Занятные ЭКГ

[Gilarov]

Извините за задержку. Очередная ЭКГ.

Буквы CSM - carotid synus massage

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Researcher]

Я бы сказала, что это асистолия желудочков как осложнение массажа каротидного синуса.

[Rodionov]

Исходно - синусовый ритм с АВ-блокадой 1 ст и БПНПГ, а дальше асистолия желудочков, да.
Остается понять, зачем на синусовом ритме массаж синусового ритма делали.

[M_Osipov]

Исходно трехпучковая блокада (ПВЛНПГ+ПНПГ+удлинение PQ), а дальше полная АВ-блокада на уровне пучка Гиса, поэтому замещающий ритм, когда и если он появится, будет медленным

[Igor73]

А продолжение будет? Выскальзывающий ритм появился?

[Rodionov]

Массаж синусового ритма прошу занести в цитатник РМС (к мужскому гипоталамусу), а в посте #33 читать как "массаж каротидного синуса". Мозг после дежурства дал осечку.

[dmblok]

Сообщение от M_Osipov

Исходно трехпучковая блокада (ПВЛНПГ+ПНПГ+удлинение PQ), а дальше полная АВ-блокада на уровне пучка Гиса, поэтому замещающий ритм, когда и если он появится, будет медленным

Если блокаду I степени еще как-то разглядеть мне удалось, то передне-верхний гемиблок не получилось И ось недотягивает и форма комлексов QRS не очень характерная....
Возможно массаж делали для определения carotid sinus hypersensitivity у пациента с синкопальными состояниями в анамнезе и добились своего.
PS Неплохая программа для быстрого определения элетрической оси сердца: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

Несколько вопросов.
1) В каком месте возникла блокада проведения?
2) Механизм развития блокады?
3) Чем лечить?

[dmblok]

Сообщение от M_Osipov

Исходно трехпучковая блокада (ПВЛНПГ+ПНПГ+удлинение PQ), а дальше полная АВ-блокада на уровне пучка Гиса, поэтому замещающий ритм, когда и если он появится, будет медленным

Кстати говоря, наличие двухпучковой блокады с АВ-блокадой I степени далеко не всегда свидетельствует о трехпучковой блокаде. Очевидно, что удлинение интервала PQ может быть, также обусловлено ухудшением проведения в АВ-узле, а не блокадой третьей ветви пучка Гиса. В этом случае уверенно говорить, что замещающий ритм будет медленный нельзя.

Сообщение от Gilarov

Несколько вопросов.
1) В каком месте возникла блокада проведения?
2) Механизм развития блокады?
3) Чем лечить?

1) Блокада в АВ узле
2)Стимуляция каротидного синуса - запуск барорецепторного рефлекса - увеличение тонуса вагуса-влияние на SA и AV узел.
3)Атропин. При не эффективности ЭКС.

[dmblok]

Пообщавшись с М.Ю. по телефону, могу сказать, что с моей точки зрения случай который он привел, гораздо более интересный, чем все предыдущие. Пока он ковыряется с ответом, попутно пописывая на разных других форумах ссылаясь на занятость, попробую коротко изложить свою точку зрения.
1) Стопроцентного ответа на вопросы: в каком месте возникла блокада проведения и каков механизм развития блокады нет.

2) Решение приведеное М.Ю. мне представляется очень оригинальным и весьма вероятным. Суть его такая: у пациента с уже имеющейся блокадой ПНПГ, на фоне массажа каротидного синуса, развилась брадикардия с последующим rate-dependent left bundle branch block и соответственно AV блокадой третьей степени. Механизм нарушения внутрижелудочковой проводимости при брадикардии подразумеваемый М.Ю. (см. ниже).
В пользу этой версии говорит, то что: а)не отмечалось удлиннения PQ в отведениях перед асистолией; б) отсуствует быстрый замещающий ритм. Все это может говорить о дистальном происхождении блокады.

3)Другой альтернативный вариант (представленный сообщением выше), мне кажется тоже вполне жизнеспособным. Отсуствие удлиннения PQ и хорошего замещающего ритма являются косвенными и отнюдь не облигатными признаками дистальной блокады. Для иллюстрации этого соображения приведу пример положительного АТФ-теста, воспроизводящего полную АВ-блокаду и хороший лечебный эффект ингибитора фосфодиэстеразы (см. ниже).
Во время наблюдения за больными с ОИМ нижней локализации, мы также регулярно сталкиваемся со случаями AV блокады 3 ст, без адекватного замещающего ритма, отсуствием эффекта на атропин и тд. Хотя обратных примеров, ясное дело, куда больше.

[Gilarov]

В данном случае мы видим так называемую пароксизмальную АВ блокаду. Исходно пациент имеет нормальную АВ проводимость (PQ не удлиннен). На фоне массажа синуса частота синусового ритма снижается, что приводит к возникновению блокады ЛНПГ у больного, имеющего блокаду ПНПГ по механизму, именуемому "блок 4-й фазы". При этом импульс из синусового узла попадает в 4 фазу потенциала действия ЛНПГ, когда начинается спонтанная деполяризация и ткань ее становится рефрактерной. Конечно, возможен и механизм блокады именно в АВ узле, а не в Гисе, как на 2-й ЭКГ приведенной dmblock. Но на ней QRS - узкий, т.е. исходно проводимость по Гису не нарушена и вероятность дистальной блокады невелика.
Кстати, именно по такому механизму возникают аберрантные комплексы у больных с фибрилляцией предсердий после большой паузы.

Сообщение от Researcher

Я бы сказала, что это асистолия желудочков как осложнение массажа каротидного синуса.

А может массаж каротидного синуса улучшить проводимость?
PS Кстати, кто-нибудь на съезд аритмологов собирается?

[dmblok]

Сообщение от Gilarov

А может массаж каротидного синуса улучшить проводимость?

Соответственно при тахизвисимой блокаде ножки п. Гиса, урежение ритма с помощью CSM, может привести к ее исчезновению.

[Gilarov]

Сообщение от dmblok

Соответственно при тахизвисимой блокаде ножки п. Гиса, урежение ритма с помощью CSM, может привести к ее исчезновению.

А при АВ-блоке 2:1? И о чем говорит такое улучшение проводимости?
ЗЫ: Пора переименовать тему в "Диалоги Гилярова и dmblock о ЭКГ"

[dmblok]

Сообщение от Gilarov

А при АВ-блоке 2:1? И о чем говорит такое улучшение проводимости?

Улучшение АВ проводимости на фоне массажа каротидного синуса возможно на уровне дистальной системы Гиса- Пуркинье. Это известно. Более того этот метод может быть использован для определения локализации блокады (intranodal and subnodal block). Am J Cardiol. 1982 Apr 1;49(5):1136-45 Bedside evaluation of atrioventricular block with narrow QRS complexes: usefulness of carotid sinus massage and atropine administration...

Однако оказывается существует редкая возможность улучшения проводимости и при проксимальной блокаде, при остром нижнем ИМ. Это связанно с ишемией и отеком АВ узла. Полностью механизм этого мне не понятен. А в преведенной ниже статье, как мне кажется, он описан как-то сумбурно.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

Да уж, я как-то до конца не понял, почему так происходит именно при ишемии.