Как родить ребенка с тромбозом, отриц.резусом и после замершей беременности???

[Tess_a]

Сообщение от Chebotnikova T.

... ни при каком заболевании (даже при родильной горячке) не нужны одновременно 12 гормональных показателей.
Tess_a, что Вы делаете?

..это не я, это мне врач назначила все эти процедуры..
Я вот потому и интересовалась, таким ли должен быть план обследования при неразвивающейся беременности?!

А что, по вашему мнению, нужно будет сделать для выявления причин(ы) неразв.бер.??

[Chebotnikova T.]

Tess_a,

парадокс заключается в том, что бывшая однажды неразвивающаяся беременность не является показанием для дополнительного обследования (я понимаю, что Вам непросто осознать такой факт, но...)

то есть фактически врач, рекомендуя дополнительные исследования, идет у Вас на поводу, желая Вас успокоить и придать Вам уверенности. Из всего списка доступных исследований можно выбрать только те, которые могут действительно помочь (маркеры АФС, например, ) из всего списка гормональных исследований - ТТГ, из инфекций - в первую очередь АТ к ЦМВ.

Вам был введен антирезус-гаммаглобулин после прерывания беременности (оба раза)?

[Tess_a]

Сообщение от Chebotnikova T.

Tess_a,

Вам был введен антирезус-гаммаглобулин после прерывания беременности (оба раза)?

Я, честно говоря, даже не знала о том, что обязательно нужно вводить этот препарат. Поэтому я не интересовалась тогда, в 1999 г. о том, ввели ли мне его или нет. Я полагаю, что да, иначе бы у меня при след бер. обнаружили резус-антитела, так ведь?

А что касается нер.бер., то в больнице, где мне делали выскабливание, наверняка должны были его ввести, ведь у них были все мои анализы. Попытаюсь уточнить у врача.

А по поводу назначения врачом сдачу крови на гормоны, то моей инициативы здесь нет, но я хочу действительно посмотреть на результаты, а вдруг это из-за них (предположим, что АФС не при чем). Просто чтобы в след . раз быть уверенной на 100%, от чего может что-то случится, а что никак не повлияет.

_________________________
С уважением,
Tess_a.

[Dr.Vad]

Уважаемая доктор Чеботникова Т.!

Вам не кажется, что данные первого сообщения Tess_a
"В феврале 2004 узнала о своей беременности (вторая)...Первая беременность закончилась в 1999 году абортом на 8 неделе"
не совсем укладываются в определение "бывшая однажды неразвивающаяся беременность"?

Сопоставимы ли первичные данные "В 1999 г. весной была плевральная пневмония, вызванная тромбозом легочной артерии. В 2001 г. весной был тромбоз нижней подвздошной вены на левой ноге," с международными рекомендациями или нет?

In patients with multiple (two or more) episodes of VTE and/or women receiving long-term anticoagulants (eg, single episode of VTE—either idiopathic or associated with thrombophilia) we suggest adjusted-dose UFH or adjusted-dose LMWH followed by resumption of long-term anticoagulants postpartum (Grade 2C).

...women with recurrent pregnancy loss, a second trimester miscarriage, or a history of intrauterine death or severe or recurrent preeclampsia should be screened for underlying congenital thrombophilias. ... since many of these women also have an increased risk of VTE, antithrombotic therapy should be considered in this population.

Из Use of Antithrombotic Agents During Pregnancy: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy
Shannon M. Bates, Ian A. Greer, Jack Hirsh, and Jeffrey S. Ginsberg
Chest 126: 627S-644S.

Примерно то же из Европы:

Patients who have hereditary antithrombin deficiency, antiphospholipid antibodies, a combined abnormality, or a history of a severe thrombotic event (pulmonary embolism or extended deep vein thrombosis) should be advised to use prophylactic heparin during pregnancy, starting during the first trimester. Postpartum prophylaxis should be given to all women with an increased risk for VTE.

Pabinger I, Grafenhofer H.Anticoagulation during pregnancy.
Department of Hematology and Blood Coagulation, University Clinic I, University Hospital Vienna, Vienna, Austria. Из Semin Thromb Hemost. 2003 Dec;29(6):633-8.

[Chebotnikova T.]

Уважаемый доктор Вадим!

В сообщении Tess_a речь идет о первой беременности, прерванной по желанию женщины, т.е. о медицинском прерывании беременности (аборте) в результате решения женщины.

Сообщение от Tess_a

Первая беременность закончилась в 1999 году абортом на 8 неделе (врач на Узи говорила, что ребенок развивался нормально, соответствено сроку, здоровый)!
В феврале 2004 узнала о своей беременности (вторая). Врач назначила повторное УЗИ через неделю, и по его результатам было сделано заключение о гибели плода на 5 неделе (хотя реальный срок должен был быть около10 недель).

А вот вторая беременность была неразвивающейся.

То, что дополнительно сообщила о себе Tess_a, дает нам с Вами все основания исследовать маркеры тромбофилии, независимо от наличия замершей беременности в анамнезе.

О чем мы с Вами собираемся дискутировать?

[Chebotnikova T.]

Tess_a ,

каждая беременность Rh-отрицательной женщины плодом, имеющим +Rh-фактор увеличивает шанс появления антител к Rh-фактору (Rh-конфликт) в среднем на 10%. И не так важно, были роды или беременность закончилась абортом. Факт наличия антител - это не болезнь, это только повышает риск развития гемолитической болезни плода. Другими словами, антитела Rh-фактору к есть у многих беременных с Rh-, но шанс иметь тяжелое повреждение тканей плода (гемолитическую болезнь плода) в принципе очень мал. Таких беременных единицы! Я уже не раз писала об этом на форуме в других дискуссиях. То есть Rh-конфликт (наличие антител) это не приговор, а только повод уделить Вам дополнительное внимание во время следующей беременности.

Для того, чтобы снизить риск иммунизации у Rh-отрицательной женщины, не имеющей антиRh-антител, после родов или аборта вводят антирезус гаммаглобулин.

[Dr.Vad]

Уважаемая Доктор Татьяна!

Когда пациентки пишут "... закончилась абортом", это разве не самопроизвольный? Мне показалось именно это. Обычно говорят, что "прервала беременность, сделала аборт". Пусть нас рассудит Tess_a.

Вы же прекрасно знаете, сколько может стоить вся тромбофилическая панель исследования и делают ли ее даже в Москве в полном обьеме. Тем более, что природа половины из тромбофилий пока не установлена и идет под маркой "идиопатический тромбоз".

Мне хочется все же донести мысль, что вне зависимости от исследований на предмет невынашивания, пациентке рекомендуются для профилактики тромбоза адекватные мероприятия уже согласно имеющемуся анамнезу, и существует высокая вероятность, что гепарин может повысить шансы доносить ребенка. Существует ли опыт у кого в Москве по ведению таких пациенток?

[Chebotnikova T.]

Я бы сказала так, - женщина никогда не промолчит (скорее сама обратит Ваше внимание ) на факт самопроизвольного аборта.

По поводу информативных и доступных для исследования маркеров тромбофилии, - я бы лично хотела знать, что кроме ВА (кардиолипина), и косвенно АЧТВ может быть информативно для оценки риска тромбоза, до наступления события.

Идея о профилактике тромбоза хороша буквально всем, я прекрасно понимаю и поддерживаю Ваши идеи о перспективах и антикоагулянтах в целом и тем более при следующих беременностях Tess_a. в Москве есть несколько центров, разрабатывающих тему тромбофилии.

[Rodionov]

Сообщение от Dr. Vad

Когда пациентки пишут "... закончилась абортом", это разве не самопроизвольный? Мне показалось именно это. Обычно говорят, что "прервала беременность, сделала аборт".

Уважаемый Вадим Валерьевич! Я же с самого начала выяснял этот вопрос:
Цитата:
Сообщение от rodionov
Аборт по медицинским показаниям? или.. по социальным?
Ответ:
..по социальным....

[Dr.Vad]

уважаемая доктор Татьяна!

Кроме перечисленного в таблице (Kujovich JL.Thrombophilia and pregnancy complications. Am J Obstet Gynecol. 2004 Aug;191(2):412-24), еще выделяют повышенную концентрацию фактора VIII (более 150%):

Marietta M, Facchinetti F, Sgarbi L, Simoni L, Bertesi M, Torelli G, Volpe A. Elevated plasma levels of factor VIII in women with early recurrent miscarriage. J Thromb Haemost. 2003 Dec;1(12):2536-9.

Dossenbach-Glaninger A, van Trotsenburg M, Krugluger W, Dossenbach MR, Oberkanins C, Huber J, Hopmeier P. Elevated coagulation factor VIII and the risk for recurrent early pregnancy loss. Thromb Haemost. 2004 Apr;91(4):694-9.

[Dr.Vad]

Уважаемый Антон Владимирович!

Спасибо за ремарку: действительно упустил из вида.

Уважаемая доктор Татьяна!

Приношу свои извинения по поводу необоснованных замечаний, прозвучавших в первой части сообщения #19.

[Chebotnikova T.]

Уважаемые Вадим Валерьевич и Антон Владимирович,

Ваше участие в вопросах этой пациентки делает его потрясающе интересным, - когда бы мы в реале могли собраться для обсуждения?
Было бы вообще замечательно, если бы маркеры тромбофилии были доступны пользователям... А пока вне научных исследований у нас - АЧТВ, Ат-КЛ, ВА. Что еще?

Вадим Валерьевич , за ссылку Вам отдельное спасибо - у меня сейчас просто подряд несколько пациенток с АФС.

[Dr.Vad]

Уважаемая Доктор Татьяна!

для начала фрагмент, что считается гемостатической нормой при беременности (выделено мной, как наиболее применимое на нашей территории):

During normal pregnancy the hemostatic balance changes in the direction of hypercoagulability, thus decreasing bleeding complications in connection with delivery. The most important initial factor for acute hemostasis at delivery is, however, uterine muscle contractions, which interrupt blood flow. Global tests such as Sonoclot signature, the Thromboelastogram, and a new method analyzing overall plasma hemostasis, all show changes representative of hypercoagulability during pregnancy. Increased endogenous thrombin generation, acquired activated protein C resistance, slightly decreased activated partial thromboplastin time (aPTT) and increased prothrombin complex level (PT) measured as international normalized ratio (INR) of less than 0.9 (примерно соответствует нашим значениям ПТИ 105-115%) have been reported as well. In normal pregnancy, the platelet count is within normal range except during the third trimester when benign gestational thrombocytopenia, 80 to 150 x 10 9/L, can be observed. Platelet turnover is usually normal. Activation of platelets and release of beta-thromboglobulin and platelet factor 4 are reported. The bleeding time is unchanged during normal pregnancy. Most blood coagulation factors and fibrinogen increase during pregnancy. Factor (F) XI is the only blood coagulation factor that decreases. Blood coagulation inhibitors are mainly unchanged but the level of free protein S decreases markedly and the level of tissue factor pathway inhibitor increases. Thrombomodulin levels increase during pregnancy. Fibrinolytic capacity is diminished during pregnancy, mainly because of markedly increased levels of plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) from endothelial cells and plasminogen activator inhibitor-2 (PAI-2) from the placenta. Thrombin-activated fibrinolysis inhibitor is reported to be unaffected. The total hemostatic balance has been studied by analyses of prothrombin fragment 1+2, thrombin-antithrombin complex, fibrinopeptide A, soluble fibrin, D-dimer, and plasmin-antiplasmin complex. There is activation of blood coagulation and a simultaneous increase in fibrinolysis without signs of organ dysfunction during normal pregnancy. These changes increase as pregnancy progresses.

Из Hellgren M. Hemostasis during normal pregnancy and puerperium. Semin Thromb Hemost. 2003 Apr;29(2):125-30.

[Dr.Vad]

Существует эвиденс, что низкие значения (укороченное) АЧТВ, но не ПТИ или фибриноген, до беременности могут предсказывать последующее невынашивание:

A shortened aPTT before conception is associated with further miscarriages in patients with a history of recurrent spontaneous abortions who have no antiphospholipid antibodies.

Ogasawara M, Aoki K, Katano K, Aoyama T, Ozaki Y, Suzumori K. Activated partial thromboplastin time is a predictive parameter for further miscarriages in cases of recurrent fetal loss. Fertil Steril. 1998 Dec;70(6):1081-4.

Это сопровождалось отсутствием повышения фибриногена к 7-ой неделе (очевидно вследствие его частичного потребления - образования экстра-фибрина в плац.микроциркуляции).

Тромбоэластограмма также может помочь в выявлении нарушения гемостаза при правильной интерпретации. Ниже приведен рисунок и его параметры:
r, мин - время реакции (каскада свертывания крови)
k, мин - время образования сгустка (от первых нитей фибрина до его стабилизации)
MA, mm - максимальная амплитуда сгустка
Lys30, % - процент лизиса сгустка за 30 мин. ((МА минус амплитуда в этой точке)/МА)х 100%

При хр. невынашивании обычно снижается r, увеличивается MA, низкий % Lys30

Из: Rai R, Tuddenham E, Backos M, Jivraj S, El'Gaddal S, Choy S, Cork B, Regan L. Thromboelastography, whole-blood haemostasis and recurrent miscarriage. Hum Reprod. 2003 Dec;18(12):2540-3.

[Chebotnikova T.]

Despite these limitations, a recent study by Khamashta and associates has given clinicians a firm basis upon which to approach therapy. In aPL-antibody-positive patients with vascular thromboses (DVT, PE, stroke, TIA, etc.) the risk of recurrent thrombotic events is sufficiently high to warrant lifetime anticoagulation with warfarin to maintain an INR of 3.0 or greater. Lower levels of anticoagulation or anticoagulation with aspirin is not as effective. In addition to anticoagulation, other risk factors for thromboembolic events, including hypertension, hypercholesterolemia, and smoking, must be aggressively controlled, and the use of certain estrogen-containing medications in females should be discouraged. The role of steroids and immunosuppressive agents in discouraging disease expression is undetermined. Plasmapheresis has been advocated for use in life-threatening situations. The use of hydroxychloroquine sulfate has been suggested, but there are no studies testing the drug's efficacy in APS. Aspirin alone has been advocated for very-small-vessel disease, including tiny-vessel cerebrovascular disease. The treatment of APS in pregnancy has been the most systematically studied and has been addressed in an earlier section. Aspirin and heparin combinations are the current choice of treatment.
Autoimmune thrombocytopenia is common in APS and is steroid-responsive. Coexistent thrombosis and thrombocytopenia present a major therapeutic dilemma in the anticoagulated patient. Lower levels of anticoagulation have been utilized (INR 2.0-3.0) for platelet counts of 50,000-100,000. When platelet counts fall below 50,000, steroids have been recommended. For steroid-resistant thrombocytopenia other modalities have been tried including danazol, dapsone, chloroquine, and splenectomy. IV gammaglobulin may be helpful in temporarily increasing platelet counts prior to surgical procedures.
Thomas P. Greco, 1997

В итоге - антикоагулянты , в частности варфарин, во время беременности - антикоагулянты без вариантов, и желательно , точнее настоятельно рекомендовать отказаться от препаратов, содержащих половые стероиды , в т.ч. ОК.