#31
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Ñîâåðøåííî ñîãëàñåí. |
#32
|
|||
|
|||
ñäåëàòü áåçóñëîâíî ïðîùå, íî...ïðîñòî (ñóãóáî ìîå ëè÷íîå ìíåíèå) ýðà áåçäóìíûõ àíãèîïëàñòèê â ïîãîíå çà îò÷åòíûìè ÷åòûðåõçíà÷íûìè öèôðàìè ïîñòåïåííî óõîäèò. Âñå áîëüøå ïîäíèìàåòñÿ âîïðîñ íå ñêîëüêî âû äåëàåòå, à êàê. Õîëîäíûé äóø â âèäå èññëåäîâàíèé Courage è ò.ï. ëèøíèé ðàç ñâèäåòåëüñòâóåò, ÷òî äåëàòü íàäî íå âñå... Íèæå ïðèâåäó "êàðòèíêó-êîíöåïöèþ" îäíîé èç ïðåçåíòàöèé, êîòîðàÿ äîñòàòî÷íî íåïëîõî îáúÿñíÿåò, ïî÷åìó ïðè ñòðàòåãèè "äåëàòü âñå" â èòîãå íà âûõîäå íåò íèêàêèõ ïðåèìóùåñòâ (ñ öèôðàìè è êàëüêóëÿöèåé áåçóñëîâíî ìîæíî ñïîðèòü, íî ñàìà ñóòü ïðîáëåìû îòðàæåíà, èìõî, çäîðîâî)
|
#33
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Öèòàòà:
|
#34
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Öèòàòà:
2 rsp: ïîíÿòíî ÷òî æåëåçêè íóæíû íå âåçäå, ñêîðåå âñåãî, äàëåêî íå âåçäå, íî ïî IVUS è FFR (êîòîðûå òîæå äàëåêè îò èäåàëà) è êîíêðåòíîìó ïàöèåíòó - íå òåîðåòè÷åñêè, - ýòî ðåàëüíî? Âû òàê äåëàåòå? |
#35
|
||||
|
||||
Ïî÷åìó? FFR äîñòàòî÷íî ÷åòêî îòâå÷àåò íà åäèíñòâåííûé, íî î÷åíü âàæíûé âîïðîñ: ñîçäàåò áëÿøêà ïðåïÿòñòâèå êðîâîòîêó èëè íåò.
Åñëè îïÿòü ïîäíèìàòü òåìó ñòàáèëüíîñòè / íåñòàáèëüíîñòè áëÿøêè, òî äà, ñòîïðîöåíòíûõ ïî ÷óâñòâèòåëüíîñòè è ñïåöèôè÷íîñòè ìåòîäîâ ïîêà íåò. Íî â äàííîì ñëó÷àå, îáñóæäàåòñÿ ischemic stenosis è non-ischemic. -- Ñ Óâàæåíèåì, Ìàëüöåâ À.À. |
#36
|
|||
|
|||
íèêàêèõ ïðîáëåì ñ ïðàêòèêîé íå âèæó, â òîì ìåñòå ãäå íàõîäèòñÿ ïàöèåíò äîñòóïíû è IVUS è FFR. Åñëè áóäóò ñîìíåíèÿ â çíà÷èìîñòè ïîðàæåíèÿ, óâåðåí îäíà èç ýòèõ ìåòîäèê áóäåò ïðèìåíåíà. Ó íàñ òîæå åñòü ïîäîáíûå àíãèîãðàôè÷åñêèå "ãàäæåòû" è ïðè íåîáõîäèìîñòè îïåðàòîð ìîæåò èõ èñïîëüçîâàòü. Êàñàòåëüíî ñòîèìîñòè, ïðàêòèêà çàðóáåæíûõ êîëëåã ïîêàçûâàåò, ÷òî èñïîëüçîâàíèå äàííûõ ãàäæåòîâ íå âåäåò ê óäîðîæàíèþ àíãèîïëàñòèêè, òàê êàê ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ êîëè÷åñòâà èìïëàíòèðîâàííûõ ñòåíòîâ, èñïîëüçîâàííûõ áàëëîíîâ è äîñòîâåðíîìó ñíèæåíèþ ïîâòîðíûõ ðåâàñêóëÿðèçàöèé èç-çà âûøå ïðèâåäåííûõ ïðè÷èí.
|
#37
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
2. ïðèðîäà çàãðóäèííûõ áîëåé íå èçâåñòíà/íå âåðèôèöèðîâàíà êàê àíãèíîçíàÿ òàêèì îáðàçîì äàííûé ïàöèåíò íå âõîäèò â êàòåãîðèþ ïàöèåíòîâ ñ íåñòàáèëüíîé àíãèíîé è òåì áîëåå íå âõîäèò â êàòåãîðèþ ïàöèåíòîâ ñ NSTEMI. ñêàæó áîëüøå, ôàêòè÷åñêè íåò íè îäíîãî îáúåêòèâíîãî ìåòîäà èññëåäîâàíèÿ ïîäòâåðäèâøåãî ó ïàöèåíòà ÈÁÑ. ìíå äóìàåòñÿ, ÷òî åñëè áû íàñòîÿùåå âðåìÿ áûëà áû âîçìîæíîñòü ïðîâåñòè êàêîå ëèáî íåèíâàçèâíîå èññëåäîâàíèå, âîïðîñà î ÊÀà íà äàííîì ýòàïå íå ñòîÿëî áû. |
|
#38
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Íå ñîâñåì ïîíÿë âñå-òàêè, ÷òî ïîêàçàëîñü "èçëèøíå àãðåññèâíûì" â òàêòèêå, íî ïî êîíêðåòíîìó ïàöèåíòó ïîõîæå ðàçíîãëàñèé íåò. Ïîäîæäåì ÊÀÃ îò dmblokà? |
#39
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Öèòàòà:
èìåííî òî, ÷òî ó äàííîãî ïàöèåíòà ïðàêòè÷åñêè íå âîçìîæíî íåèíâàçèâíî ïîäòâåðäèòü/ èñêëþ÷èòü èøåìèþ, ñäåëàëî äàííîå îáñóæäåíèå ñòîëü èíòðèãóþùèì. |
#40
|
||||
|
||||
Íå ñëèøêîì ëè ìû àêàäåìè÷íû? Ìû äåéñòâèòåëüíî îáñóæäàåì íåîáõîäèìîñòü ÊÀà ó ìîëîäîãî áîëüíîãî ñ âïåðâûå âûÿâëåííûì ïåðåëîìîì ëåâîé íîãè íà ôîíå òèïè÷íîãî ïðèñòóïà?
Ñ ìîåé òî÷êè çðåíèÿ, âîçìîæíû 2 ñöåíàðèÿ: 1. Ìû íàõîäèì ðàñïðîñòðàí¸ííîå 3-õ ñîñóäèñòîå ïîðàæåíèå; 2. Ìû íàõîäèì îäèí 50% ñòåíîç îäíîé àðòåðèè.  ïåðâîì ñëó÷àå, íåñìîòðÿ íà Êóðàæ, ìû ñêîðåå âñåãî ñêëîíèìñÿ ê ðåâàñêóëÿðèçàöèè. Âî âòîðîì ñëó÷àå, áóäåì íóäíî äîêàçûâàòü èøåìèþ âñåìè äîñòóïíûìè ìåòîäàìè, âêëþ÷àÿ èçîòîïû, äëÿ ïîèñêà õàé-ðèñê íàõîäîê. ß áû áîëüíîãî êàòåòåðèçèðîâàë.
__________________
Àáóãîâ Ñåðãåé Àëåêñàíäðîâè÷. Ðîññèéñêèé Íàó÷íûé Öåíòð Õèðóðãèè èì. àêàäåìèêà Á.Â. Ïåòðîâñêîãî. |
#41
|
|||
|
|||
Ïðåäëàãàþ åùå ñöåíàðèé.
1. Íå çàìîðà÷èâàåìñÿ ïî ïîâîäó ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè. Åñëè ïàöèåíò íå ìîæåò/íå õî÷åò ðàáîòàòü, ïóñòü ñïîêîéíî ïîëó÷èò ãðóïïó èíâàëèäíîñòè. Ó ãîñóäàðñòâà íå óáóäåò. 2. Ïîñêîëüêó ïàöèåíò èìååò áîëåå 3-õ ôàêòîðîâ ðèñêà, íàçíà÷àåì ïåðâè÷íóþ ïðîôèëàêòèêó âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé: àíòèàãðåãàíòû, ñòàòèíû. Áåòòàáëîêåðû/àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ ñ ó÷åòîì âûñîêîãî ÀÄ. Ïî ïîâîäó êà÷åñòâà æèçíè ïîâòîðÿòüñÿ íå áóäó. 3.  ñëó÷àå âîçíèêíîâåíèÿ êàðòèíû íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè, ïðèìåíÿåì âñå äîñòèæåíèÿ ñîâðåìåííîé èíòåðâåíöèîííîé êàðäèîëîãèè è äåéñòâóåì â ñîîòâåòñòâèè ñî ñëîæèâøåéñÿ ñèòóàöèåé. |
#42
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Öèòàòà:
 ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ðåçóëüòàòû ÊÀà íå ïîâëèÿþò íà òàêòèêó ëå÷åíèÿ. Èñêëþ÷åíèå, ýòî âîçìîæíî ïîðàæåíèå ñòâîëà, ðàçîðâàííûå áëÿøêè ñ òðîìáîçîì èëè ÷òî-òî â ýòîì äóõå. Öèòàòà:
È âñå æå ÿ çà ïðîâåäåíèå ÊÀÃ. Ãèïîòåòè÷åñêè åñòü âåðîÿòíîñòü òÿæåëîé àíãèîãðàôè÷åñêîé êàðòèíû, êîòîðóþ ìîæíî ñâÿçàòü ñ êëèíèêîé è êîíå÷íî ëèøåíèå ÷åëîâåêà âîçìîæíîñòè ðàáîòàòü ïî ñïåöèàëüíîñòè ÷àñòî òðàãè÷íî. Ðîìàí Ñåðãååâè÷, êàêàÿ ðàçíèöà áóäóò èëè íåò ãåìîäèíàìè÷åñêè çíà÷èìû ýòè ñòåíîçû ïðè òîíêèõ àíãèîãðàôè÷åñêèõ ìåòîäàõ èññëåäîâàíèÿ? Ñòâîë è ðàçîðâàííûå áëÿøêè íå â ñ÷åò. Êàê ýòî ïîâëèÿåò íà òàêòèêó? Óâàæàåìûé thorn, â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îñòðî ðàçâèâøàÿñÿ ÏÁËÍÏà ïðè ÎÊÑ ýòî ýêâèâàëåíò áîëüøîãî ïåðåäíåãî ÈÌ, ïîêàçàíèå ê ðåâàñêóëÿðèçàöèè. ÈÌÕÎ, òðóäíî ïðåäñòàâèòü, ÷òî ïðèñòóï ñòåíîêàðäèè ïðèâåë ê òàêèì íàðóøåíèÿì ïðîâîäèìîñòè, åñëè èõ íå áûëî ðàíåå. |
#43
|
|||
|
|||
Óâàæàåìûé KMN.
Ðàññìîòðèì âàðèàíò, êîãäà ïàöèåíò ðàáîòàòü õî÷åò. 1. Êàêîâà âåðîÿòíîñòü îáíàðóæåíèÿ ñîâåðøåííî ãëàäêèõ ñîñóäîâ ó ïàöèåíòà ñî ìíîãèìè ôàêòîðàìè ðèñêà? Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ÊÀà ëþáàÿ íåðîâíîñòü êîíòóðà ñîñóäîâ áóäåò ðàñöåíåíà êàê ÈÁÑ, è áîëüíîé àâòîìàòè÷åñêè ëèøèòñÿ ëþáèìîé ðàáîòû. Áîëüøå ÷åì óâåðåí, ÷òî âñå "ñîìíèòåëüíûå" ïîãðàíè÷íûå ñòåíîçû, íå ãîâîðÿ óæå î ãåìîäèíàìè÷åñêè çíà÷èìûõ, áóäóò çàñòåíòèðîâàíû "íå îòõîäÿ îò êàññû", áåç ó÷åòà çíà÷èìîñòè ïðîöåäóðû äëÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè è å¸ êà÷åñòâà. Ìîãó ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ñòîèìîñòü îäíîãî õîðîøåãî ñòåíòà ãîðàçäî áîëüøå ãîäîâîé ïåíñèè èíâàëèäà. Ýòî ê âîïðîñó î ïîðî÷íîñòè òîé èëè èíîé ïðàêòèêè. 2. Íàì äî ñèõ ïîð íå èçâåñòíî íà êàêîì êðàíå ðàáîòàåò ïàöèåíò. Åñëè ýòî, ê ïðèìåðó, àâòîêðàí, òî îòñòðàíÿòü îò ðàáîòû ÷åëîâåêà ïî ïðè÷èíå ÈÁÑ, íà ìîé âçãëÿä, íå ëîãè÷íî. Ïî àíàëîãèè òîãäà íóæíî ëèøàòü ïðàâ âñåõ âîäèòåëåé ñ äèàãíîçîì ÈÁÑ. Åñëè êðàí âûñîòíûé, òî íàø ïàöèåíò íå ñìîæåò íà íåì äîëãî ðàáîòàòü è áåç íàëè÷èÿ ÈÁÑ. Äëÿ ïðîäîëæåíèÿ òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè íåîáõîäèìî áóäåò ïðèëîæèòü íåâåðîÿòíûå óñèëèÿ - ìåíüøå êóøàòü è çàíèìàòüñÿ ôèçêóëüòóðîé. |
#44
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Öèòàòà:
Åùå îäíà ìûñëü. Ìîæåò áûòü äåéñòâèòåëüíî ïðè íàëè÷èè ïîãðàíè÷íûõ ñòåíîçîâ ìåòîäû ïðåäëîæåííûå êîëëåãîé Rsp, ïîçâîëÿò åñëè íå âíåñòè êîððåêòèâû â ëå÷åíèå, òî ïî êðàéíåé ìåðå óñòàíîâèòü èëè îòâåðãíóòü äèàãíîç ÈÁÑ? Èëè âñå ýòè óõèùðåíèÿ, ïðè îòñóñòâèè äîêóìåòíàëüíî ïîäòâåðæäåííîé èøåìèè íå ïîçâîëÿò ýòî ñäåëàòü? |
#45
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
|