|
#31
27.09.2007, 12:00
|
||||
|
||||
|
For a hammer, everything looks like a nail
 Пациент не обязательно попадает в поле зрения врача именно с болями в груди. Есть еще много болезней, жалоб и состояний, вследствие сбора анамнеза по поводу каковых у больного констатируется наличие стабильной стенокардии. Я-то крайне мало имею дело с такими больными, обычно 3-4 ф.к., застойной ХСН и т.д. Конечно, таких больных в Москве существовать не может, но как-то так получается (согласен со Страусом)
|
|
#32
27.09.2007, 12:14
|
|||
|
|||
|
Цитата:
"Рекомендации по фармакологической терапии для улучшения прогноза: Класс I 1. Аспирин 75 мг ежедневно при отсутствии противопоказаний (уровень доказательности А) 2. Статины для всех пациентов с коронарным атеросклерозом (уровень доказательности А) 3. иАПФ при соответствующей сопутствующей патологии (ХСН, дисфункции ЛЖ, ИМ, сахарный диабет или АГ) (уровень доказательности А) 4. Бета-блокаторы у пациентов, перенесших ИМ, или при ХСН (уровень доказательности А)" Класс IIA и IIB - не упоминаются бета-блокаторы. В тексте на 32 странице (sorry, у меня не копируется цитата) говорится, что кардиопротективная роль бета-блокаторов при ИБС экстраполирована из многочисленных постинфарктных трайлов, а влияние Б-АБ на прогноз у этой категории пациентов не изучалась в плацебо-контрлируемых исследованиях.
|
|
#33
27.09.2007, 12:19
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#34
27.09.2007, 12:56
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Предположения в приведенных выше гайдах, не учитывают больных, которым проводили реваскуляризацию и другие состояния при которых назначение бета-блокаторов было бы целесообразно, отсекая только больных с ИМ. Не надо также забывать, что большАя часть пациентов со стабильной стенокардей, как-то приноравливаются к такой жизни и не обращаются к врачу вовсе до момента резкой дестабилизации. И что из того, что у больного с ОИМ, удается узнать о стабильной стенокардии в анамнезе?
|
|
#35
27.09.2007, 13:25
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#37
27.09.2007, 13:46
|
||||
|
||||
|
Цитата:
"В каждой из этих групп будут выделено по две подгруппы: принимавших и не принимавших бета-блокаторы" 1)Необходимо заметить, что бета-блокаторов великое множество и они существенно отличаются между собой по свойствам и возможно по эффектам. Как это планируется учитывать? 2) Очевидно, что подбор адекватной индивидуальной дозы бета-блокаторов по разным причинам производится далеко не всем больным. Условно говоря, поступает больной с ИМ и выясняется, что он 5 лет лечил свою стабильную стенокардию 20 мг обзидана один раз в сутки. В какую группу попадает данный пациент? Как предполагается оценивать адекватность ретроспективной терапии бета-блокаторами в принципе? 3)Наверняка большая часть больных исходно получала терапию другими препаратами. В том числе влияющими на прогноз у больных со СС. Как предполагается это учитывать? И это только начало 
|
|
|
|
#38
27.09.2007, 22:49
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Цитата:
|
|
#39
28.09.2007, 12:08
|
|||
|
|||
|
Цитата:
1. Ве 4 группы (A-D) будут получать различные Б-АБ случайным образом. Если это реально будет случайно, то их различия будут нивелированы. Необходимо тщательно поработать над методологическим обеспечением работы. 2. Критерием постоянности приёма может быть какой-либо чётко оговоренный промежуток времени. Например, за 6 мес (12, 36 и т.д. мес) до включения в исследование. В базе данных можно зашифровать и учесть нерегулярный приём. Важно, чтобы между группами не было различий по этому показателю. 3. И здесь тоже необходимо добиться исходной сопоставимости групп по препаратам (аспирин, иАПФ, статины и т.д.), факторам риска (курение, пол, возраст, холестерин и т.д.) и т.д. Ньюансов много, ретроспективное исследование - оно и в Африке ретроспективное исследование. Просто на сегодняшний день проведение проспективного исследования такого рода - это большая проблема. Мне видеться главная сложность в наборе пациентов в контрольную группу: а) пациенты должны быть из той же среди, что и основная группа (в случае РКНПК - это жители Крылатского со стабильной стенокардией без ИМ) б) минимизация - процесс интересный и вполне научный, но не совсем рандомизация. в) контрольную группу придётся набирать в поликлинике, а это не так просто, как 10 минут поговорить с пациентом в БИТе.
|
|
#40
28.09.2007, 12:18
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#41
28.09.2007, 15:17
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#42
01.10.2007, 13:33
|
||||
|
||||
|
Цитата:
По моему мнению нельзя проводить подобного рода исследование с разными препаратами, даже из одной группы. Сначала подтверждают эффективность одного лекарства, а потом сравнивают head-to-head с другими. Это тоже самое, что оценивать пользу всех тромболитиков вкупе. Как известно некоторые препараты из этого класса не улучшали прогноз, при том, что отлично растворяли тромбы. Условно говоря, один бета-блокатор гробит больных, другой моментально излечивает, в сумме получается эффект нулевой, при этом понять какой препарат хороший, а какой плохой не представляется возможным. Учитывая общее состояние дел в нашей медицине (привет коллегам с параллельного форума ) и сознательность населения, количество больных получающих адекватно подобранную дозу препаратов, крайне невелико.А если еще ориентироваться на данные д-ра acha: "пересмотрел свою базу данных, за почти два года амбулаторной работы таких больных всего двое с I и II ФК соответственно из 2138 проконсультированных"? набор больных в исследование представляется крайне сложным.
|
|
#43
01.10.2007, 14:08
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#44
01.10.2007, 18:22
|
|||
|
|||
|
Цитата:
2. Процентное соотношение различных Б-АБ в группах А (с ИМ) и С (без ИМ) может оказаться одинаковым и тогда это уже не важно. 3. А меня все беспокоит контрольная группа. Как будем ставить диагноз стабильной стенокардии/ишемии у этих пациентов? Какие будут предложения? Можно клинически (будет много ложноположительных диагнозов?) либо пациентов из контрольной группы брать на стресс-ЭхоКГ (дорого и со временем накладно, низкий комплаенс, надо отменять Б-АБ в группе D и т.д.).
|
|
#45
01.10.2007, 18:26
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
Линейный вид
