Клинические случаи

[Dr.]

Dtver одобрил(а): Наркоман?

Хе-хе, раз трикуспидальный - так сразу наркоман . Нет, положительный 15-летний парень. Хотя что-то у него ИФА на сифилис +++ пришло Трактуют как ложноположительную. А весь этот инфекционный каскад пошел, как я понял, с лептоспироза

[Gilarov]

А эндокардит чем был вызван?

[Dr.]

Сообщение от Gilarov

А эндокардит чем был вызван?

Если не ошибаюсь, из плеврального выпота и из крови высеяли немножко резистентный стрептококк, чувствительный к ванкомицину и рифампицину

[Dr.]

Ну что, не желаете ли подкинуть случаев? . По-моему, было бы интересно опубликовать случаи, когда под маской терапевтического заболевания госпитализировалось отравление химикатами, лучевая болезнь и т.д. В свете квартирной ситуации, первое вовсе НЕ единичный случай

[acha]

Итак, еще два случая полностью идентичных представленному в посте №6, только у больных не было оперированного желудка. Больные оздоровлены путем оптимизации приема пищи в вечернее время (собственно это первый прием пищи в сутки). Хотелось бы услышать комментарии эндокринологов. Как собственно должен звучать диагноз?

Второй случай:
Обратился юноша 15 лет с жалобами на выраженную общую слабость, один эпизод кратковременной потери сознания потери сознания через 20 минут после пробуждения: проснулся, встал, утренний туалет, и перед завтраком упал, пришел в себя через несколько секунд. Со слов матери все это заняло не более 10 секунд. На зарегистрированной ЭКГ в поликлинике по месту жительства синусовая брадикардия с ЧСС 42 в минуту. ОАК, БАК (электролиты, сахар, креатинин) – в норме
Из анамнеза: за последние 5 лет ни чем не болел, занимается любительским спортом, вредных привычек не имеет. Больным себя считает три недели. Лекарственных средств не принимает (эти данные подтверждает и мама больного).
Холтеровский мониторинг:
Минимальная ЧСС 36
Средняя ЧСС 51
Максимальная ЧСС 130 (физическая нагрузка, бежал за маршруткой )
Максимальная ЧСС днем 130
Средняя ЧСС днем 53
Минимальная ЧСС днем 36
Доминирующая ЧСС днем 48
Максимальная ЧСС ночью 118 (проснулся от кошмарного сна)
Средняя ЧСС ночью 46
Минимальная ЧСС ночью 39
Доминирующая ЧСС ночью 40
В ходе повторного опроса выяснилось, что больной не указал, что в течение двух месяцев бесконтрольно принимал нафтизин более 5 раз в день ежедневно (считал, что это малозначимо, ведь капли в нос это ерунда ). После отмены нафтизина через неделю на ЭКГ ЧСС 70 в минуту. Жалоб нет.
Вот такой вот случай нафтизиновой передозировки. В моей практике первый.

[Zambrozy]

1933гр.
Ds: ИБС стенокардия напряжения 2фк (ПИКС Q негатив.передне-перегородочной обл. Левого желуд.03г.)
Гипертоническая болезнь 3ст р4 ХСН 2а 2фк
Болезнь Бехтерева суставно-висцеральная форма 3ст
Деформирующий остеоартроз коленных суставов - НФ III
Мочекаменная болезнь. Хрон двусторонний пиелонефрит с исходом в сморщивание почек. Хронический интерстициальный нефрит ХПН IIА
Подагра
Хроническая венозная недостаточность ниж.кон. 4ст, трофические язвы голеней
ДЭП II ст смешанного генеза.
Лекарственная аллергия.

Анализы 03.07.07
Мочевина - 7.5 ммоль\л (1.7-8.3)
Креатинин - 112.0 мкмоль\л (62-115.0)
Мочевая кислота - 0.53 ммоль\л (0.2-0.4)
Кальций об - 2.07 ммоль\л (2.1-2.55)
Креатинин в моче - 3200 мкмоль (8800-17700)
Рост - 176см
Вес 85кг
Проба Реберга:
Количество мочи 2600мл за 24часа
Площадь поверхности 2.018 м**
КФ - 44.33мл\мин (80.0-120.0)
Канальцевая реабсорбция - 95.92% (97-99)
Концентрационный индекс - 28.57
--
Wbc - 7.45 гиг\л (4.0-9.0)
Rbc - 4.40 т\л (4.0-5.0)
Hgb - 120 г\л (130-160)
Hct- 34.2% (40-48)
Mcv -77.7
Mch - 27.2
Mchc - 350.0 г\л
Plt - 330 гиг\л (150.0-400.0)
Rdw-cv 14.5% (11-16)
Mpv - 9.1
Ne -50.4% (47-72) abs-3.76 Г\л
Lymf - 23.4% (19-37) - 1.5 Г\л
Mon - 12.1 (3-11) - 0.9 Г\л
Eo - 9.8% (0.5-5) - 0.73 Г\л
Ba - 1.2% (0-1) - 0.09 Г\л
СОЭ - 60мм\ч
19.03.07
Мочевина - 9.9ммоль\л (2.5-8)
Креатинин -159мкмоль\л (53-115)
ГГТ - 117 ед\л (до 55)
Глюкоза 3.9 ммоль\л
Эритр - 4.31 т\л
Hgb - 122 г\л
Ht 0.36
Plt -303 Г\л
СОЭ 48 мм\ч
Wbc 6.7 Г\л
П-1 с-56 л-23 м-14 э-6
Na+ - 152.9 mmol/l
K+ - 5.31 mmol/l
Ca++ - 0.97 mmol/l

11.12.07
Глюкоза - 4.2 ммоль\л
Лейкоциты - 8.4 Г\л
Гемглн - 140 г\л
Эритро - 4.28Т\л
Гемоткрт -44.29%
Mcv 103.4 fL
Тромбоциты - 856 Г\л
Э-3 п-4 с-58 л-24 м-11
Соэ 50мм\ч
ГГТ - 165 ед\л
ЩФ,АЛТ,АСТ,Бил-н - норма
Жалобы на мокнущие язвы на передней поверхности голеней, рост ГГТ и тромбоцитов, опухолевидное образование в левом подреберье, умеренно болезненное.
У больного подвижность сохранена только в суставах верхних конечностей. Слеп.
В сознании. При осмотре в левом подреберье пальпируется образование округлой формы, резко болезненое, плотной консистенции, не спаяно с окр.тканями,мало подвижно.
Дз хирурга: тумор брюшной полости и забрюшинного пр-ва.
На передней поверхности голеней трофические язвы с обильным серозным отделяемым.
Рекомендовано: обработка язв Н2О2 3%,р-ром диоксидина,перевязки с цинксалициловой мазью, антитакс 2 таб 1рвд 2нед.
Получает: эналаприл 10мг 2рвд
Конкор 5мг 1рвд
Аспирин 50мг 1рвд
Предуктал 35мг 2рвд
Изосорбида-мононитрат 50мг 2рвд
Кетостерил 3т 3рвд
Панкреатин 10т 1во время еды
С-ливер 2кап-3рвд
Сорбифер 50мг 2рвд
Аллопуринол 100мг 2рвд
АД на уровне 130\70 редко 140\80 ps - 70pm ЧДД - 18в мин. Придерживается строгой диеты.
Сдал анализы:а-фетопротеин,коагулограмма, но результаты после праздников. От госпитализации - отказ. На дому можно организовать ЭКГ,практически любые анализы. УЗИ,R? - нет.
Я сомневаюсь в целесообразности приёма с-ливер,но его назначил гастроэнтеролог (авторитетный) по поводу повышения ГГТ, предуктала - кардиолог (-\\-).
Коллеги, подскажите пожалуйста направление дальнейшего диагностического поиска.

[Dr.]

Пациент пьет водочку, готовится к праздникам, от этого имеет повышение ГГТ и умеренный макроцитоз. Анемия (которой уже и нет), видимо, хронических состояний, но не исключен + фолиеводефицит. Направление поиска -УЗИ живота, железо и ОЖСС, фолиевая кислота и В12 сыворотки. Аспирина мало получает, надо бы 100 мг. И пересчитать нынешнюю СКФ. Точнее ГГТП может подниматься по сотне причин, ,в том числе и при ХПН, напрягаться по поводу изолированного ее повышения сейчас не стоит. Скорее всего, он-таки пьющий. Лечить его не надо, гепатолог - странный дядя. Диагноза не знает, а лечит. Предуктал не нужен. А изосорбид нужен? У него по Вашим данным 2 ф.к. Целевое ЧСС на конкоре достигнуто?
А Вы отказ от госпитализации с перечислением последствий взяли? Его бы еще 11.12 пообследовать неплохо.

[Zambrozy]

Нет! старик не пьет.абсолютно адекватный. стакан до рта не донесет.
ЧСС - целевое. при попытке отменить предуктал,ливер,нитрат - следует перечисление заслуг и званий докторов их назначивших.
ГГТ растет в течение 3-4мес. сегодня перебрали кровь - тромбоциты - норма.

[LupusDoc]

Сообщение от Zambrozy

1933гр.
Ds: ИБС стенокардия напряжения 2фк (ПИКС Q негатив.передне-перегородочной обл. Левого желуд.03г.)
Гипертоническая болезнь 3ст р4 ХСН 2а 2фк
Болезнь Бехтерева суставно-висцеральная форма 3ст
Деформирующий остеоартроз коленных суставов - НФ III
Мочекаменная болезнь. Хрон двусторонний пиелонефрит с исходом в сморщивание почек. Хронический интерстициальный нефрит ХПН IIА
Подагра
Хроническая венозная недостаточность ниж.кон. 4ст, трофические язвы голеней
ДЭП II ст смешанного генеза.
Лекарственная аллергия.

Если у пациента действительно имеет место сочетание ТРЕХ артритов с различным патогенезом, то описание такого случая с удовольствием примет любой ревматологический журнал с высоким индексом цитирования .
Какие именно висцериты анкилозирующего спондилоартрита имеются?
В описании НИЧЕГО для лечения артрита - это действительно так или он все же что-то принимает (НПВС, метотрексат, сульфасалазин)?

[Dr.]

Сообщение от Zambrozy

Нет! старик не пьет.абсолютно адекватный. стакан до рта не донесет.
ЧСС - целевое. при попытке отменить предуктал,ливер,нитрат - следует перечисление заслуг и званий докторов их назначивших.
ГГТ растет в течение 3-4мес. сегодня перебрали кровь - тромбоциты - норма.

Не верю не в каких адекватных стариков, все пьют! На изолированное и небольшое повышение ГГТ без повышения АСТ, АЛТ, ЩФ и т.д. у человека с множеством болезней я бы не обратил никакого внимания. На профессоров с эсс-ливером лично мне наплевать Пациент мой, лечение мое. Не нравится - иди к профессору.

[dimkab]

а це случаем не селезенка? в левом подреберье? а шум трения над ней есть?
А "Пердуктал" не входит в стандарты лечения стенокардии напряжения(Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 22 ноября 2004 г. № 229)

а льготникам лечащий врач должен выписывать только то что положенно по стандарту!(Приложение № 13 к приказу Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 г. № 110

II. Порядок выписывания рецептов на лекарственные средства для амбулаторного лечения граждан ...имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой

2.1. Самостоятельно лечащим врачом или врачом - специалистом лечебно-профилактического учреждения выписываются рецепты на лекарственные средства для амбулаторного лечения граждан в рамках оказания государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой, в соответствии со стандартами медицинской помощи, за исключением случаев назначения, определенных пунктом 2.4.1.настоящей Инструкции)

Участковые терапевты!!! Отучайте пациентов жрать пачками препараты с сомнительным эффектом!!!

а подагра наверное вторичная на фоне ХэПпиэНд.

[dimkab]

Сообщение от Dr.

Его бы еще 11.12 пообследовать неплохо.

Это Вы имеете ввиду per rectum?
у меня чувство что я чего-то недоперепонимаю....
проясните насчет 11.12

[dav1972]

Сообщение от dimkab

А "Пердуктал" не входит в стандарты лечения стенокардии напряжения

А я вообще сомневаюсь, что существует препарат "Пердуктал"

[dimkab]

"пердуктал"= он же "Предуктал"(триметазидин).
Это я услышал от одной древней бабушки(88 лет) которая им снимала ангинозные приступы, и который ей якобы помогал.( то ли лучше пукать толи купировать приступы)

[Shahla]

Сообщение от acha

Случай не завершенный:

Мужчина 40 лет, направлен ко мне кардиологом для проведения холтеровского мониторинга с направительным диагнозом ВСД. На момент обращения имеет на руках ЭКГ (вариант нормы), ВЭМ (тест отрицательный, толерантность к физической нагрузке высокая), холестерограмма (со слов лечащего врача) в норме.
Жалобы: в течение двух недель эпизоды резкой слабости, ватные ноги, выраженный дискомфорт, беспокойство (на фоне описанной симптоматики пульс 90 Ад 110/65 мм.рт.ст. – данные получены больным с помощью электронного тонометра).
Из анамнеза: болеет около двух недель, ранее подобных приступов не было. Ведет здоровый образ жизни, не пьет, не курит, занимается спортом (бассейн, тренажерный зал 3-5 раз в неделю). В 1994 году резекция 2/3 желудка (у нас 100% Бильрот II) послеоперационное течение гладкое, лечение и наблюдение в течение двух лет у гастроэнтеролога, рецидивов нет (при этом последняя ФГДС в 1996 году).
Объективно: гиперстеник, вес 85 кг, рост 175 см, ИМТ - 27.8, тоны ясные ритмичные, шумов нет, АД 115/80 мм.рт.ст. справа, слева 120/80 мм.рт.ст.
Результат холтера (коротко): нарушений ритма нет (223 наджелудочковые экстрасистолы за сутки), данных за ишемию нет.
При проведении допроса с пристрастием выяснено, что подавляющее количество приступов выраженной слабости произошло на рабочем месте к концу дня, больной соблюдает мусульманский пост (суть поста: от рассвета до заката ничего ни есть, ни пить, после заката можно поесть и нужно помолиться. Я не эксперт в этом вопросе, но суть разъяснил верно). Так вот, находясь на работе, пациент ужинал чашкой сладкого чая или кофе с печеньем, пряниками и пр. отправлялся молиться, и примерно в это время возникала описанная симптоматика. При приступе, возникшем дома (однократно) больной поужинал куском торта. При обычном ужине подобной симптоматики не отмечалось.
Я расценил эту ситуацию как проявления демпинг синдрома, о чем и сообщил лечащему врачу с просьбой информировать меня о дальнейшей судьбе больного.

Буду рад услышать и Ваше мнение.

Очень похоже на В-12 дефицитную анемию.