоторых высокообразованных и достойных в своей специальности врачей. Знаю достоверно некоторые подстанции СМП в Москве, на которых статистически достоверно фельдшера лучше диагностируют, чем врачи. Это вне, касательно диагностики НС. "Узкий специалист подобен флюсу" -с одной стороны, Боткин, конечно же, прав.

[KMN]

Сообщение от DCC44

Только клинически. Для этого узким специалистам нужно расширять знания и опыт по диагностике сопутствующих заболеваний, т.е. кроме своей специальности стараться быть дифференциальными диагностами. Знаю по своему личному опыту, что один Хороший русский фельдшер заменит один компьютерный томограф. И, пожалуй, в плане диагностики некоторых высокообразованных и достойных в своей специальности врачей.

Вы бы их назвали, уважаемый коллега, нам бы было очень приятно с ними познакомиться, пусть и заочно. А добрая слава, хорошим людям вряд ли повредит.

Сообщение от DCC44

Знаю достоверно некоторые подстанции СМП в Москве, на которых статистически достоверно фельдшера лучше диагностируют, чем врачи. Это вне, касательно диагностики НС. "Узкий специалист подобен флюсу" -с одной стороны, Боткин, конечно же, прав .

Это все очень интересно, мы уже давно ждем статистики со "Скорой" от уважаемого Евгения, может быть хотя бы Вы прольете свет.

[Consul]

Уважаемый Dmblok: я все таки не понимаю что вы имеете ввиду под верифицированным диагнозом НС? я так понимаю, что этот диагноз всеже должен быть подтвержден инструментально? И давайте всеже не будем забывать о стратификации по степеням риска. Я считаю что спешить делать КАГ если это НС среднего или низкого риска крайне неправильная тактика. приведу вам другой пример. Поступил больной с приступами появившихся болей в груди, и неспецифическими изменениями на экг в покое. В момент доставки больного в кардиореанимацию болей не было. ЕГо не долго думая взяли да и подали на КГ. На кг интактные сосуды. при дальнейшем обследовании был выставлен диагноз ТЭЛА(кстати, источника так и не обнаружили). Начали тромболитическую терапию, и получили кровотечение из места пункции. Я зажал, и первое что пришло мне в голову, что держать придется до утра, если тромболизис делали стрептокиназой. На счастей это оказалась актилизе, через час его остается около 5% в кровотоке. Держать пришлось всего то полтора часа ) И счастье, что санитарка увидела что из его паха хлещет кровь, ведь больной спал!

По поводу алгоритма диагностики, я высказываю не свое мнение, а то что рекомендуется в авторитетном кардиологическом руководстве. Я лишь высказал мнение о пользе этих исследований перед КАГ. И я не понимаю, почему пробу с нагрузкой надо делать после каг? разве не лучше делать диагностику и вмешательство одним этапом? Этим самым мы хотя бы даже и снижаем в 2 раза риск местных осложнений. А отстутствие данных за снижение перфузии по данным радиоизотопного исследования и вовсе исключит необходимость проведения каг.

[Consul]

Кстати, обращаясь к тем, у кого претензии к диагностическим способностям участковых терапевтов и врачей скорой, вот идите порабойтае участковыми с годик другой, и поймете, как работать, когда даже экг на дому сделать невозможно, нужно ждать 3 месяца.

[Yariko]

Мне кажется, для пущей академичности дискуссии этот алгоритм не помешает
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[dmblok]

Сообщение от Consul

Уважаемый Dmblok: я все таки не понимаю что вы имеете ввиду под верифицированным диагнозом НС? я так понимаю, что этот диагноз всеже должен быть подтвержден инструментально? И давайте всеже не будем забывать о стратификации по степеням риска. Я считаю что спешить делать КАГ если это НС среднего или низкого риска крайне неправильная тактика. приведу вам другой пример. Поступил больной с приступами появившихся болей в груди, и неспецифическими изменениями на экг в покое. В момент доставки больного в кардиореанимацию болей не было. ЕГо не долго думая взяли да и подали на КГ. На кг интактные сосуды. при дальнейшем обследовании был выставлен диагноз ТЭЛА(кстати, источника так и не обнаружили). Начали тромболитическую терапию, и получили кровотечение из места пункции. Я зажал, и первое что пришло мне в голову, что держать придется до утра, если тромболизис делали стрептокиназой. На счастей это оказалась актилизе, через час его остается около 5% в кровотоке. Держать пришлось всего то полтора часа ) И счастей что санитарка увидела что из его паха хлещет кровь, ведь больной спал!

По поводу алгоритма диагностики, я высказываю не свое мнение, а то что рекомендуется в авторитетном кардиологическом руководстве. Я лишь высказал мнение о пользе этих исследований перед КАГ. И я не понимаю, почему пробу с нагрузкой надо делать после каг? разве не лучше делать диагностику и вмешательство одним этапом? Этим самым мы хотя бы даже и снижаем в 2 раза риск местных осложнений. А отстутствие данных за снижение перфузии по данным радиоизотопного исследования и вовсе исключит необходимость проведения каг.

Уважаемый Consul, очень рад, что Вы продолжили дискуссию. Постараюсь пояснить свое мнение.
Еще раз повторюсь, я говорю диагнозе НС, а не suspected acute coronary syndrome.

Диагноз нестабильная стенокардия, не обязательно должен быть подтвержден инструментально. Т.е., конечно, здорово если получится зафиксировать какие-либо признаки ишемии, но нередко это не удается. И по большому счету, отсутствие сомнений у лечащего врача в ангинозном характере приступа, вполне достаточное основание для постановки диагноза.

Теперь про нагрузочный тест. Я намеренно не привожу ссылки на гайды и руководства по теме, думаю они прекрасно известны в этой аудитории. Действительно в них иногда определяются больные низкого риска, в отношении которых якобы возможна консервативная стратегия.
Однако, мое мнение полностью совпадает с цитатой из uptodate:

Conservative strategy — A minority of hospitalized patients with ACS are deemed to be at low risk (eg, TIMI risk score 0 to 2 and lacking the above features) and may be managed with a conservative approach, particularly if there is a patient preference to do so. Our practice is to perform stress testing before or within 48 hours of discharge.

Patients in this category who subsequently develop high risk predictors or who manifest high risk findings on noninvasive stress testing should be referred for diagnostic coronary arteriography and possible revascularization.

However, for most of these lower risk patients, we suggest an early invasive approach in an attempt to expedite care and to provide the patient with a definitive diagnosis (Grade 2C).

Мне пока не пришел в голову даже гипотетический случай с больным, в отношении которого нет сомнения в диагнозе НС и ему проводят нагрузочный тест вместо КАГ. Наверное это возможно. Будет здорово если Вы или д-р Khomitskaya его приведете, я буду очень рад его обсудить.

Что касается пользы стресс тестов перед КАГ у больных с ОКС, то и тут я в подавляющем большинстве случаев был бы не согласен с такой тактикой.
Если лечащий врач уверен, что больной действительно с НС, отрицательный тест не даст оснований ему не проводить КАГ. Во-первых тест бывает ложным, во-вторых возможен спонтанный лизис тромба на гемодинамически незначимой осложненной бляшке и тд.

Ангиография у больного ОКС позволяет немедленно исключить критическое, жизненноопасное поражение в КА, которое может вести себя клинически весьма скромно. Стресс-тесты у подобного рода больных череваты проблемами. После получения результатов диагностики, в некоторых случаях нагрузочные тесты позволяют определить объем вмешательства.

PS У нас примерно половина больных с догоспитальным ТЛТ отправляется прямым ходом в рентгеноперационную на экстренную PCI, не вижу в этом никаких проблем.

[Consul]

Уважаемый Dmblok, можно поинтересоваться, примерно у какого процента больных с НС диагноз подвтверждается и у какого процента вы проводите чкв?

Сколько больных в год у вас проходит с догоспитальным ТЛТ?

PS. если лизис положительный, не вижу смысла в госпитали с круглосуточной службой ангиографии немедленную подачу на чкв. Кстати что касаемо ложных аневризм мест пункции, тромболизис тоже может сыграть не последнюю роль.

[dmblok]

Дополнение:
Есть случаи, впервые возникшей и прогрессирующей стенокардии напряжения, которые формально являются нестабильными, но большинстве случаев проходят мимо БИТов. В отношении этих больных тактика, по моему мнению, может быть применима, как к больным со стабильной стенокардией.
Генез коронарной недостаточности в этих случаях обычно не является тромботическим, а является отражением прогрессии коронарного атеросклероза.

Сообщение от Consul

Уважаемый Dmblok, можно поинтересоваться, примерно у какого процента больных с НС диагноз подвтверждается и у какого процента вы проводите чкв?

Сколько больных в год у вас проходит с догоспитальным ТЛТ?

PS. если лизис положительный, не вижу смысла в госпитали с круглосуточной службой ангиографии немедленную подачу на чкв. Кстати что касаемо ложных аневризм мест пункции, тромболизис тоже может сыграть не последнюю роль.

Уважаемый Consul, могу ответить на Ваши вопросы лишь приблизительно, надеюсь, не сильно погрешив против истины.
Мы не проводим экстренную PCI больным с успешным лизисом, в этом случае вмешательство откладывается. Но если к моменту поступления лизис тромба не произошел, больной отправляется в рентгеноперационную.
Почти всем больным PCI проводится радиальным доступом.
Я думаю, что более чем 50% больных с ИМ с подъемом ST догоспитально проводится тромболизис.
Подавляющему числу больных ОКС, проводится ангиография.
Непрофильных больных нам привозят нечасто, но бывает. Посмотрите, например, сегодняшний case на параллельном форуме.

[Yariko]

уважаемый dmblock, только хотела привести гипотетический пример пациента с впервые возникшим эпизодом стенокардии или снижением порога нагрузки, провоцирующей приступ стенокардии, и Вы меня опередили