Реактивный артрит

[MedicKen]

Не увидел ничего, что противоречило бы гипотезе о реактивном синовите.

Отлично.

Утреннее фото 19.01.2014:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[MedicKen]

20.01.2014 Осмотр кардиоревматолога. В среду (2 недели заболевания) настаивает на пункции сустава с введением дипроспана. Если не будет существенной положительной динамики.

Предлагает под местной, аргументируя небольшой болезненностью манипуляции.

1. Целесообразно ли использовать местный анастетик элма?
2. Настоять на пропофоле?
3. Нужно ли вводить дипроспан?

[LupusDoc]

Сообщение от MedicKen

1. Целесообразно ли использовать местный анастетик элма?

В отношении местных анестетиков при пункции нет однозначного консенсуса. Есть результаты одного маленького РКИ в котором использовалась ЭМЛА в сравнении с плацебо для обезболивания при пункции сустава с введением ГКС у детей с ЮХА в возрасте от 8 лет [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Результаты для ЭМЛА негативные. У маленьких детей основная проблем в обеспечении неподвижности сустава при пункции. У взрослых мы обычно пунктируем без обезболивания, но взрослые способны контролировать позу.
Интересно, что в многомерном анализе эффективности внутрисуставной терапии ГКС при ЮХА общая анестезия во время пункции оказалась независимым предиктором успеха терапии. Получается, что больше аргументов в отношении общей анестезии, но все эти аргументы для терапевтических пункций, для диагностических эвиденс не определен.

2. Настоять на пропофоле?

Сложный вопрос. Если ребенок спокойный и Вы уверены в том, что сможете обеспечить неподвижность - наверное, можно без общей анестезии. Важно эвакуировать максимальное количество жидкости, это потребует некоторого времени (иногда требуется смена шприца).
Акцентирую, что анализ синовиальной жидкости должен обязательно включать общий анализ (вторая пробирка) с количественным подсчетом форменных элементов, исследование на стерильность (первая стерильная пробирка) и, желательно, фазово-контрастная микроскопия (хотя для детей это не очень критично)

3. Нужно ли вводить дипроспан?

Я категорично настаиваю на НЕ введении ГКС в сустав при неясном процессе. Баланс риска и потенциальной пользы очевидно смещен в направлении риска.

[MedicKen]

Я категорично настаиваю на НЕ введении ГКС в сустав при неясном процессе. Баланс риска и потенциальной пользы очевидно смещен в направлении риска.

В чем риск введения ГКС?

Если ребенок спокойный и Вы уверены в том, что сможете обеспечить неподвижность - наверное, можно без общей анестезии.

4 - года, конечно, будет кричать и вырываться... Но пропофол тоже имеет свои потенциальные риски.

[LupusDoc]

Сообщение от MedicKen

В чем риск введения ГКС?

Наиболее существенно - если имеется инфекция, ГКС ускоряют разрушение сустава. Другие риски - атрофия сухожильных структур, повреждение хряща, микрокристаллический артрит (из-за кристаллов ГКС), инфекционные осложнения из-за собственно пункции, пролонгированный болевой синдром после введения, у детей - нарушение процессов роста структур сустава (при однократном введении маловероятно), ну и еще несколько десятков редких побочных эффектов, включая серьезные.

[MedicKen]

При реактивном артрите внутрисуставное введение ГКС - доказанный метод терапии?

[LupusDoc]

Сообщение от MedicKen

При реактивном артрите внутрисуставное введение ГКС - доказанный метод терапии?

Тут требуется терминологический комментарий.
"Реактивный артрит" в СНГ - очень широкое понятие, которое может иметь различную трактовку и не всегда один и тот же термин в устах разных врачей обозначает одно и то же.
Существует хронический реактивный артрит (ранее называемый синдром Рейтера), являющийся вариантом хронических серонегативных артритов. Существует острый реактивный синовит, иногда называемый реактивным артритом, как относительно непродолжительная реакция суставов на перенесенную инфекцию. Существует термин "токсический синовит", который в постсоветском пространстве практически не используется, и вместо которого чаще всего применяется тоже "реактивный артрит (синовит)".
Правильно термин "реактивный артрит" все же использовать для описания HLA-B27-ассоциированного хронического артрита, вызванного инфекциями Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Shigella,
или Chlamydia. Для других артритов/синовитов лучше применять другие названия, чтобы не было путаницы. Однако, на постсоветском пространстве принято избыточно широкое использование термина "реактивный артрит".

При хроническом реактивном артрите внутрисуставное введение ГКС - возможный метод лечения, который, однако, используют преимущественно при отсутствии ответа на системные НПВС. Доказательств болезнь-модифицирующих эффектов внутрисуставных ГКС при реактивных артритах у детей не получено.

Обсуждаемый нами случай не относится к хроническому реактивному артриту. При острых реактивных синовитах внутрисуставное применение ГКС не рекомендуется.

[MedicKen]

Еще раз большое спасибо за консультации.

Уф... Я уже совсем запутался...

Ревматологи (2 человека) очень настаивают на введении дипроспана после пункции. Мотивируют, что лечить дальше нечем (2 недели неэффективности НПВС), после пункции без ГКС будем иметь большой риск ухудшения клинической картины.

[MedicKen]

Наш "дежурный" диагноз - острый реактивный синовит. Верно понял?

[LupusDoc]

Сообщение от MedicKen

Наш "дежурный" диагноз - острый реактивный синовит. Верно понял?

Да. "Острым" считается процесс продолжительностью менее 6 недель.

Ревматологи (2 человека) очень настаивают на введении дипроспана после пункции. Мотивируют, что лечить дальше нечем (2 недели неэффективности НПВС), после пункции без ГКС будем иметь большой риск ухудшения клинической картины.

Не очень убедительный аргумент. Надо сначала посмотреть что в синовиальной жидкости, возможно, после эвакуации жидкости больше ничего не потребуется. Риск ухудшения после пункции без ГКС не обоснован.

[MedicKen]

Новая информация.

Сейчас сделали УЗИ сустава. УЗИст говорит, что там или жидкость с высоким содержанием белка, или кровь. 1 мл в здоровом суставе, 1,5 мл в больном.

Тактика?! Сейчас побегу к ортопедам.

[LupusDoc]

Сообщение от MedicKen

Новая информация.

Сейчас сделали УЗИ сустава. УЗИст говорит, что там или жидкость с высоким содержанием белка, или кровь. 1 мл в здоровом суставе, 1,5 мл в больном.

Тактика?! Сейчас побегу к ортопедам.

Ну, полтора миллилитра жидкости на УЗИ никогда не даст визуальный выпот, который демонстрируют фото коленки.

Тактика, на самом деле, принципиально не меняется - пункция, исследование синовиальной жидкости. ГКС вводить не надо.

[MedicKen]

ОАК + тр + свертываемость + СОЭ. (21.01.2014)

Все норма, кроме СОЭ - 13

Не знаю, на сколько это отклонение существенно... Ревмопробы будут позже.

[MedicKen]

Ну, полтора миллилитра жидкости на УЗИ никогда не даст визуальный выпот, который демонстрируют фото коленки.

Коленка на утро интереснее смотрится. Вообщем, сейчас УЗИ+ОАК+ревмопробы и консультаций ортопеда очно. Ближе к вечеру...

Чем грозит не пунктированный гемартроз? И леченный нпвс и магнитом? Две недели завтра будет...

[LupusDoc]

Сообщение от MedicKen

Коленка на утро интереснее смотрится. .

Так может это существенная положительная динамика?

Чем грозит не пунктированный гемартроз? И леченный нпвс и магнитом? Две недели завтра будет..

Гемартроз не доказан. Я бы не очень доверял УЗИ в дифференциации характера выпота...