Вирусная пневмония и ИВЛ

[deep03]

Краткая хронология (месяц).
Мужчина, в расцвете сил (37 лет). Атлетического сложения без отягощённого анамнеза.
05.10. сего года, перенёс ОРВИ (ГРИПП?), с ознобом и гипертермией до 40С.
Был госпитализирован в ЦРБ (орит) с диагнозом ОДН на фоне двухсторонней пневмонии.
В 1-е сутки ( на фоне нарастающей ДН) переведён на ИВЛ. В течении 3-х суток получал Цафазолин по 1гр/3р/сут. Ванкомицин 1гр/2р/сут.
Все дни нахождения в ЦРБ наблюдалась отрицательная динамика, усугублялась ДН, лейкоцитоз, фебрильная лихорадка.
В выписном эпикризе информации -0. ( ОАК за 2 дня и всё, ни одной КЩС, ни одного описания снимков).
09.10. доставлен в наше отделение. DS Тотальная пневмония неясного генеза.
Проведена реинтубация. Переведён на ИВЛ в режиме IPPV. pO2/FiO2 70.
Взяты материалы для исследований (кровь, бал, мазки). На R- множественные сливные инфильтрации, с обеих сторон. PCT – в норме (как количественный, так и качественный). Лейкоцитоз 20.
DS Тотальная пневмония обоих легких , гнойный трахеобронхит, геморрагический плеврит слева, экссудативный перикардит, ОДН.
Учитывая неэффективность предыдущей терапии карбопенемами и ванкомицином, начато лечение: Меронем по 1гр 3р/сут, Дифлюкан 400мг, Зивокс 600мг 2 /р, Тамифлю 75мг/2р/сут.
По результатам исследований (Гамалеи), вирусная этиология не подтверждена. В материале БАЛ – acibau 4*10в 5. В крови из катетера - acibau.
Проведена коррекция антибактериальной терапии.
Меронем 1гр/3р/сут, Зивокс 600мг/2р/сут, Таваник 500мг/2р/сут, Кансидас 50мг, Колистин – ингаляции (80мг). + кортикостероиды.
pO2/FiO2 350.
На R- появились очаги уплотнений (в прекорневых отделах), выпот в плевр. полостях.
Далее уменьшились проявления ДН (кислородный статус), экстубация, вспомогательная ВЛ на маске CPAP с постепенным снижением FiO2 до 0,3.
Микробиологи дают результаты: acinnetobacter с увеличением титра до 5*10 в 8 (в лаваже ТБД) панрезистентный вариант. В крови высокий титр Micoplasma hominis.
На R- появились полости с обеих сторон (с четкими контурами и плотными стенками).
Лечение: Меронем 1гр/3р/сут, Ципрофлоксоцин 400мг/3р/сут. Сульперазон 4гр/2р/сут. Нетромицин 400мг1р/сут. Кансидас 50мг. Колистин – ингаляции (80мг) 3р/сут. Кортикостероиды .
Клиренс креатинина – N.
КТ – множественные очаги деструкции, увеличение полостей с обеих сторон.
Исследования на TBC – отр. ВИЧ –отр. PCT –отр. Лейкоцитоз 24 (агранулоцитопения).
Снижена белково-синтетическая функция печени, транзиторное увеличение трансаминаз. Потребовалась катехоламиновая поддержка (добутрекс ) в течении суток.
Дышит спонтанно на CPAP-ной маске с FiO2 0,4 PEEP+7. Psup.+12.
pO2/FiO2 450.
Снова в результатах бак. A. Baumanii в большом титре, мультрезист. Чувствительна к Колистину и тетрациклинам.
Лечение: Кансидас 50мг , Валганцикловир 450 /2р/сут. Колистин 2млн/3р/сут, Доксициклин 200мг/3р/сут.
На КТ и R – деструктивные изменения нарастают. ИВЛ – маска CPAP pO2/FiO2 380.
Дренирована плевралная полость слева, гнойно – геморрагический экссудат.
Осмотр ЧЛ хирурга. Слизистая носовых ходов покрыта геморрагическими корками. Взята биопсия (исключали гранулематоз Вегенера). В легких похожие изменения (распад с образованием множества полостей) для гранулематоза. При снижении суточной дозировки кортикостероидов – заметное ухудшение (соматика).
Очередные посевы: A. Baumanii (БАЛ).
Micoplasma hominis.( антиген, ИФА).
Лечение: Колистин 2мл/3р/сут, Авелокс 400мг/1р/сут. (остальные антибиотики отм.).
Консультирован ревматологами. Учитывая положительную динамику после введения глюкокортикоидов, картину распада легочной ткани, поражение почек с сохранением функции (макрогематурия) обсуждался диагноз ситемного васкулита неясной этиологии, (гранулематоз Вегенера, АНЦА негативный?).
Рекомендовано (и проведено) пульс – терапия деперзолоном (1000-1200-1500мг), иммуноглобин 0,4г/кг в течении 5 дней (около 3х литров пентаглобина). Т.К. улучшения не последовало, циклофосфан не вводили.
В настоящее время. Отрицательная динамика по данным R И КТ – сохраняется, ув. абсцессов, плеврит, перикардит.
Бак. Анализы: MDR P.aureginosa, K. pneumonia ESBL-продуцент (оба в больших кол- вах. 1х10*8), выделяется MR-CNS, высокий титр антител к IgG вируса Эпштейн-Барр. Методом НРИФ –выявлена репродукция вируса в клетках крови и мочи (острая ВЭБ инфекция).
Лечение:
Дорипрекс 1г/3раза/сут, Колистин 2мл/3р/сут, Авелокс 400мг/1р/сут, Валган 480мг/2р/сут.
проводим гемосорбцию (поздновато боюсь).

Такие дела…

[DmitryTro]

Прекрасно понимаю, как тяжело описать все злоключения, но, к сожалению, из столь обширного текста смог понять лишь:
1. потрачено более сотни тыс.енотов - отлично, значит было, что потратить,
2. выявили весь микробный пейзаж отделения (уверен, что в СЭС сообщение отправлено),
3. поиграли в национальную игру "чехарда антибиотиков" (к примеру, из-за чьей-то любви к колистину уж месяц как идет без эффекта, а после вывода о неэффективности карбапенемов назначается меропенем и дорипенем, и т.д.)
4. упорно лечили серологические анализы, а уж после пентаглобина серология лишь подтверждает качество препарата (или это постмаркетинговое исследование Biotest Pharma GmbH?). Кстати - НРИФ (IIFT, EUROIMMUN AG) - лишь маркер репликации и тоже серология, к которой я бы очень осторожно относился после пентаглобина. Все таки золотым стандартом активации ЦМВИ, нередко встречаемой на цитостатиках, является ПЦР, которая куда более доступна, нежели НРИФ (и дешевле, видимо лоббирование).
А уж оснований к гемосорбции даже придумать не могу (если только не сорбция 3х литров пентаглобина, либо скрываемая сорбируемая ятрогения).
Пожалуйста, не обижайтесь, уверен, что каждое Ваше действие имело веские обоснования, просто эти выводы я сделал лишь из доступного описания.

[deep03]

Сообщение от DmitryTro

1. потрачено более сотни тыс.енотов - отлично, значит было, что потратить,
.

-это да.

Сообщение от DmitryTro

2. выявили весь микробный пейзаж отделения (уверен, что в СЭС сообщение отправлено),.

-так и есть, и не только нашего отд.

Сообщение от DmitryTro

3. поиграли в национальную игру "чехарда антибиотиков" (к примеру, из-за чьей-то любви к колистину уж месяц как идет без эффекта, а после вывода о неэффективности карбапенемов назначается меропенем и дорипенем, и т.д.,

в нескольких лабораторих подтверждена чувствительность только к колистину.

Сообщение от DmitryTro

4. упорно лечили серологические анализы,

- с констатацией всё понятно, распад легочной ткани продолжается (хотелось бы услышать конструктивное мнение).

Сообщение от DmitryTro

А уж оснований к гемосорбции даже придумать не могу.,

- я могу придумать ( при наличии васкулита).

Сообщение от DmitryTro

Пожалуйста, не обижайтесь, .

- да не обижаюсь, информация конечно далеко не полная, но как мне кажется достаточная для выводов. Около 2-х месяцев назад в клинике введено правило - антибактериальную терапию (с целью рационального исспользования ) назначает клин. фармаколог, с обоснованием и записью в истории (она же и микробиолог в лаборатории). Вот пример того, как это правило работает.

[DmitryTro]

Сообщение от deep03

клин. фармаколог, с обоснованием и записью в истории (она же и микробиолог в лаборатории). Вот пример того, как это правило работает.

...так это же замечательно - есть конкретный человек, которого надо воспитывать, обучать и делать профессионалом.

[LupusDoc]

Сообщение от deep03

- я могу придумать ( при наличии васкулита)

Может еще приведете ссылок на эффективность гемосорбции при васкулитах (имея в виду гранулематоз Вегенера)?

[deep03]

Сообщение от LupusDoc

Может еще приведете ссылок на эффективность гемосорбции при васкулитах (имея в виду гранулематоз Вегенера)?

Есть много теорий и рекомендаций. Очень скудная и малоинформативнфя информация, либо откровенная реклама производителей расходников. Так, что ссылки пока не даю (хотя формально можно было и открестится). Если подберу толковый материал - выложу.

Самостоятельная ценность экстракорпоральных методов (плазмаферез, гемосорбция, иммунофррез, цитоферез и т.д. ) при болезни Вегенера не выяснена. В основном описано, что это методы отчаянья...

[LupusDoc]

Сообщение от deep03

Самостоятельная ценность экстракорпоральных методов (плазмаферез, гемосорбция, иммунофррез, цитоферез и т.д. ) при болезни Вегенера не выяснена. В основном описано, что это методы отчаянья...

Ну что же так категорично - не выяснено... Поищите, например, про РКИ MEPEX (methylprednisolone versus plasma exchange as additional therapy for severe ANCA associated glomerulonephritis), или посмотрите такое описание серии случаев (что, конечно, совсем не РКИ) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Только вот аферез и гемосорбция - отнюдь не одно и то же...

[Tkachenko]

Уважаемые коллеги прошу помощи!
Больная К.40л.(фельдшер участковой больницы)заболела 28.10.09.
Вначале клиника гриппа,лечилась дома(народные методы+амоксицилин),3.11. обратилась црб дз.двусторонняя полисегментарная пневмония дн.2.ожир.2
В этот же день в связи с ухудшением состояния госпитализирована в обл.больн.в оаит.
На момент поступления сост.тяж.,сознание ясное,сухой надсадный кашель,Темп.37.8,чд22-26,SpO2 92-94 ,без кислорода,ат 115/70,чсс98.
Ан.кр.L-2.5*10\9,п-8,л-32 ,остальные показатели и биохимия в пред.норм.
ренг.огк:двусторонняя нижнедолевая пневмония.
узи кор:пмк1ст.фв-70%.Взят мазок на h1n1(результат не знаем :( местные особенности)
Лч.:тамифлу 75мг ,сульперазон,сумамед,корвитин,симп.тер.
4.11.состояние прогресивно ухудшалось:ренг. двусторонняя тотальная пневмония,рдс3.чд>30,SpO2 78-80% на кислороде.
Переведена на ивл(TAEMA NEFTIS ICU):рекрутинг легких, в дальнейшем PCV Pi 30-32,Рплат 28, пдкв 12,чд 20,Ti\Te 43%,наклон 60 см.вд.ст.\с.FiO2 60%,SpO2 94-95%(газы крови не знаем,газоанализатор сломался)
подбор параметров по петле поток\давление.
Леч.:тамифлу, меронем,авелокс,сумамед,корвитин,рестриктивная инф.терапия,аналгоседация(оксибутират+фентанил перфузором),релаксация(ардуан)_малейшая диссинхронизация при водила к резкому падению сатурации.
8.11.аналгоседация и релаксация отменена,больная в сознании,адекватна.Режим ивл PSV Ps 26,пдкв 8,инстригер 10л\мин,FiO2 30%,чд 16-20.SpO2 95-97.синхронизация полная.
Мышечный тонус снижен,расценено как продленный блок в следствии длительной релаксации.Начиная с 7.11 упорная гипертермия 38.0-39.2
не купируемая.11.11. мышечная слабость сохраняется,консультирована неврологом,произведена люмбальна пункция(норма),невролог в замешательстве требует МРТ.Гипертермия сохраняется,нарушения сознания нет.Больная трахеостомирована, режим ивл PSV Ps18,пдкв 5,остальн. без изм.
Ренг.дин.значительно лучше уменьшилось количество и площадь инфильтрации.
Ан.:до8.11 L 2.5-3.8 п6-8,л18-29;с9.11 по12.11 L8.5-10.5 п8-12-14-6,л 8-12.Биохимия К 2.5-3.5 до9.11 на фоне восполнеия 40-60 ммоль в сутки(возможно из-за диуретиков),Na 140-155,остальное в пределах нормы.
Мокрота на момент инткбации "малиновая водичка" с 9.11 слизистогнойная в небольшом к-ве.
На сегодняшний день мы имеем больную в сознании,на ивл который не можем прекратить из-за проблем с мышечным тонусом и упорной гипертермией природу которых мы не знаем.Вот такие дела.

[Vlad34]

Нельзя ли привести полностью результат анализа ликвора?

[Tkachenko]

Пункция игла 20G 80 кап.мин.,ликвор бесцветный,прозрачность полная,белок 0.286 пром.,глюкоза 4.1 ммоль,(кровь 5.8),цитоз 2 клетки.
Это все что дала лаборатория.

[Anton Verbine]

...может я чего-то не понимаю, но почему Вы решили, что не можете прекратить ИВЛ именно из-за проблем с "мышечным тонусом"- при PS 18? Не могли бы Вы привести собственно рентгеновский снимок?
...любая оценка "мышечного тонуса" бесполезна, пока калий сыворотки 2.5 . 60 ммоль калия- ето не бог весть что, если дефицит - несколько сотен, а потери с мочой продолжаются. Если больная мочится, увеличивайте дозу, давайте 60 мекв в виде еликсира 2-3 раза в день с ежедневным контролем калия сыворотки.
...нет ли бозможности посмотреть калий и креатинин в моче? Нет ли все-таки какой возможности посмотреть газы крови...?

[Vlad34]

М-дя, первое о чем подумалось, это с-м Гийена Барре. Но ликвор нехарактерный. Что все таки нашел невролог. Парезы, где, сколько баллов, симметрия, нарушения чувствительности, рефлексы. И в ряде работ отмечается, что уровень белка в ликворе может оставаться нормальным в течении нескольких дней после появления симптоматики.

[Tkachenko]

Калий 12-13.11 3.6.-3.8.
При переводе на СРАР с Р 10см.чд34-38,ДО 200мл
Мышечный тонус на уровне "руки плети".
P.s.:Пилоростенозы и кишечные свищи спокойно дышат при К 2.0,лично принимал женщину с К 1.2 которая дышала!
P.p.s.:газы крови проверить нет возможности (аппарат сломался совсем, отремонтировать или купить новый пока не обещают)

[Tkachenko]

Сообщение от Vlad34

Что все таки нашел невролог. Парезы, где, сколько баллов, симметрия, нарушения чувствительности, рефлексы.

Запись невролога поверхностная, по личным наблюдениям парез немного более выраженный справа,рефлексы резко ослаблены,чувствительность больше снижена в дистальных отделах конечностей?

[Anton Verbine]

... подобные нарушение чувствительности нехарактерны для ГБ. Если "ослабленные" рефлексы означают- что их кто-то все-таки вызвал( в частности, с нижних конечностей)- ето не ГБ.
Что получается при попытке снизить PS ?