Разрыв печени как осложнение реанимации

[kamd]

Сообщение от vulture

OK. Айда по 2-му кругу (или по третьему уже ).
Точно неизвестно. Единственное, что приходит на ум - алкогольная кома.

Но, насколько мне не изменяет память, 2,9‰ для этого маловато. Или я ошибаюсь (имею право).

[Gallen]

Мне, вот, сельскому хирургу (сделайте скидку на сообразительность) всё же немного непонятна расчётная "детоксикация" в печени этанола на протяжении 12 часов. Насколько я уловил, печень, фактически больше часа, была обескровлена давлением "0" во время кустарной и первой реанимации. Т.е. гепатоциты, мягко говоря, приболели наверное... Потом АД выше 49 не поднималось. На мой взгляд весьма сомнительна была перфузия в ней, да и функция с учётом дореанимационного периода так себе (тот же ДВС тоже мог быть следствием этого повреждения в какой-то степени).

Ну и, мягко говоря, удивлён т.с. юридической стороной установления причины смерти. Т.е., принимается во внимание "то, что можно пощупать". Готов когда-нибудь услышать причиной смерти, у отравленного каким-нибудь интересным ядом, пандактиллит первого пальца правой стопы, если таковой у трупа будет иметься... Без претензий. Просто как понял ситуацию с недоказуемостью фибриляций. Простите.

[Dr.KoMet]

Сообщение от kamd

Но, насколько мне не изменяет память, 2,9‰ для этого маловато. Или я ошибаюсь (имею право).

Если принять во внимание, что 1200 достаточно для смерти (непосредственная причина смерти-кровотечение), то тогда алкоголя ей для комы надо было не так много.

[kamd]

-----

[vulture]

В руководствах по СМ обычно приводится таблица для оценки степени алкогольного опьянения по концентрации этилового спирта в крови. Смертельной концентрацией считается 3,5‰. Хотя эксперты с опытом прекрасно понимают условность этой таблицы. Она не учитывает "стаж" алкоголизации, стадию алкоголизма, расовую, половую и индивидуальную реакцию на прием алкоголя. Встречаются (и описаны в специальной литературе) случаи случайной смерти (ну ДТП например) лиц, у которых впоследствие при СХ исследовании найдены "запредельные" концентрации (5-9‰) этилового спирта. В то же время лицам ослабленным, БОМЖ какой-нибудь, для смерти может хватить и 2,5‰ (нижняя граница тяжелой степени опьянения). Таблица - эта условность, коих в нашей дисциплине хватает. Я об этом уже писал выше. Плохо или хорошо - не берусь судить. Знаю только, что без условностей, неких схем подхода к оценке случаев, мы обойтись не можем.

Насчет "пощупать руками" - образное понятие, возможно не самое удачное. Для моего случая это - объем кровоизлияния в брюшной полости, который я занес в протокол. Для случая отравления ядами (пример Gallen) - результат СХ исследования с зафиксированной концентрацией конкретного яда. Для миокардита - микропрепарат миокарда с воспалительной инфильтрацией межмышечной стромы. Без этих "опор" никакие ссылки на клинику в суде не пройдут.

Аргумент Gallen о слабости дезинтоксикационной способности печени принимается с оговоркой - перфузия в печени, какая-никакая, была. Если бы ее не было, то мы получили бы некроз, подтвержденный и макро- и микропризнаками. А их нет. Насколько слабость перфузии ограничила дезинтоксикационную функцию печени А. неизвестно и уже никогда не будет известно.

Опять прошу понять меня правильно. Версия об алкогольной интоксикации при ее очевидной слабости остается пока единственно пригодной для попыток обоснования причины первоначального ухудшения состояния А. Легче написать "не представляется возможным" и уйти "в пас", ч.н. Но от результатов экспертизы в определенной степени зависит жизнь и душевное состояние сразу нескольких людей: матери А., потерявшей единственную дочь; дочери А., 4-х лет от роду; гражданского супруга А. и его сослуживца. Поэтому я продолжаю "копать" и поэтому я здесь, у вас в гостях .

[vulture]

Накропал тут проект выводов. Предлагаю заценить. Представьте, что вы участвовали в комиссионной экспертизе и, как это обычно бывает, вам приносят проект выводов на правку или подпись. Подпишите?
"ВЫВОДЫ
Изучив записи в представленной медицинской карте №*** б-цы, проведя судебно-медициснкое исследование трупа А., 27 лет, и судебно-гистологическое исследование кусочков внут-ренних органов из трупа, ознакомившися с результатами судебно-химического исследования крови из трупа А., а также образца крови потерпевшей, взятой при нахождении в больнице, прихожу к следую-щим выводам:
1. Согласно записи в медицинской карте №*** больницы А. поступила в больницу 03.06.06 г. в 6.30. На момент поступле-ния сознание не определялось, рефлексы отсутствовали, реакции зрачков на свет не было, самостоятельное дыхание и пульс также отсутствовали. Сразу же были начаты реанимационные мероприятия, которые включали закрытый массаж сердца, искусственную вентиляцию легких мешком Амбу, затем ап-паратом РО6, внутрисердечные и внутривенные инъекции растворов атропи-на, адреналина, внутривенное введение растворов Рингера и хлорида каль-ция. В 7.15 через 45 мин. после поступления появились признаки сердечной деятельности: сердце начало сокращаться с частотой 35-55 ударов в мин.
В 10.00 пострадавшая осмотрена дежурным гинекологом – какой-либо па-тологии не было обнаружено.
В 10.30 стало регистрироваться артериальное давление – 40/32-50/34. Концентрация гемоглобина в крови по показаниям газового анализатора кро-ви в 9.17 составила 110 г/л, гематокрит – 33%. Всего внутривенно было вве-дено 3800 мл лечебных растворов разных видов. Однако на фоне проводив-шегося лечения состояние больной оставалось тяжелым, частота сердечных сокращений колебалась в пределах 40-42 удара в мин., а артериальное давле-ние 40/23-49/32 мм рт. ст. с момента регистрации артериального давления у пострадвшей отмечались признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в виде кровотечения из полости рта и мест уколов, в мед-карте отмечено, что изливавшяся кровь «не сворачивалась».
На фоне проводившегося лечения 03.06.06 г. в 18.45 наступила смерть А. Заключительный клинический диагноз: «клиническая смерть, остановка дыхания, остановка сердечной деятельности».
При анализе записей в медицинской карте обращает внимание отсутствие клинических анализов крови и мочи, которые обычно проводятся при посту-плении в больницу, и тем более необходимы для клинической оценки в ди-намике состояния потерпевшей, доставленной в крайне тяжелом состоянии, фактически в состоянии клинической смерти. В медкарте нет сведений о при-глашении консультанта-хирурга для оценки состояния больной и принятия решения о возможном переводе ее в другое лечебное учреждение. И хотя в медкарте имеется запись о сообщении дежурного реаниматолога главному врачу и его заместителю о вновь поступившей А., сведений о реакции на это сообщение и каких-либо принятых мерах в медкарте нет.
2. При судебно-медицинском исследовании трупа А. обна-ружены телесные повреждения:
а) разрыв капсулы и ткани нижней поверхности печени с кровоизлиянием в брюшную полость (1200 мл);
б) кровоподтек на веках левого глаза, ссадина на верхней губе слева, два кровоизлияния в мягкие ткани лобной области справа и задней поверхности грудной клетки справа;
в) закрытый перелом грудины на уровне 3-го межреберья, кровоизлияния в межреберные мышцы по ходу 6-8 межреберий справа и слева.
3. Данные телесные повреждения образовались в результате воздействий тупых твердых предметов, конструктивные особенности которых в повреж-дениях не отобразились.
Установить конкретный механизм повреждения печени лишь по морфоло-гии обнаруженного разрыва не представляется возможным. Однако, учиты-вая представленные сведения из материалов проверки о попытках реанима-ции пострадавшей двумя участниками, не обладающими профессиональны-ми навыками ее проведения и находившихся к тому же в нетрезвом состоя-нии, возможность травмирования печени при сдавлении туловища потер-певшей между коленом и рукой Ш. представляется весьма веро-ятной. Причинение разрыва печени при проведении закрытого массажа серд-ца врачом реаниматологом сразу после поступления в больницу возможно лишь при нарушении методики проведения этой процедуры и представляется менее вероятным.
Локализация разрыва на нижней поверхности печени не характерна для образования при падении из вертикального положения и соударении обла-стью живота или спины с плоскостью приземления.
4. Причина, обусловившая состояние клинической смерти у А. при поступлении в больницу, по результатам судебно-медицинской экс-пертизы достоверно не установлена. Тяжесть состояния потерпевшей на мо-мент госпитализации и отсутствие адекватной реакции на довольно интен-сивное лечение со значительным объемом введенных внутривенно лечебных растворов не может быть объяснена лишь наличием травмы живота с разры-вом печени.
При судебно-химическом исследовании образцов крови потерпевшей, взя-тых во время пребывания в больнице и при исследовании трупа не обнару-жены 6-моноацетилморфин, морфин, кодеин, кокаин и его метаболит бен-зоилэкгонин, метадон, трамадол, буторфанол. Однако, при исследовании крови из трупа обнаружен этиловый спирт в концентрации 1,3 промилле, а при исследовании крови, взятой у А. в больнице (точное время в медкарте не указано, ориентировочно в промежутке времени от 10.30 до 13.00), также обнаружен этиловый спирт в концентрации 1,5 промилле. Факт сохранения этилового спирта в крови А. спустя 12 часов пре-бывания в стационаре в условиях интенсивного переливания лечебных рас-творов свидетельствует о заведомо более высокой концентрации алкоголя в крови на момент поступления в больницу, что не исключает алкогольную кому как вероятную причину резкого ухудшения состояния пострадавшей.
5. Причиненная травма живота с разрывом печени относится к тяжкому вреду здоровью по признаку опасности для жизни.
6. Смерть А. последовала от малокровия внутренних орга-нов, обусловленного массивным кровоизлиянием в брюшную полость из по-врежденной печени. Таким образом, между причинением тяжкого вреда здо-ровью и наступлением смерти потерпевшей имеется прямая причинно-следственная связь".

[yananshs]

Сообщение от vulture

Предлагаю заценить.

Читал ли это какой-нибудь еще судебный медик кроме вас?

[vulture]

Читал ли это какой-нибудь еще судебный медик кроме вас?

Проект выводов был размещен на сайте судебных медиков в закрытом разделе. Получил пока только один отзыв, но ИМХО весьма ценный. Привожу дословно:
"Критиковать не хочу, поскольку "себе дороже". Неизвестно, что бы сам писал...
Но есть моменты, которые имеют логические "шероховатости" и которые на мой взгляд должны быть доработаны.
ИМХО
1. Потребность в реанимации на дому была обусловлена состоянием клинической смерти, обусловленной алкогольной интоксикацией, приведшей к мозговой коме. Реанимация на дому оказалась безуспешной и в состоянии биологической смерти больная доставлена в больницу.
После профессиональной реанимации в больнице, было "запущено" сердце, но судя по отсутствию спонтанного дыхания, сознания и "неподъемного" АД, уже имела место смерть мозга (отсутствует функция коры и витальных центров продолговатого мозга - дыхательного и сосудодвигательного).
Отсюда, вопрос:- не есть ли причиной смерти острая алкогольная интоксикация, приведшая к мозговой коме и смерти?

2. В больнице, по-существу реанимировали труп в состоянии ранней (недавно наступившей) биологической смерти. Кровотечение в брюшную полость было посмертным и обусловлено исключительно проводимыми в больнице реанимационными мероприятиями (подъем АД на трупе).

3. У меня есть большие сомнения в наличии ДВС-синдрома, т.к. на трупе он не развивается. Просто имело место чисто механическое истечение фибринолизированной (трупной) крови из раны печени и мест уколов,при искусственном (реанимационном) подъеме АД на трупе. Наскольько ДВС-синдром подтвержден гистологически?

4. В таком случае, телесные повреждения не могут быть квалифицирорваны, поскольку причинены посмертно ( в состоянии клинической или биологической смерти)".

[yananshs]

Сообщение от vulture

Проект выводов был размещен на сайте судебных медиков в закрытом разделе.

А невиртуальные судебные медики не участвуют в разборе этого случая? Я имею ввиду, Ваши коллеги.

[vulture]

Случай обсуждался в Бюро не раз в том числе на общей конференции. Но к моменту обсуждения не было материалов дела. Представленный проект выводов показать никому пока не успел, но покажу, т.к. обязан.

[Alexei]

А как Вы себе как СМЭ представляете разрыв печени вследствиe СЛР?

[BBC]

Уважаемый коллега,
Я не реаниматолог и не судебный медик, поэтому мои соображения Вы можете оставить без внимания, но все-таки…
1. Клиника, которую Вы описываете на момент прибытия пациентки в приемный покой не позволяет отличить клиническую смерть от биологической. Таким образом, не понятно исходное состояние пациентки.
2. Приведенный Вами список вводимых препаратов и путей введения (в/с) странен
3. Отсутствие в Вашем протоколе данных первичного осмотра – настораживает, отсутствие патологии в записи врача гинеколога – мягко говоря, удивляет.
4. Приведенный Вами «заключительный клинический диагноз» не лезет ни в какие ворота и диагнозом, собственно говоря, не является.
5. Фраза «фактически в состоянии клинической смерти» странна. Клиническая смерть или есть, или ее нет.
6. Вы абсолютно не указали, что именно Вы называете «довольно интенсивным лечением», которое (хочется надеяться) все-таки проводилось на протяжении 12 часов пребывания в стационаре.
7. Ваши респонденты правы – неэффективная гемодинамика может говорить о гибели структур головного мозга, хотя я бы не говорил о смерти сосудодвигательного центра на фоне самостоятельного сердцебиения.
8. Теперь главное. Мне абсолютно непонятно, на каком основании Вы рассматриваете причиной смерти «малокровие внутренних органов». Считаем вместе: Вы не указали вес больной, но примем этот вес по минимуму за 50 кг. Тогда по самым скромным подсчетам (ОЦК жен = 6,5% от массы тела) ОЦК больной составляет 3250 мл. Кровопотеря 1200 мл. составляет 36,9% от ОЦК, что соответствует тяжелой, но не терминальной кровопотере (даже у такой миниатюрной больной). При этом мы не учитываем «феномен централизации кровотока», который улучшает кровенаполнение жизненно важных органов и почти 4 литра (!!!) введенной жидкости. Можно говорить о неэффективном (за счет низкого АД) снабжении кровью, о сниженной перфузии, об ишемии, но не о малокровии.
9. Исходя из предыдущего пункта установленная Вами причинно-следственная связь представляется мне…. э-э-э… О! надуманной (чтобы не сказать «притянутой за уши». Так же как и разрыв печени «при сдавлении туловища между коленом и рукой Ш».

И еще? Прошу Вас осознать, что последний абзац Вашего заключения подводит к уголовному делу г-на Ш, вина которого на основании приведенных Вами данных мне представляется недоказанной.

P.S. Хотя уважаемые мною коллеги при обсуждении и указывали на специфику словообразовательной терминологии в патологической анатомии, смею попенять Вам на фразу «исследование кусочков внутренних органов из трупа» и сообщить (не обижайтесь), что я записал ее в свой личный сборник перлов.
P.P.S. Еще раз обращаю Ваше внимание, что все сказанное отражает частное мнение и не может рассматриваться, как вердикт сообщества форума. Обсуждение продолжается.

[thorn]

Сообщение от vulture

Получил пока только один отзыв, но ИМХО весьма ценный.

IMHO, действительно ценный отзыв. Как-то неловко об этом говорить, но не совсем понятно, зачем вообще была начата реанимация в больнице. По сути дела в течение 2.5 часов до госпитализации у пациентки отсутствовало адекватное дыхание +/- сердечная деятельность. Конечно, родственники и близкие рядом - показательные героические мероприятия в течение аж 45 мин (в такое всегда вериться с трудом) с узловым ритмом в результате. Это можно расценить как успех? Конечно, она умерла уже к моменту госпитализации... Вот только достаточных оснований, чтобы считать алкогольную интоксикацию как причину комы нет. Кстати не смотрели бензодиазепины... А феназепам продается в любой аптеке свободно. Опять же - клофелин... Было что-то еще...
ЗЫ: Зачем такой больной консультация хирурга? Какой перевод в другое учереждение? С каких пор информирование начмеда и его реакция должно фиксироваться в истории болезни?

[kamd]

Сообщение от thorn

С каких пор информирование начмеда и его реакция должно фиксироваться в истории болезни?

А с каких пор не должны? Все действия относительно пациента должны там фиксироваться.

[kamd]

Сообщение от ввс

7. Ваши респонденты правы – неэффективная гемодинамика может говорить о гибели структур головного мозга, хотя я бы не говорил о смерти сосудодвигательного центра на фоне самостоятельного сердцебиения.

Разве сердечный автоматизм зависит от состояния СДЦ?