Цервикогенная головная боль

[Mikhail]

Уважаемые коллеги, какой анестетик и в каком объеме вы обычно используете?

[Guseinov]

Сообщение от Mikhail

Уважаемые коллеги, какой анестетик и в каком объеме вы обычно используете?

Для варианта анестезии по траектории разветвления нерва хорошо подходит лидокаин 2%- 3-5 мл. Для большей надежности, можно развести до 1% и использовать до 10 мл.
При нахождении ствола нерва электронейростимуляцией, лучше использовать современные стоматологические м.анестетики. Например убистезин 4%-1.75мл. Иголка этого шприца малотравматичная, а эффект анестезии до 4- 5 часов. Но последнее, личное практическое мнение.
С уважением, Гусейнов Т.Ю.

[Guseinov]

Предлагаю обсудить цервикогенную головную боль и ее взаимоотношение с другим типами ГБ.
В основе текста, доклад на симпозиуме по мануальной медицине, адаптированный и дополненный для данного форума.
Ссылки на слайды (картинки) - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

Цервикогенная головная боль и мануальная терапия. Классификационные и тактические аспекты.
То, что причиной головной боли (ГБ) могут являться структуры шеи известно более 100 лет (слайд 2). Примерно такой же срок методы мануальной терапии применяются при лечении ГБ.
Однако, классическая школа изучения ГБ справедливо относилась к этому критически. В значительной степени это остается и настоящее время. Причина этого - недостаточная практическая и научная интеграция школы мануальной терапии и классической школы изучения ГБ. Мануальная терапия показала свою эффективность при некоторых формах ГБ. Однако потенциальная область ее применения требует научных обоснований и практических доказательств. И важнейшим условием этого является общение специалистов на языке единой классификации, что обеспечивает адекватный обмен информацией (слайд 3). Требованием для практических и научных исследований в области ГБ является использование классификации международного общества по этой проблеме. Она непроста для практической работы, однако лучшие специалисты заложили в нее возможность развития и коррекции.
Важен еще один аспект. Правовые и юридические взаимоотношения врач-пациент становятся в России нормой. Специальность врач-мануальный терапевт входит в номенклатуры врачебных специальностей России. И правомерность применения мануальной терапии, например при головной боли, должна быть обоснована как с медицинской, так и с юридической точки зрения,. А это обоснование вытекает из правильного диагноза и рекомендованных методов лечения. Мануальная терапия, по крайней мере, ее манипуляционные техники относятся к агрессивным методам, а в обсуждаемом случае, она применяются на шейном регионе. Например, мануальная терапия при диагнозе мигрень не обоснованна, не приведет к успеху и тем самым дискредитирует метод (слайд 4).
Важным аспектом является, что 2 редакция классификации IHS допустила сочетание диагнозов первичного и вторичного типов ГБ. Например ГБ с клиническими проявлениями Мигрени может быть или мигренью как первичным типом ГБ или вторичным типом ГБ, например ГБ ассоциированной с хлыстовой травмой или сочетанием первичного и вторичного типов ГБ.
Нередко встречающееся мнение об эффективности мануальной терапии при первичных типах ГБ, например, мигрени связано с неправильным диагнозом. А 100% положительный результат свидетельствует о прямо противоположном – он исключает диагноз первичного типа ГБ, например мигрени.
Слайд 4. На слайде представлен алгоритм постановки диагноза в самой сложной и вероятно самой частой ситуации – сочетания первичных и вторичных типов.
При этом всегда речь идет о ухудшении течения первичного типа ГБ. Это может быть действительно так. Тогда речь идет о переходе в хроническую форму. Но если ухудшение произошло «в тесной временной связи с другим заболеванием, которое может быть причиной ГБ», возможны два варианта – продолжать считать ГБ первичным типом с отрицательной динамикой. В первой редакции это был и единственно возможный путь. Второй вариант - считать случай сочетанием первичного и вторичного типа. И тем самым обосновывать применение, других методов лечения, например, мануальной терапии. Диагноз вторичного типа, например цервикогенной ГБ чаще ставиться под вопросом. Потому, что критерий ухудшения «в тесной временной связи…» в конкретном случае вряд ли работает. Но в диагностические критерии входит оценка результата лечения, который или подтверждает или отрицает диагноз. Например, диагностические лечебные блокады одновременно являются и терапией.
Важно понимание, что первичный тип при этом не лечиться. Но его можно лечить специфичными для этого типа методами.
Однако, несмотря на возможности, предоставляемые классификацией, для практической работы она сложна и противоречива.
Например, для цервикогенной ГБ диагностические критерии скорее являются описанием требований к критериям. Цитирую, «Будущей задачей является идентификация надежных и обоснованных практических тестов»
А первой фразой к диагностическим критериям цервикогенной ГБ является: «ГБ причинно связанная с миофасциальными болезненными участками в области шеи должна диагностироваться как ГБ напряжения».

Дело в том, что классификация IHS исходно строилась принципу максимальной узнаваемости типа ГБ. Синдромальный подход с этим не сочетается. При синдромальном подходе, при желании, любую первичную ГБ можно было вписать, например, в вертеброгенное влияние. Но в какой-то степени, первая редакция классификации «сама себя высекла». Появилось большое количество обоснованных исследований, когда при диагнозе по критериям IHS (например, мигрени) мануальная терапия оказывала терапевтический эффект. Вторая редакция классификации IHS допустила сочетание первичных и вторичных типов ГБ, которые клинически имеют одинаковые проявления. Но категорически отрицает их взаимное влияние друг на друга. То есть синдром. При этом была мысль создать параллельную более простую практическую классификацию. Но от этого отказались. Решили, что будет проигрыш в научном плане.


Однако существует и другой подход - синдромальный.
В 1985 году Anthony M. (Anthony M. Arrest of attacks of claster headache by local steroid injection of the occipital. In: Clifford Rose F ed Migraine: clinical and research advancese 1985:168-73) высказал гипотезу, что известный факт изменения характера боли первичных типов ГБ при длительном течении, является следствием вовлечения невральных структур верхне-шейного отдела позвоночника. Он назвал это «ГБ мигренозная, напряжения и постравматическая, сопровождающаяся ирритацией большого затылочного нерва». И отдельно предлагал диагноз «ГБ вследствие ирритации большого затылочного нерва». Последний тип в дальнейшем стал называться цервикогенной ГБ. Диагностическими критериями для ГБ с ирритацией большого затылочного нерва были:
1. Анамнез с обоснованной мигренью (ГБ напряжения, посттравматической, кластерной).
2. Недавнее увеличение частоты или силы ГБ вследствие ирритации большого затылочного нерва.
3. ГБ всегда или почти всегда с одной стороны.
4. Повышенная чувствительность большого затылочного нерва на заинтересованной стороне.
5. Отсутствие чувствительных расстройств в области распространения большого затылочного нерва на заинтересованной стороне.

В 1990 году Sjaastad опубликовал диагностические критерии цервикогенной головной боли (Cervicogenic headache: diagnostic criteria. Headache. 1990;30:725-726). Тогда впервые появился этот термин. В 1998 году им были опубликованы уточненные критерии. Следует подчеркнуть, автор говорил именно о диагностике цервикогенной ГБ. И не говорил об аггравации первичных типов ГБ. Хотя в статье того же года «Цервикогенная головная боль, критическая точка зрения на патогенез», Sjaastad писал «…цервикогенная ГБ не является заболеванием, а представляет собой синдром, характер реакции, общий путь реализации ряда патологических процессов». Критерии Sjaastad до появления второй редакции международной классификации широко использовались в научной литературе и, особенно, для практики.

В 1993 году учениками Robert Maigne (Meloche JP, Bergeron Y, Bellavance A, Morand M, Huot J, Belzile G.) опубликована статья «Painful intervertebral dysfunction : Robert Maigne’s original contribution to headache of cervical origin. Headache 1993; 33:328-334. Наверно концепция была выдвинута несколькими годами раньше. Согласно ей, «дисфункция мобильного сегмента» является главной причиной цервикогенной ГБ и главным аггравирующим фактором для мигрени и других типов ГБ. В статье, в виде абзаца, перечислены «признаки дисфункции мобильного сегмента». Смысл в том, что в области заинтересованного спинального сегмента, на уровне костной ткани, связок, мыщц и кожи выявляется болезненность и изменения при пальпации.

Слайд 6. Мы предложили понятие синдрома перикраниальной мышечно-суставной дисфункции при ГБ и его диагностические критерии.
Полагаю, что наличие этого синдрома или обоснованная рабочая гипотеза диагноза, является основанием для применения методов лечения имеющих точку приложения ирритативные структуры шейного отдела. Положительный результат лечения является основанием для подтверждения рабочего диагноза. Например: хроническая мигрень. Синдром перикраниальной мышечно-суставной дисфункции?
При положительном результате лечения – Мигрень. Синдром перикраниальной мышечно-суставной дисфункции, стадия ремиссии.
При отрицательном, окончательный диагноз «хроническая мигрень».
Слайд 7. Диагностические критерии синдрома ПМД основаны на анализе лечения 500 пациентов с ГБ. База данных анализировалась по 59 прогностическим признакам. Каждый признак мог включать до 6 вариантов. Для анализа использовалась программа SPSS для Windows. Была поставлена задача, найти сочетание признаков, определяющих положительный результат лечения. Были выделены стандартные сочетания. Они были сгруппированы в критерии, используя схему международной классификации. Критерии проверены на 50 пациентах с хронической ГБ соответствущей критериям наличия синдрома ПМД. В 97% случаев положительный эффект был статистически достоверен.

По сути, представленные критерии позволяют диагностировать случаи ГБ, в клинических проявлениях которой, как минимум, участвуют структуры области шеи и краниоцервикального перехода.

С уважением, Гусейнов Тимур Юсуфович.

[cheldoc]

Зачем так все усложнять? У любого пациента, обратившегося с ГБ, надо выявлять наличие проблем в шее. Если таковые находятся и нет противопоказаний к лечению, необходимо провести адекватное лечение.
Являются проблемы в шее первичными для ГБ или они только способствуют ей, их устранение обязательно улучшит состояние пациента.

[Guseinov]

Сообщение от cheldoc

Зачем так все усложнять? У любого пациента, обратившегося с ГБ, надо выявлять наличие проблем в шее.

Уважаемый Cheldoc! Трудно согласиться с Вами. Мне кажется, осматривать облать шеи нужно если по результатам опроса к этому возникли показания и основания. Следуя Вашей логике, любого пациента с ГБ нужно направлять к окулисту и т.д.

Сообщение от cheldoc

Если таковые находятся и нет противопоказаний к лечению, необходимо провести адекватное лечение.

Предположим проблемы находятся (у всех что-то может быть). И в принципе противопоказаний нет. Но на основании опроса (тех же критериев) понятно, что проблемы в шее не имеют отношения к ГБ. Зачем проводить адекватное лечение шеи? Пациент пришел ведь по поводу ГБ. Следуя Вашей логике нужно сразу полечить и от других сопутствующих заболеваний. Но пройдет ли ГБ?

Сообщение от cheldoc

Являются проблемы в шее первичными для ГБ или они только способствуют ей, их устранение обязательно улучшит состояние пациента.

А если они и не первичные и не способствуют ГБ? Как это улучшит состояние пациента? А потом любое вмешательство имеет риск. А если ухудшит? Пациент пришел к вам с ГБ, а уйдет с ГБ+ головокружением.
Именно чтобы такого подхода не было и нужен диагноз и показания к методам лечения.
Гусейнов Т.Ю.

[cheldoc]

Если "любое вмешательство имеет риск", то "следуя Вашей логике" с пациентом вообще ничего делать не надо. А вдруг хуже станет?
Любые проблемы в ШОП негативно влияют на мозговой кровоток (главным образом за счет нарушения венозного оттока по венам шеи). Если таковые проблемы можно устранить, то это надо сделать. Улучшение мозгового кровотока только положительно скажется на работе ЦНС.
И я не утверждаю, что лечение проблем в ШОП должно быть не только обязательным, но и единственным вариантом лечения пациента с ГБ. Все, необходимые в каждом конкретном случае, лечебные меры должны быть приняты.

[Guseinov]

Простите, но мы говорим на разных языках

[Mikhail]

Сообщение от cheldoc

Любые проблемы в ШОП негативно влияют на мозговой кровоток (главным образом за счет нарушения венозного оттока по венам шеи).

Насколько я помню венозный отток от мозга осуществляется через яремные вены.

Сообщение от cheldoc

Улучшение мозгового кровотока только положительно скажется на работе ЦНС.

Откуда такая уверенность? Почему при гипретоническом кризе человек не начинает с удвоенной силой решать математические задачи?

[Guseinov]

Обидно, что интересная тема заходит в тупик. Тем более, что за эту тему у меня есть некая ответственность. Позвольте мне не обсуждать здесь, что такое ПДС и ФБ. Во первых, это уже наскучило. Во вторых, это не имеет прямого отношения к теме. В третьих это может быть темой дискуссии мануальных терапевтов на своем «птичьем» языке в отведенном для этого месте (напомню, я мануальный терапевт, люблю и уважаю эту специальность и никого не хочу обидеть). Кстати, убежден, что через несколько месяцев или лет и на этом сайте будет форум по мануальной терапии. Юридически все основания есть, дело за содержанием.
Теперь о содержании. С горечью должен признать, что в среднем, мануальным терапевтам свойственна узость объяснения и трактования причин, помноженная на излишнюю категоричность. Наверно дело в том, что Российской специальности врач-мануальный терапевт немного больше 10 лет. И полноценной школы с традициями еще не сложилось.
Так или иначе, в двухнедельной дискуссии, мой брат-мануальный терапевт руководствовался больше эмоциями и верой. А друг-невролог старался применять методы доказательной медицины.
Уважаемый Tartar! У меня нет сомнений, что Вы высокий профессионал. Некоторые Ваши взгляды и подходы мне очень близки. Но я не согласен, что эффект мануальной терапии в приведенном Вами случае связан с улучшением венозного оттока.
Для меня убедителен простой факт, что для цервикогенной ГБ классикой считается унилатеральность боли. Невозможно, чтобы нарушение венозного оттока давало одностороннюю симптоматику. Но все еще смешнее. Не существует диагностического типа головной боли связанного с нарушением венозного оттока из полости черепа.
Поэтому и нужно начинать с диагноза на основании классификации IHS (пост №18). И тогда все само самой ставиться на место. Если Вы считаете, что ГБ клинически связана с венозным оттоком, то наиболее вероятный диагноз согласно IHS - «7. Headache attributed to high cerebrospinal fluid pressure». Часть критериев которой - диффузные, постоянные, усиливающиеся при кашле или физическом напряжении. Имеются изменения глазного дна и достоверно зафиксировано повышенное внутричерепное давление (250- 300 мм водн ст.). А дальше действия простые. Хотите, сами направьте на МРТ головного мозга. А лучше быстренько – к другу-неврологу. Но причем здесь мануальная терапия?
А успешно проведенное Вами лечение свидетельствует о:
-Вашем профессионализме
-лечении случая с цервикогенной ГБ
-отсутствии внутричерепной гипертензии и усугубляющих его факторов (как-то нарушение венозного оттока из полости черепа).
С уважением, Гусейнов Тимур Юсуфович.

[tartar]

У-й, доктор Guseinov! Ваше сообщение выдержено в духе политкоректности (дабы никого не обижать). И это можно отнести к его достоинствам.
Но, как любое политическое заявление, оно эмоционально и полно противоречий.
Почти половина текста посвящена тому, что такое цервикогенная боль и почему случай, приведенный мной, нельзя отнести к этой категории. В конце говорится, что проведенное мной лечение свидетельствует о "лечении случая с цервикогенной ГБ".
Про "односторонность симптоматики" нарушения венозного оттока мной нигде не говорится. Речь шла об ограничении поворота головы в одну сторону. Это является признаком ФБ, а не нарушения венозного оттока.
Признаки внутричерепной гипертензии у своей пациентки я искать и не собирался. Для меня, как для мануального терапевта, для принятия решения о проведении лечения достаточно было показаний к нему и отсутствие противопоказаний.
То, что "не существует диагностического типа головной боли, связанного с нарушением венозного оттока из полости черепа", объяснимо легко. Ведь само это нарушение возникает как следствие другого патологического процесса, т.е. является только симптомом. А исходный патологический процесс может иметь как неврологическую природу (и тогда, действительно, пациента надо отправить к неврологу), так и "механическую", связанную с затруднением оттока крови по венам шеи вследствие внешнего воздействия на оные.
Мои "эмоци и вера" здесь не при чем. Только опыт и знания.

[Mikhail]

Уважаемые коллеги - мануальные терапевты, объясните мне - тупому неврологу - разве тяжесть в голове не может быть признаком клиническим миофасциального синдрома без всяких нарушений венозного оттока?

[Guseinov]

Сообщение от Mikhail

разве тяжесть в голове не может быть признаком клиническим миофасциального синдрома без всяких нарушений венозного оттока?

Я хотел бы сузить область обсуждения до цервикогенной ГБ. Хотя сразу хочу сказать, это не прямой ответ на поставленный вопрос. Согласно классификации IHS, наличие миофасциального синдрома автоматически переносит диагноз в головную боль напряжения (с миофасциальными расстройствами). Мое субъективное мнение - это неправильно.
Так вот. При цервикогенной боли тяжесть в голове встречается постоянно. Причем, с нее обычно начинается, она увеличивается с появление собственно боли и проходит через какое-то время после купирования боли при успешном лечении. Более того. Тщательный опрос выявляет, что тяжесть, тоже больше выражена с одной стороны ( на стороне боли). Часть пациентов, взависимости от индивидуального болевого порога не могут дифференцировать это тяжесть или боль. При длительном течении и присоединении невротизации и депрессивности эта тенденция еще больше усиливается. Как тяжесть, так и боль имеют связь с длительным статическим положением тела и неблагоприятной позицией голова-шея. Это характерно с утра. Но для многих пациентов характерно при длительном сидении за копьютером или к концу напряженного рабочего дня (обращаю внимание, это в вертикальном положении). Мое мнение, что этот симптом, эквивалент цервикогенной головной боли с одним механизмом развития. Кстати, когда начинается реальная боль, о тяжести пациенты уже не говорят.
На основании субъективного практического опыта убежден, этот симтом не имеет отношения к венозному оттоку из полости черепа. Так же хочу сказать, в литературных источниках не встречал мнений а каком-либо влиянии венозного оттока на цевикогенную ГБ. Так и о необходимости как-то воздействовать на венозный отток.
Причем,

Сообщение от tartar

Мои "эмоци и вера" здесь не при чем. Только опыт и знания.

С уважением, Гусейнов Т.Ю.

[tartar]

Сообщение от Mikhail

Уважаемые коллеги - мануальные терапевты, объясните мне - тупому неврологу - разве тяжесть в голове не может быть признаком клиническим миофасциального синдрома без всяких нарушений венозного оттока?

Конечно, может.
Но Вы просили привести пример цервикогенной ГБ с признаками нарушения венозного оттока. У данной пациентки был именно такой вариант. Именно, у ДАННОЙ. Это совсем не означает, что при любых признаках нарушения венозного оттока будут проблемы в ШОП, которые потребуют вмешательства мануального терапевта.

[Mikhail]

Сообщение от tartar

Конечно, может.
Но Вы просили привести пример цервикогенной ГБ с признаками нарушения венозного оттока. У данной пациентки был именно такой вариант. Именно, у ДАННОЙ.

Извините, но Вы не привели никаких доказательств, что нее кроме миофасциального синдрома был "нарушен венозный отток". Вы лишь предположили, что тяжесть в голове является признаком его нарушения, но доктор Гусейнов достаточно убедительно написал что так же может проявлятся сам миофасциальный синдром.

Итак никаких объективный доказательств существования "нарушения венозного оттока" пока так и не предстваленно.