Несахарный диабет и гистеоцитоз Х.

[Libman-Saks]

Ув. Реополиглюкин! Эта тема действительно требует некоторых обьяснений, жаль нет времени, но.. Я думаю мы сможем изыскать пару часиков и мы обсудим проблемы водно-электролитного баланса.

По поводу этого больного в двух словах..

Если есть эпизод гипотонии да ещё с потерей сознания, первое исключайте инфаркт миокарда, а потом уже всё остальное.
Далее смотрите. Предположим у Вас больной весит 70 кг. Мы состоим из воды на 60%. То бишь 0.6 умн. 70 = 42 литра.
Норма Na-142 mEq/L , так.. У Вас 130 mEq/L , то есть 142-130=12 mEq/L

То есть в каждом литре нашего больного дефицит 12 mEq/L,
а у нас 42 литра воды ( на 70 кг)

12 mEq/L умн. 42 L = 504 mEq ( литры сократили ОК)

1 mEq/L Натрия = 6 мл 0.9% NaCL

То есть нашему пациенту надо 504 умн 6 = 3024 мл или короче 3 литра вместо семи!!! Поэтому он и излил такое количество мочи, кстати в аккурат лишний обьём Вами перелитый!

Так же и с Калием и пр.

Да, на счёт "Лыткина" и его взглядов на интенсивную терапию или же может Вы по своему несколько поняли смысл назначения преднизолона. Но при недостатке АКТГ и Альдостерона - гиперкалемия и ацидоз, что вельми противоположно у Вашего больного. Я не думаю, что у пациента Проксимальный ( тип 2 ) почечного ацидоза ( он с гипокалемией)

PS Да и что это за пояризующая смесь, что она "поляризует"!?

[reopoliglucin]

ЭКГ мы конечно сделал (инфаркт развился через сутки...) , поляризующая смесь- незнаю чего там она поляризует но это глюкоза с KCL и инсулином (в моей любимой книге ее еще смесью Лабори называют- во как!) А объем инфуз. терапии, конечно лучще было определять по ЦВД но подключички нынче дороги... При определении объема инфузии руководствовался тем, что какята часть жидкости секвестрирована в ЖКТ, что-то постоянно бежит по зонду, а главное больной не удерживает воду из-за этого диабета (как было бы у остальных больных, антидиуретические гормоны мы же не вводили). До поступления, напомню, суточный диурез до 8 л, но тогда больной мог пить сколько хочет! Может Вы и правы относительно инфузионной терапии (большинство на Вашей стороне) но пока я не могу отказатся от своих убеждений. Спасибо.

[V. ZAITSEV]

Libman-Saks!
Несколько вопросов к расчету: процентное содержание воды в организме величина переменная, зависит от многих факторов, в частности, от возраста. Откуда такая точная цифра –60% ?
Na-142 mEq/L - средняя цифра содержания натрия в плазме крови. А норма 130-156 ммоль/л (что для одновалентных элементов совпадает с mEq/L). Кроме того содержание различных ионов во внутриклеточной жидкости (а это почти 2/3 воды в организме) отличается от содержания в плазме, например, калия больше, натрия меньше. В связи с выше сказанным, насколько вообще правомерны такие расчеты?
И почему вообще разговор о натрии если похоже (правда внятно я это не понял) reopoliglucin больше опасался гипокалиемии?

[Melnichenko]

Честно говоря ,меня не особо удивляет низкий уровень Калия у человека ,длительно получающего стероиды ( другое дело ,что формально доза близка к полной заместительной ) . у которого есть ( есть ли , может быть ,но есть ли ???)некомпенсированный несахарный диабет и рвота . Я не могу объяснить его натрий ( версия со скрытым приемом адиуретина должна сочетаться с историей - два дня не мочился ),но я ведь не знаю ни что вызвало его рвоту .ни как давно есть НД ( возможно .его спровоцировало увеличение дозы ПЗ ).
У меня также нет возражений против регидратации больного с установленным НД ( черт побери , а какой все же был удельный вес мочи, ее осмоляльность ,есть ли хоть 1-3 прошлых анализа ???) . Кроме того ,поскольку на 1 - 2 каплях адиуретина или 1 т минирина диурез нормализуется . я хотела бы знать .дали или не дали этот злополучный минирин ( адиуретин )- ведь вопросов по НД уже не было бы....

[reopoliglucin]

У больного уд. вес мочи 1005, поступил он уже много раз обследованый у эндокринологов , страдает НД 2 года. Адиуретина и проч. у нас нет т.к. говорят что это ОЧЕНЬ дорого. Из анамнеза: никогда больной ничего подобного не применял даже в специализированых клиниках. Для меня больше важна именно тактика неотложной терапии и неотложного обследования таких больных, получается, что надо иметь в запасе это минирин, хотя даже про термины несахарный диабет и тем более гистеоцитоз долго думал когда столкнулся....

[Melnichenko]

No comments,только мат .
Позвоните завтра 248-38-66 ,Т.Ф. Брехуненко .к.м.н. ,зав. нашим .отд.тер .энд. ( ММА )- у нее был на апробации минирин .
РОдственников - на фирму Ферринг ( хоть виртуально )- пусть узнают цену . Минирин ( адиуретин ) входит в список бесплатных препаратов ( см. десмопрессин в соответствующем списке )

[reopoliglucin]

Боьшое спасибо. Обязательно. Единственное докладывая больного в том виде в котором он поступал (за что и получил) я не доложил продолжения истории: через сутки развился трансмуральный с отеком легких, шоком (влажные хрипы в легких- главный аргумент что залил...) проводили инотропную поддержку (добутрекс).... К-во мочи стало сокращатся а мочевина-креатинин расти... Сохраняется парез ЖКТ. что будет завтра - посмотрим.

[Melnichenko]

Мне все это совсем не нравится ,и еще больше нарастает злость на друзей эндокринологов ,которые должны были бы за 2 года решить внятно ,есть или нет НД и попробовать пролечить .
НЕ ДОЛЖЕН был бы так себя вести НД после рвоты и без заместительной терапии ,он давно бы должен был выдать гипернатриемию . Он не пьет ,вы только вливает физраствор ?
Честно говоря ,ни разу в жизни не вызывали на трансмуральный при нелеченном НД,но что-то здесь не то..
Говорила я ВАм - пишите , Вы нас многому научите !

[reopoliglucin]

Прочитал хорошую статью в Консилиум медикум В.В. Вакс, все вощем то описано, только ургентные ситуации не расписаны, их вобщем-то быть не должно при правильной терапии...

[Melnichenko]

Спасибо ,напомнили ,мне надо писать В.ВАксу ,он сейчас работает в Лондоне . Скопирую ВАше послание .

[Libman-Saks]

Ув. Михаил Якковлевич! Это примерная цифра - + 5% , так сказать общепринятое среднее. Старики и дети да, рознятся но по массе жидкости на кг из-за другой пропорции жировой -ткани к скелетной мускулатуре как у взрослых.

Норма Натрия 135-145 mmoL/L

На счёт различного внутриклеточного содержания ионов , то да это так, а я не понимаю что Вас удивляет!?? Клетка в покое заряжена, вернее её мембрана, потенциал покоя.. Ну и кес-кесе? Существует несколько видов транспорта подднрживающего движение через клеточную мембрану. И на определённых цифрах этот транспорт не может компенсировать толерируюмую органеллами среду и клетка гибнет. Что сопроваждается большим входом Кальция, кстати на этом и рассчитано Flare, по типу КТ мозга, на котором видно клеточный кальций ( свеже погибших клеток) с целью дифференцировки это новый или старый инсульт.

Так что рассчёты достаточно правомерны и я ими пользуюсь не первый год ,ну у просто оч-ч-чень тяжёлых больных, когда считаешь каждый миллиэквивалент. Пока неудобства с этим не испытовал.

[Libman-Saks]

Ув. Галина Афанасиевна! Да бросьте Вы , причём тут эндокринологи... Больной с инфарктом , поступил с тошнотой рвотой . Хех.. На мой взгляд этот пример явился хорошим дополнением к рубрике " Сериал Скорая Помощь". А?

Хирург думает - холецистит!

Нейрохирург - Водянка головного мозго или что-то в стволе!?

Эндокринолог - какого ляда у него низкий натрий опровергающий предидущий анамнез!??

А у больного И н ф а р к т , причём капитальный.

Ув. коллеги, я не из критики к узким специальностям. Просто в наших резидентурах-интернатурах , молодых людей надо учить А Б В Г Д начала работы с больным. Как бы так выразиться " осмотр первых глаз". Что очень неплохо показана в этом медицинском сериале на докторах ER.

Да и на счёт этого злосчастного диабета.. Галина Афанасиевна? А что, до появления на рынке десмопрессина Вы так и отпускали больных на "святой воде"?

[V. ZAITSEV]

Уважаемый Либман-Сакс!
По-моему, я и не проявлял удивления по поводу различного внутриклеточного содержания ионов. Я лишь отметил, что с учетом достаточно широких разбросов концентраций ионов в организме, такие расчеты слишком ориентировочны.
Последние Ваше сообщение вызвало другие вопросы: например, почему клетка (мембрана) заряжены только в покое? Что такое «потенциал покоя» ?
P.S. Вы так часто меня переименовываете, что я в некоторой растерянности, уже сам стал сомневаться: “как меня зовут”.

[V. ZAITSEV]

Да ещё, если можно небольшой ликбез (я действительно в этом слабо разбираюсь). ЭКГ поначалу показало только(?) мерцательную аритмию. Исходя из каких данных следовало поставить однозначный диагноз «у больного И н ф а р к т , причём капитальный»?
Может развившийся на вторые, третьи сутки инфаркт был инициирован патологическим состоянием на фоне другого первичного заболевания?

[Melnichenko]

Уважаемый Либман - Сакс ! Мы заочно обсуждаем больного ,и было бы нелепо ,если бы я пыталась заменить лечащего врача .
Первый вопрос .на который я должна была бы ответить - я же не реанимирую человека , я консультирую именно как эндокринолог - это ситуация с несахарным диаебтом .
Упрощая все эндокринные ситуации, можно сказать ,что при патологической гиперфункции дейстия эндокринолога направлены на устранение этой гиперфункции,как наиболее опасного состояния,при гипофункции - заместительная терапия ,при изменении структуры и объема чаще всего достаточно наблюдения .
Заместительная терапия эндокринопатии не делает человека бессмертным ,и у него может развиться любое другое состояние , в том числе и ургентное - Дж.Кеннеди -старший имел болезнь Аддисона ,прекрасно управлял Штатами на 2-х таблетках кортизона ,но кортизон не спас его от пули .

Другое дело ,что реанимировавшние Дж. Кеннеди ЗНАЛИ о гипокортицизме и должны были бы при необходимости вводить соответствующие дозы гидрокортизона ( не обсуждаю вопрос о том ,что было на самом деле ).
Людой больной эндокринологический после установления диагноза недостаточности той или иной железы ДОЛЖЕН иметь некую идентификацию ( идеальный вариант -браслет с информацией ) ,помогающей врачу скорой помощи принимать решения при возникновении другого ,в том числе ургеннтного .заболевнаия .
Наша проблема в том ,что наличие НД у больного в сущности не было доказано достоверно и хирург должен был решать не только вопросы ,связанные с собственно острой ситуацией ,но и отвечать на дополнительные вопросы по гистиоцитозу и НД - так не должно быть .
Также непонятен мне ВАш впрос по десмопрессину ( адиуретину ,лизинвазопрессину ,ДДВАП ,минирину )и святой воде .
После порошков вдыхаемого адиурекрина - непостоянство состава,прионы - животное сырье и т.д. на сцене появился и благополучно жил там уже как минимум 15 ( пятнадцвть лет ) адиуретин - капли в нос - вначале чешский ,затем Ферринг . Для москвичесй это бесплатный препарат .
Затем появился минирин и ,по-видимому ,он сменит адиуретин - почему -то ( я не вполне разделяю этот энтузиазм ) считается ,что это облегчит проблему дозировки .
Я НИКОГДА в этой консультации не претендовала на решение проблемы сообственно генеза РВОТЫ - я плохо себе представляю мои заочные возможности в этом плане .
НО я прекрасно знаю ,как выглядит несахарный диабет ,как выглядит гистиоцитоз ,и кто в Москве обладает наибольшим опытом в его лечении , если Вы считаете ,что мои реплики в данной дискуссии были неуместны ,я приношу извинения .
Еще раз - мне НЕ НРАВИТСЯ эта история , я остаюсь при убеждении ,что либо НД вообще не было ,либо не вполне выяснена ситуация с гипокортицизмом ( хотя гипофиз у наких больных и выглядит больше ,чем в норме ,на МРТ .инфильтрация все же идет в гипоталамусе . В равной степени я считаю чрезвычайно ценной идею Ю.Кушеля о церебральном генезе рвоты - она не подтвердилась ,но олчень важна ,и мнение нейрохирурга ,который также сталкивался с церебрапльным НД при гистиоцитозе ,мне представляется очень важным ,мы не делали , идею инфаркта вполне резонно высказывали другие участники консилиума. в чем проблема ??
Если ВЫ считаете ,что своими репликами я могла помешать лечащему врачу или повредить больному - приношу извинения ,но прошу четко сформулирорвать претензии ко мне .