Вопросы коллегам

[Gilarov]

Про дабигатран и абляцию [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Susanin]

К сожалению нет фулл-текста, ссылка на абстракт:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Мы больным, нуждающимся в оральной антикоагуляции, назначаем клопидогрель и маркумар (фенпрокумон), в зависимости от типа стента через 1-6 месяцев отменяем клопидогрель, больные остаюся только на маркумаре. Это около 300 пациентов с DES и не мало с BMS. Результаты группы с DES в виде ретроспективного анализа пока не опубликованы, так что точные цифры называть не буду, группы контроля нет, но по сравнению с литературными данными у нас не повысились риски тромбозов и снизились риски кровотечений.
Риски тромбозов мы анализировали не только во время двойной терапии, но и в отдаленном периоде, на фоне терапии антикоагулянтом.


Тут, конечно, ни одного нового орального антикоагулянта, просто в нашем опыте эффективная оральная антикоагуляция у больных с ИБС, в ней нуждающихся, получилась достаточной без дополнительной антиагрегации

[Gilarov]

WOEST показал, что двойная терапия лучше тройной. Но про новые АК речь не шла.

[angio]

Задам вопрос по-другому. А чем пациент через 14 месяцев от имплантации DES отличается от других пациентов со стабильной ИБС?

[BMB]

Сообщение от angio

Задам вопрос по-другому. А чем пациент через 14 месяцев от имплантации DES отличается от других пациентов со стабильной ИБС?

ну возможно, эта информация в исходном вопросе была просто лишней. А так - как и другим пациентам со стабильной ИБС, пациенту со стентами показан прием либо аспирина, либо клопи неопределенно долго. Еще пишут, что с DES бывает late stent malapposition и очень поздний тромбоз стента, хотя с современными DES вроде это очень редко, но все-таки это риск, хотя и минимальный, но дополнительный к обычному риску пациентов со стабильной ИБС.

[angio]

Сообщение от Рекомендации ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ - ВНОК и ВНОА, 2011

комбинация антагонистов витамина К (МНО 2,0-3,0) с антитромбоцитарными средствами, однако она не продемонстрировала преимуществ в профилактике ишемического инсульта и сосудистых событий по сравнению с монотерапией антагонистами витамина К, но вызывала больше кровотечений.

Вам безусловно это известно. Конечно в рамках вторичной профилактики сосудистых событий у пациентов со стабильной ИБС АСК значится на уровне IA. Однако

Крупных РКИ, посвященных изучению влияния антиагрегантов на прогноз жизни больных со стабильно протекающей ИБС в сравнении с плацебо фактически не проводилось

Голосую за прием антикоагулянтов без АСК.

[Gilarov]

При стабильной ИБС при наличии показаний к приему антикоагулянтов, стоит назначать антикоагулянты. Вопрос выбора между варфарином и новыми АК остается "серой зоной". На фоне приема дабигатрана частота ИМ была выше, чем на варфарине, а на фоне приема ривароксабана и апиксабана - ниже. Но все это недостоверно. Да и данные получены на другой популяции.

[tourunov]

Сообщение от Gilarov

Да и данные получены на другой популяции.

На какой популяции?

[Igor73]

Сообщение от tourunov

На какой популяции?

Видимо, на "не ИБС-ной":-)
Неинфериорные исследования по новым антикоагулянтам имееют ряд преимуществ и ряд ограничений. Но результаты их можно трактовать в соответствии с дизайном примерно так: дабигатран (и компания) не хуже, чем варфарин. Спекуляции на тему "а не лучше ли?" остаются спекуляциями.

[Gilarov]

Неинфериорные исследования вполне позволяют сказать что лучше, без спекуляций. А вот супериорные исследования при равенстве результатов, не позволяют сказать "не хуже".
Возможные заключения по результатам неинфериорных исследований
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Igor73]

Сообщение от Gilarov

Неинфериорные исследования вполне позволяют сказать что лучше, без спекуляций. А вот супериорные исследования при равенстве результатов, не позволяют сказать "не хуже".
Возможные заключения по результатам неинфериорных исследований
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Если оно вылетело за предел не-инфериорности, то можно сказать "хуже". Но обычно число пациентов рассчитывается на разницу равную 0. И для того, чтобы сказать "хуже", нужно больше народу. В супериорном исследованию по дабигатрану против варфарина нужно тысяч 30-40 пациентов (примерно), т.к. разница в конечных точках крайне незначительна. Может пройдет мета-анализ (или уже был), где бы данные по новым препаратам против варфарина были бы объеденены (тысяч 40 бы и набралось) и тогда можно было бы говорить о "лучше" (варфарин "хуже"). На этом мои познания и заканчиваются:-)

[Gilarov]

Не совсем так, мне кажется. Хуже и лучше сказать можно. Останавливают же исследования досрочно за явным преимуществом одной из групп. Так и здесь. Вполне можно говорить, что по каким-то позициям варфарин хуже. Исследование же планируется как нонинфериорное, если есть какие-то дополнительные преимущества. В случае новых антикоагулянтов - отсутствие необходимости регулярного лабораторного контроля.

[angio]

...... а можно на конкретном примере?
Скажите, люди добрые. Почему на основании одного нон-инфериорного мультицентрового исследования PLATO, тикагрелор во всех гайдах поставлен "выше" клопидогрела?

[Yariko]

Сообщение от angio

...... а можно на конкретном примере?
Скажите, люди добрые. Почему на основании одного нон-инфериорного мультицентрового исследования PLATO, тикагрелор во всех гайдах поставлен "выше" клопидогрела?

потому что на не-инфериорных исследованиях можно продемонстрировать преимущество

We can see from the above that it is possible to start out with a non-inferiority trial but end up showing superiority. Conversely it is also possible that you start out with a superiority trial but end up showing non-inferiority.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Nastydoc]

вопрос: поступает пациент с пароксизмом фибрилляции, длящимся один день, антикоагулянтов не принимал ранее никогда, приступы раз в полгода, спонтанно купируются через 2-3 дня, риск по chads2vasc 3. Если я его принимаю как дежурный врач должна ли я назначить варфарин на следующий день, учитывая что на дальнейшем амбулаторном этапе он его принимать не будет (но по сути это не мои проблемы, так как я не буду по окночании дежурства считаться лечащим врачом)? Как быть с гепарином (в рекомендациях только варфарин)? нужен или нет? Больше интересует формальная сторона вопроса. Простите за сумбурное изложение.