Атипичная (МП, хламид.,...) пневмония у годовалого ребенка?

Bilbo · #16 16.12.2010, 22:17

1. Не мама я, а папа

2. Сам считал состояние девочки одышкой, но может есть и более адекватный термин для нарушения нормального дыхания:
а) выглядит как быстрый вдох, пауза, затрудненный шумный выдох
б) приводит ребенка в угнетенное состояние (не играет, стоит или сидит, не спит)
в) О2 снижался до 94 (2 раза наблюдали, когда меряли у врача в кабинете, регулярно не меряли, дома прибора нет), у нее когда все в норме - 99 наблюдалось
г) снимается в2-блокатором (альбутерол = сальбутамол)

3. Насчет стероидов. Наш педиатр тоже рассуждал про начать давать ингаляции стероидов, но передумал, потом посмотрел рентген - назначил азитромицин. Сказал - если не возьмет, будем смотреть еще. Про стероиды больше почему-то не упоминал как вариант.

Bilbo · #17 16.12.2010, 22:35

Кстати, альбутерол даем по ее самочувствию, а не по увеличению ЧД. Когда ей явно становится трудно дышать, и выдох становится очень шумным (на вдохе тоже шум появляется), и поведение меняется - прямо видно как она скисает.
В идеале, надо бы наверное по уровню О2 давать, только как его быстро проверять? Приборы есть в свободной продаже или все как с небулайзером?

**eduardshraibman** · #18 16.12.2010, 22:52

Цитата:

Сообщение от Bilbo

Кстати, альбутерол даем по ее самочувствию, а не по увеличению ЧД. Когда ей явно становится трудно дышать, и выдох становится очень шумным (на вдохе тоже шум появляется), и поведение меняется - прямо видно как она скисает.
В идеале, надо бы наверное по уровню О2 давать, только как его быстро проверять? Приборы есть в свободной продаже или все как с небулайзером?

Все правильно делаете-эффект от лечения в виде улучшения самочувствия более важный показатель правильности лечения ,чем подсчет дыхания и измерение О-2 прибором.Нет никакой необходимости покупать прибор для измерения уровня О2 - даже врачи в первую очередь ориентируются на клинику:не всегда и в каждой клинике прибор есть и бывает иногда затруднительно померить маленькому ребенку... А небулайзер более важен(особенно если где то далеко от дома и нет обыкновенного аппарата для ингаляции, априступ начался)

Bilbo · #19 16.12.2010, 23:37

(Ну небулайзер наш тоже не маленький - с автонасос, работает от сети - 110В)
А вообще, сыпь папулами после привики от ветрянки - это реально бывает или миф?
Ведь у нее была сыпь то, держалась с неделю, сейчас только слегка розовые пятна остались.

Все размышляю - бабхнуть стероидами или нет. Останавливает то что
а) наш педиатр не предлагает (упоминал как-то раз, а потом сказал пока не стоит, надо подождать, и астму в анамнезе тоже ставить не имеет смысла пока)
б) если и правда у нее инфекция, или вдруг аспирация то что может случиться, если дают стероиды? как наблюдать и когда тревогу поднимать, если что?

А если астма у нее и/или аллергия, то вроде надо бы как раз надо бабахнуть и побыстрее.

Так вот сколько ждать и чего, собственно, ждать - я себе не уяснил.

**eduardshraibman** · #20 17.12.2010, 11:28

Я видно перепутал с названиями:небулайзер у нас называется ингалятором электрическим.Я имел ввиду эачембер или спайсер-пластиковые сосуды с маской, к которым присоединяются используемые у взрослых ручные(карманные )ингаляторы -что очень удобно,мало места и быстрое действие(есть преимущества перед небулайзером)....

Цитата:

Сообщение от Bilbo

(Все размышляю - бабхнуть стероидами или нет. Останавливает то что
а) наш педиатр не предлагает (упоминал как-то раз, а потом сказал пока не стоит, надо подождать, и астму в анамнезе тоже ставить не имеет смысла пока)
б) если и правда у нее инфекция, или вдруг аспирация то что может случиться, если дают стероиды? как наблюдать и когда тревогу поднимать, если что?

А если астма у нее и/или аллергия, то вроде надо бы как раз надо бабахнуть и побыстрее.

Так вот сколько ждать и чего, собственно, ждать - я себе не уяснил.

Педиатра можно понять наверное из за особеностей бюрократической медицины в России :поставить астму можно легко, а снять диагноз- очень трудно.У нас впервую очередь думают, как лучше для самочувствия и состояния больного,диагноз ставится и снимается легко,если у ребенка длительно годами нет приступов..Путем ингаляции ребенок получает системно( т.е.всасывается) очень маленькую дозу стероидов, которые никак не влияют на иммунитет и не ухудшают течение инфекционного заболевания или не ухудшают состояние в случае аспирации.Есть и еще один препарат, сейчас широко используемый для профилактики нестероидный-сингуляр б порошках 4 мг в день, но он дорогой наверное в России

Bilbo · #21 18.12.2010, 00:02

Педиатр у нас калифорнийский

Сегодня были у него. Отправил к пульмонологам детским в стенфорд. Я спросил по стероидам. Он идею не приветствовал. Сказал - не все что одышка, является астмой. Если оч. хочешь - выпишу, но если контролируется альбутеролом, то не особо срочно, и пусть-ка умные ребята сначала на девочку глянут.

(А умные ребята конечно все из себя, на прием без письм. направления, выписки и личных данных не попадешь, даже если у тебя ППО без реферала - и это накануне праздников)

**eduardshraibman** · #22 18.12.2010, 01:26

Раз калифорнийский врач -доверять можно.Их в Калифорнии учат лучше медицине, чем нас в Москве(там не только троечников, но и четверочников быть не может) .А пульмонологи тем более:они не 3 месячные курсы по ликвидации пульмонологической неграмотности кончали,а дополнительную после 3.5-х годичной резидентуре по педиатрии 2.5 годичную специализацию

Bilbo · #23 05.01.2011, 06:42

Вот как смог - обработал снимки, пришлось сканировать на А3 сканере на работе.
По снимкам только нам поставили атипичную пневмонию. Уточнять, какую -МП, хламидии или легионер, не стали. Сказали - все равно азитромицином должно прибить.
Анализы крови педиатр брать отказывается - говорит, надо проверять на 1000и вещей.
Началось как ОРВИ 2 месяца назад. Была т-ра несколько дней, потом затрудненное дыхание, сипение на выдохе, одышка. Давали альбутерол ингаляции по необходимости.
Месяц назад дали азитромицин - все равно сипение на выдохе, одышка. На 3ю неделю после а\б (7-8ая неделя с начала болезни) вроде началось улучшение с одышкой\сипением: альбутерол был нужен каждый день день, стал один раз в 2-3 дня.
Но подцепили вирусную инфекцию (а может и две): началось с соплей, потом 38 т-ра (один день), потом одышка с ЧД 60 во сне, а потом т-ра >39 несколько дней, потом сыпь прошлась (началось с туловища).
Все это время была сильная одышка, альбутерол работал оч. плохо (раз в 3-4 часа давали, включая ночь).
Когда т-ра спала, одышка не ушла, была оч. сильной. Даже после альбутерола (0.083 полный виал через небулайзер) - на выдохе слышалось сипение и было видно что трудно девченке дышать.
Врач дала преднизолон 3мг х 5 дней - помогло.
Сегодня 2ой день после окончания курса прединзолона. По утрам все равно слышно сипение и небольшая одышка есть - сразу даем альбутерол.
Записались к пульмонологу, но примет только через полтора месяца.
Наш педиатр сказал что максимум что может - выписать стероиды, пока ее не посмотрит пульмонолог.
Вопрос, что делать сейчас, до того как пульмонолог посмотрит?
Считать что астма и давать ингаляционные стероиды или так и давать альбутерол?

dr.Ira · #24 05.01.2011, 09:53

Цитата:

Сообщение от Bilbo

Вопрос, что делать сейчас, до того как пульмонолог посмотрит?

Если на одной ингаляции в сутки ребенок держится без приступов weezing, то я бы подождала до осмотра пульмонолога с профилактическим лечением . Вероятнее всего, что weezing в этом случае связан с перенесенной пневмонией, и все само утрясется через н-ко дней. Если же требуется делать ингаляции н-ко раз в сутки, то я бы начала стероиды ингаляционно до осмотра пульмонолога. При необходимости ( вернее, при отсутствии таковой

) их всегда можно отменить.

**eduardshraibman** · #25 05.01.2011, 11:58

согласен с dr.Ira-при отсутсвии необходимости или когда отпадет необходимость можно инг. стероиды отменить.Назначение инг. стероидов " не делает"автоматически ребенка астматиком, но назначенное по показаниям при относительной безвредности может значительно уменьшить частоту и выраженность
заболеваний с одышкой даже на фоне ОРВИ и частоту использования альбутерола и преднизона(кстати, мне кажется Вы ошиблись с описанием дозы дневной),которые неск.менее безвредные, чем инг. стероиды

Bilbo · #26 05.01.2011, 22:05

Наверное ошибся с дозировкой преднизолона там раствор 15мл, давать по 3мл в день. А р-р наверное 5\15 а не 15\15.
В общем сейчас опять ухудшение, уже 2 раза в день ингаляции альбутеролом, и сегодня идет к 3м разам.
И откашливаться перестало, если и кашляет то изредка и суховато.
Причем у нее это не выглядит как приступ, у нее сипение на выдохе (начинается как правило после сна - или дневного или ночного), которое медленно, но верно развивается в одышку.
Такое ощущение что у нее где то в бронхах есть воспаление и раздражение,которое потихоньку усиливается. Альбутерол его не снимает,а просто дает подышать полегче.
Еслипосле альбутерола откашляется - толучше становится, а если нет,то через 4 часа сипение начинает усиливаться.
Спасибо за совет,если сегодня будет 3 раза,то позвоню врачу, попрошу рецепт на ингаляционные стероиды.

**eduardshraibman** · #27 05.01.2011, 22:26

скорее всего 5/15, 3 мл=9 мг( ребенок наверное весит 9 кг).Если приступы одышки недостаточно снимаются альбутеролом на неск дней назначают лечение преднизоном.В дозе 1-2 мг/кг он не снижает иммунитет и побочные реакции очень редки

Bilbo · #28 05.01.2011, 23:34

Да, вес 9.4кг (20.7фунтов) - никак до 10 не доберемся, болеем 2 месяца, 2 раза была высокая т-ра, что набираем, то теряем пока т-ра.
Р-р преднизолона был 5/15 это точно. Острое состояние он снял, но то что осталось мне не очень нравится - шумы в дыхании начинают слышаться через 3-4 часа после ингаляции альбут-м.

Еще странно, что О2 не падает сильно, даже если одышка и ребенок явно трудится дышать: 96- сидит, 97 - начинает двигаться (при ее норме в 99)
Падало до 93 только при т-ре 38.5 и ЧД-60 во сне.

**eduardshraibman** · #29 06.01.2011, 19:08

Дети с Wheezing или астмой нередко удерживают сатурацию(О-2) даже при выраженной одышке.Поэтому большинство страдающих wheezing или астмой обходятся при лечении на дому без измерения О-2 и ориентируются на состояние больного

Bilbo · #30 06.01.2011, 22:00

Ну нас не дошло до больницы, а вот еще одна девочка с похожей на нашу инфекцию ( говорят - РСВ, но мазок никто не удосужился сделать

), лежала 10 дней с кислородом и ИВ.
Кстати у нашей на 3й день после окончания пр-на - стало необходимо давать ингаляции раз в 4-5 часов. Это немного лучше чем было до преднизолона, но все равно не вот.
Так что будем давать ингаляционные ГКС.
Вопрос, сколько их давать до того как попробовать отменить? Я так понимаю, что это имеет еще и диагностическое значение.Поскольку ей 1г 2мес всего, то ни спирометрия, ни аллергопробы ничего не дадут.

Да ей вон и ОАК (местное CBC) не делали ни разу.
Кровь брали: 1 при рождении для скрининга, 3 дня после рождения мониторили биллирубин, 1 раз на железо в 6 мес.
Рентген - и то только через месяц после начала сипения и одышки сделали.

(Для Эдуарда специально: не особо хорошо выглядит зарубежная медицина изнутри, несмотря на долгое и дорогое образование врачей - ощущение что вообще избегают получать объективные данные.
И почему - не ясно:
или у педиатров тут узкая специализация - строго по протоколам работают, или рейтинги стоимости лечения для страховых пытаются поднять, или мнят себя крутыми клиницистами.
А может и экономика - за стандартные 10 минут приема больного (~100уев) можно 5 чекапов здоровых детей сделать и получить 500уев. А если где накосячат, то не страшно - страховка покроет.
)