Дебаты об анальгине

[Korzun]

Недавно защищали линекс и ЗГТ, теперь анальгин...
При этом БАДы все однозначно плохие...

2 Stopoved.
Мои 2 неодобрялки исключительно за то, что спорные рекомендации были прописаны в реальной теме пациента, а не во врачебном споре.

ЕБМ есть и про резерпин, только канул он (или не канул? )
С аспирином в кардиологии сарказм не совсем уместен - есть большая проблема резистентности (как антиагреганта) и унификации ее диагностики. В догонку к клопидогрелю (как потенциальная замена аспирина) появляются еще 2 новых антиагреганта с доказанной эффективностью, включенные в руководства.
Красивее другие примеры актуальных древностей: дигоксин, пенициллин. Красный стрептоцид - это был яркий пример запрещенного небезопасного лекарства, которое вытеснили другие достижения прогресса.

ИМХО, на лекарства есть презупция виновности: пока не доказана безопасность - НЕЛЬЗЯ. Если есть сомнения или доказательства опасности, то зачем?! Особенно, если есть альтернатива...

Жалейте анальгин без меня.

Из темы ухожу - не люблю споры врачей.

[Tihoma]

Сообщение от Korzun

ИМХО, на лекарства есть презупция виновности: пока не доказана безопасность - НЕЛЬЗЯ.

Этак мы вообще без лекарств останемся...
Обычно рекомендации звучат так: "Если ожидаемая польза от препарата превышает потенциальный риск от его применения".

А "презумпция виновности" говорит вроде бы о недоказанной ЭФФЕКТИВНОСТИ.

[Korzun]

Я не об эффективности, а о безопасности.
Взвешивание риск польза - это уже после доказательств безопасности.

При наличии альтернатив много примеров запрещения препаратов, из тех, что в памяти:
- амидопирин (нерастворимая форма анальгина, если не ошибаюсь),
- метамизол (не везде),
- церивастатин (если бы не было других статинов, то вряд ли бы его запретили),
- рофекоксиб,
- терфенадин (хороший антигистамин, только что-то там с QT, по аналогии как что-то там с кровью или печенью для анальгина)
и т.д.

[Tihoma]

Александр Иванович, но ведь НЕ БЫВАЕТ абсолютно безопасных ЛС - они опасны ВСЕ!
И цель врача - определить именно соотношение риск/польза у конкретного пациента. Вот этому - аспирин можно, а этому - лучше не надо, по тем-то и тем-то причинам.

P.S. Чего-то Вы путаете - тербинафин - это антимикотик (Ламизил). Никто его не запрещал, хотя и у него есть проблемы с безопасностью...

[Korzun]

Спасибо, что заметили опечатку, речь, конечно, о терфенадине.

Безопасность не абсолютная, а относительная, потому и привел список запрещенных относительно других (более БЕЗОПАСНЫХ).
Церивастатин, например, из статинов был самым эффективным (меньшей дозой больший эффект).
Хотя, мы с Вами, наверное об одном и том же, только разными словами...
Только я не о принятии решения врачом, а о предрегистрационных исследованиях, регистрации и отзыве регистрации. Когда параметр безопасности оценивается отдельно, в сравнении либо с плацебо либо с общепризнанным вариантом лечения.

[Korzun]

Сообщение от genbytu

В той же Германии, Анальгин не только не запрещен, но и продолжает фигурировать в исследованиях

В Германии строгий контроль за выписанными рецептами, т.к. лекарства по ним отпускаются бесплатно. Необоснованное назначение карается. Метамизол/dipyrone не видел ни разу, может внимания не обращал.

Исследования - это отдельная песня. Выбор препарата сравнения - еще больше отдельная песня. Хочется же получения доказательств преимуществ хоть в чем-то. В исследовании LIFE, например, для сравнения с лозартаном взяли ателолол. Вроде все корректно и этично, но почему не метопролол или бисопролол? Почему в приведенном Вами исследовании взяли в сравнение метамизол - не знаю, но осадочек от такого исследования останется...

Сообщение от genbytu

Стоит ли применять в качестве антипиретика, особенно у детей - не знаю.

А своему ребенку применили бы? Если нет, то почему остальным "не знаю"? (только честно и без обид)

[genbytu]

но осадочек от такого исследования останется...
Если нет, то почему остальным "не знаю"? (только честно и без обид)

Александр Иванович. Но здесь как бы речь не об этом.
Неприятный осадок это одно. Как аргумент это принять можно, тем более, если это касается лечения детей (не только своих). Разумеется при выборе препаратов со схожей эффективностью, предпочтение мы будем отдавать препарату с "наилучшим осадком".
Однако, сам по себе факт запрета препарата в некоторых странах мира, не является доказательством его неэффективности и повышенной опасности. В этой теме хочется увидеть четкие и ясные доказательства, а не рассуждения о собственных впечатлениях, все же согласитесь, "неприятный осадок" к EBM отношения не имеет.

[SergDoc]

Сообщение от Korzun

А своему ребенку применили бы? Если нет, то почему остальным "не знаю"? (только честно и без обид)

применил бы
и применял
когда рвота+понос+за сорок
внутривенного парацетамола вживую - не видел

но использую только когда совсем никак иначе, в качестве исключения

тяжелые агранулоцитопении, которые больше не с чем было связать, кроме "литички" - видел, как долго с ними выздоравливают дети от нетяжелых, в общем то, инфекций - тоже

мне очень нравится позиция Таточенко по этому вопросу:

Метамизол натрия (Анальгин) способен вызывать анафилактический шок, после его введения часто резко снижается число нейтрофилов (вплоть до агранулоцитоза с частотой 1:1500). Еще одна нежелательная реакция на этот препарат – длительное коллаптоидное состояние с гипотермией (34,5–35,0°С). Все это послужило причиной его запрета или резкого ограничения применения во многих странах мира еще в 1960–70-е годы. ВОЗ в специальном письме от 08.10.1991 г. не рекомендовала применение Анальгина в качестве безрецептурного жаропонижающего средства. Этот препарат используется только в неотложных ситуациях парентерально.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

ППКС, как говорится

...что касается "защиты линекса" и проч
РМС-коллеги, привыкнув за годы консультирования к определенному набору аксиом - не подвергают их сомнению сами, и жестко пресекают такие попытки со стороны "синих". В большинстве случаев - это оправданно, ну не объяснять же заново каждому новичку по первому запросу прописные истины, начиная от сотворения мира, со всеми гайдами, обзорами и отдельными исследованиями - это как минимум, скучно.

И нередко очень интересные дискуссии, изменяющие РМСовские постулаты, исходят именно от синих. От тех новичков, которым хватило ума не нахамить модераторам (вылетев в бан до предъявления достойных аргументов) и хватило, собственно, аргументов.

Но, боюсь, с анальгином не тот случай, когда что-то изменится.

И отстаивать безопасность, искать метаанализы и делать выводы - Ваша прерогатива, уважаемый Стоповед. Я согласен с Вашими исходными аргументами, например что "снят с производства в цивилизованных странах" - это объяснялка для мамочек, а не для коллег. Но это ведь совсем не значит, что других объяснений неприязни к метамизолу не существует. Агранулоцитозы (и, еще чаще, умеренные и тяжелые нейтропении) от метамизола никто не отменял, ряд иных побочных эффектов - тоже, а между тем жаропонижающий педиатрический препарат - должен быть предельно безопасным. А еще анальгин - это больно. Для педиатра - сильный аргумент.

Так вот, исходные данные - почему анальгин попал в "немилость" коллег на РМС, Вам предоставили, и они довольно очевидны, и пруфлинки многочисленны и с хорошим уровнем доказательности. Вы хотите опровергнуть их? Попробуйте. Только не ждите, пожалуйста, что коллеги сами сделают это за Вас, а Вы отделаетесь только ролью "поднявшего интересный вопрос и усевшегося в первом ряду"

[StopoVed]

Спасибо всем, кто откликнулся. Но прошу сразу прощения, что в конце представления я не выйду "весь в белом" с яркой надписью "анальгин лучший антипиретик для детей". Конечно мне было бы приятно выступить в такой роли перед коллегами, да к тому же помогло поддержать отечественного производителя. Однако, уйти в антракте тоже неправильно. Раз уж "заварил кашу", то хотя-бы доварить ее и сделать пищей для размышлений - обязан.
Вот, собственно, некоторые данные позволяющие сравнить анальгин и парацетамол.
Эпидемиологические данные о побочных эффектах
Агранулоцитоз
Сравнение риска агранулоцитоза разных препаратов здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Средний коэффициент метамизола Наименьшие цифры, всего 0,56/прож/1 год получены в Испании при анализе коротких курсов приема метамизола. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Наибольшие цифры 1 к 1400 получены при анализе в Швеции, при анализе амбулаторного приема препарата, в то время как при стационарном лечении метамизолом это отношение было 1/31000, что может быть связано как с генетической предрасположенностью, так и с длительностью курса приема препарата. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
В настоящее время проводится исследование связи анальгина и агранулоцитоза в Мексике.

Общее отношение серьезных побочных эффектов со смертельным исходом к числу пролеченных [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Анальгин - 25/100 млн
Парацетамол - 20/100 млн

Вывод авторов польского анализа (цитировалось ранее) - метамизол может применяться в качестве анальгетика, но при ограничении длительности приема 7 днями. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Известные проблемы, связанные с парацетамолом.
Астма и парацетамол (ретроспективное иссл.)
Применение парацетамола с целью снижения температуры у детей первого года жизни связано с увеличением риска симптомов астмы в 6-7 летнем возрасте (OR 1.46 [95% CI: 1.36, 1.56]) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Гепатотоксичность парацетамола - отдельная история, но при соблюдении дозировок не является значимой проблемой в педиатрии.

Клинические исследования эффективности
1. Аналгезия (уровень док. 1 - Syst, но без возможности прямого сравнения)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
RR эффект к плацебо 1,91 (95% CI= 1,57-2,32) для 0,5 г парацетамола per os порог снижения боли 50% в течение 4-6 часов (пул 6 RCT). RR для Побочных эффектов^ 0,85 (0,38-1,90)
RR эффект к плацебо 2,42 (95% CI= 2,05-2,84) для 0,6 – 0,65 г парацетамола per os порог снижения боли 50% в течение 4-6 часов (пул 19 RCT). RR для Побочных эффектов^ 1,18 (0,93-1,50)
RR эффект к плацебо 2,67 (95% CI= 2,36-3,02) для 0,975 – 1,0 г парацетамола per os порог снижения боли 50% в течение 4-6 часов (пул 29 RCT). RR для Побочных эффектов^ 1,10 (0,91-1,32)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
RR эффект к плацебо 2,39 (95% CI= 1,84-3,11) для 0,5 г анальгина per os порог снижения боли 50% в течение 4-6 часов (пул 5 RCT). RR для побочных эффектов^ – статистических данных нет
^ Отражены побочные эффекты относительный риск (RR) включающий любые побочные эффекты, выраженные побочные эффекты и отказ от лечения в результате появления побочных эффектов.
Суммарные сведения отражены здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

2. Антипиретический эффект у детей (уровень док. 2 - RCT)
Сравнение трех препаратов в отношении их антипиретического эффекта у 628 детей в возрасте от 6 мес до 6 лет с гипертермией (в результате URTI, LRTI, UTI, IBD), прием per os с наблюдением от 15 мин до 6 часов. Разница в эффекте, оцениваемому как частота успешного снижения t на 1,5 С была не достоверной между тремя препаратами. Достижение нормализованной t < 37,5 C оказалось достоверно выше у дипирона и ибупрофена по сравнению с парацетамолом.
Дипирон 15 мг\кг – 82%
Парацетамол 12 мг\кг – 68%
Ибупрофен 5 и 10 мг\кг - 78%
Дипирон показал более значимое снижение t при измерениях через 3,4,5 и 6 часов по сравнению с парацетамолом и ибупрофеном.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[STc]

Все сказанное выше в посте 24 верно и убедительно. Видимо, анальгин в целом сопоставим по токсичности с другими НПВС.
Однако, вот в Мексике ведутся исследования, а в России?
Связь метамизоловой нейтропении с национальностью лет 40 как известна, и в определенных группах риск недопустимо высок. Как узнать к какой группе относится лечащийся ребенок?
Думаю, сложно утверждать, что при всем этническом многообразии населения Россию, наш пациент не имел предка из германской группы народов. Даже "чистые русские" живучие в центральной Европейской части - сплав славянских, финских и германских древних племен.

[Iluhin]

Вот, собственно, некоторые данные позволяющие сравнить анальгин и парацетамол.

Спасибо за информацию.

[Dr.Vad]

Вопрос о генетическо-национальной предрасположенности к метамизольному агранулоцитозу недавно всплыл и в испанской периодике:

13 patients developed dipyrone-related agranulocytosis, 8 of them foreign (61.5%) and 5 from United Kingdom. The rate of events was 8.33/10\6 inhabitants/year. With regard to British population registered in the area, the estimated rate of events was 20.4 cases/10\6 inhabitants/year...

Rev Clin Esp. 2009 Apr;209(4):176-9. Agranulocytosis from metamizole: a potential problem for the British population.

Подозреваю, что речь идет о пожилых британцах, кто на время пенсионного возраста перебрался на ПМЖ на солнечные берега Малаги (Hospital Costa del Sol. Marbella. Mаlaga), так что более высокая частота может быть еще и вследствие возрастного шифта...

Кстати, в исследовании LATIN агранулоцитозу были подвержены преимущественно белые (80%) и мулаты (20%) и ни одного случая среди афро-латиноамериканцев...

Sao Paulo Med J. 2005 May 2;123(3):101-4. Incidence of aplastic anemia and agranulocytosis in Latin America--the LATIN study.

[dr.Ira]

Желающие могут ознакомиться с side effects и adverse events анальгина, парацетамола и ибупрофена вот здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и сделать свои выводы о том, насколько необходимо снижать Т базово здоровому ребенку при банальных инфекциях тем или иным препаратом, помня о правиле "Не навреди!"

[dr.Ira]

Есть два существенных момента при использовании жаропонижающих у ребенка, учитывая, что, сама по себе, Т у базово здорового ребенка при банальных инфекциях не опасна и не нуждается в "лечении":
1) соотношение риск/польза ( и тут врач должен помнить то самое Не навреди! и действовать в соответствии с этим) и
2) "прокурор". Если в гайдах, которые, помимо всего прочего, создавались для того, чтобы защитить врача, нет упоминания об анальгине (в частности, поскольку речь идет именно о нем) то любая возникающая проблема, которую теоретически можно будет привязать к применению анальгина, становится проблемой для врача, использовавшего в лечении ребенка не рекомендованый препарат.
Parents and medical professionals who want to supplement physical measures with medication in order to maximize the time that children spend without fever should use ibuprofen first and weigh the use of paracetamol plus ibuprofen over 24 hours ( emedicine)
И еще вот [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[SundayMorning]

про прокурора - оно правильно, только насколько правомерно в россии ссылаться на медскейп, если в российских гайдах (национальное руководство по педиатрии) прописан анальгин при неэффективности парацетамола и ибупрофена. и кстати соседствует он с водочно-уксусным растиранием.
так что про гайды лучше даже не начинать - это большая печаль...