Ваш выбор анестезии при ЛОР операциях

Сообщение от papadoctor

По -моему учебники по анестезиологии надо писать Пандоку,а не Бунатяну Коротко,ясно и по-делу.МАЛАДЦА!!!Как жизнь в Чили?

Спасибо за комплемент!Однако,с классиком становиться в один ряд негоже.Труды его-никогда не устаревают и не нуждаются в обновлении.Как проза Ильфа и Петрова.Или Зощенко.Это Миллер с Барашем ,ненормальные,обновляют свои книжонки каждые два года.А в Чили-полно снега,катание супер класс для августа.Страна самая благополучная из всей Латинской Америки.Не идет ни какое сравнение ни с Аргентиной с Бразилией,ни со всеми остальными,вместе взятыми.http://www.chile-hotels.com/vallenevsl.htm
А как жизнь в Австрии и Киеве?

[doctormitya]

Уважаемый pandoc!
Благодарю за подробный ответ. Пользуясь вашей любезностью, хочу спросить, как бы вы рекомендовали оптимизировать анестезиологическое пособие детям 10-15кг при наличии только диазепама, пропофола(диприфьюзора нет) и фентанила(длительности лор операции 60 мин). А так же, ваше мнение - детям этой категории какие интубационные трубки лучше использовать (с манжеткой или без) если не исключается кровопотеря?
С уважением.

Сообщение от doctormitya

Уважаемый pandoc!
Благодарю за подробный ответ. Пользуясь вашей любезностью, хочу спросить, как бы вы рекомендовали оптимизировать анестезиологическое пособие детям 10-15кг при наличии только диазепама, пропофола(диприфьюзора нет) и фентанила(длительности лор операции 60 мин). А так же, ваше мнение - детям этой категории какие интубационные трубки лучше использовать (с манжеткой или без) если не исключается кровопотеря?
С уважением.

Уважаемый Doctormitya.При наличии всего перечисленного Вам необходимо иметь надежный план для внутривенного дотупа маленькому ребенку.Если нет фторотана (галотана),то можно использовать кетамин для индукции.Как Вы это будете делать-Вам виднее по ситуации.С масочной индукцией проще-как только есть вена,газ отключается и начинается введение пропофола.Можно небольшими болюсами 30-50 мг по необходимости.Интубация-либо после масочной индукции сразу,либо после начала пропофола.Я обычно не пользуюсь трубками с манжеткой для интубации детей <8 лет.Однако для 10-15 кг ребенка трубку с манжеткой использовать можно,лучше меньшего размера (4.0 максимум)и манжетку часто нет необходимости раздувать.Даже в нераздутом состоянии она обеспечивает хорошую герметичность.На 60 минутную травматичную операцию можно дать 2-3 мкг/кг фентанила в самом начале,а затем поддерживать пропофолом -небольшими болюсами по необходимости.Если придется использовать кетамин для индукции-то лучше по 10 мг/кг с небольшой дозой атропина (гликопирролата).Тогда может больше ничего и не понадобится в течение операции,за исключением 1-2 мкг/кг фентанила.Диазепам можно дать с премедикацией-0.2-0.5мг/кг по.С фентанипом у Васего пациента возникнет апноэ и Вам придется проводить ИВЛ.А какие ЛОР операции с кровопотерей могут проводиться у маленьких детей,если не секрет?

[doctormitya]

Сообщение от pandoc

...А какие ЛОР операции с кровопотерей могут проводиться у маленьких детей,если не секрет?

Уважаемый pandoc!
Спасибо ответ. По поводу вашего вопроса о размере кровопотери. Учитывая отсутствие современного операционного инструмента (к сожалению) у лор хирургов, кровопотеря при адено и тонзилотомиях составляет 30-50 мл. Вследствие этих причин и операция длится 40-60 минут.
Мой подробный интерес к вашему опыту работы в педиатрической лор анестезиологии связан с тем, что дети оперируются у нас не часто, а, учитывая ротацию анестезиологов по операционным и работу в отделение реанимации, стабильных навыков у каждого(1-2 экстренных в месяц и 6-12 плановых анестезий в год) не хватает.
Кстати, а в каких режимах вентиляции, и по какому типу дыхательного контура вы работаете с детьми?
С уважением.

Сообщение от doctormitya

Уважаемый pandoc!
Спасибо ответ. По поводу вашего вопроса о размере кровопотери. Учитывая отсутствие современного операционного инструмента (к сожалению) у лор хирургов, кровопотеря при адено и тонзилотомиях составляет 30-50 мл. Вследствие этих причин и операция длится 40-60 минут.
Мой подробный интерес к вашему опыту работы в педиатрической лор анестезиологии связан с тем, что дети оперируются у нас не часто, а, учитывая ротацию анестезиологов по операционным и работу в отделение реанимации, стабильных навыков у каждого(1-2 экстренных в месяц и 6-12 плановых анестезий в год) не хватает.
Кстати, а в каких режимах вентиляции, и по какому типу дыхательного контура вы работаете с детьми?
С уважением.

Я не очень уверен,что только в отутствии инструментов дело.У нас есть один 75 летний ,очень хороший ЛОР доктор,который пользуется для тонзиллектомии исключительни скальпелем и зажимами-гемостатами с последующим наложением кетгутовых лигатур.Для аденоидэктомии-кюретка с последующей диатермокоагуляцией.Кровопотеря-такая же как и у других хирургов,пользующихся современными инструментами (coblator)и не превышающая 10 мл в течение 10 минут операции максимум.Я пользуюсь исключительно полузакрытым контуром даже у очень маленьких детей (450 г).Наши анестезиологические аппараты (Дрегер-Наркомед-6000,Охмеда-Эстива)позволяют проводить это без проблем.Пациенты при ЛОР операциях дышат спонтанно.В других случаях,если есть необходимость в ИВЛ-обычно Pressure Controlled Ventilation.У пациентов побольше(>30кг)-Volume controlled.

[doctormitya]

Сообщение от pandoc

Я не очень уверен,что только в отутствии инструментов дело..

Уважаемый pandoc!
Спасибо за ответ. Не могу оценивать практические навыки не в своей специальности, но вижу прогресс, начинали лор хирурги с 1.5 часов.
С уважением.

[doctormitya]

Сообщение от pandoc

.Это Миллер с Барашем ....

Уважаемый pandoc!
На русском читал только Clinical Anesthesia by MD Paul G. Barash 3 издание, а Miller's Anesthesia не довелось. Какова популярность этих руководств за рубежом?
С уважением.
P.S. На русский переведенён G. Edward Morgan Clinical Anesthesiology.

[papadoctor]

Сообщение от doctormitya

Уважаемый pandoc!
На русском читал только Clinical Anesthesia by MD Paul G. Barash 3 издание, а Miller's Anesthesia не довелось. Какова популярность этих руководств за рубежом?
С уважением.
P.S. На русский переведенён G. Edward Morgan Clinical Anesthesiology.

Morgan and Baby Miller - хороши для резидентов для ориентации и быстрых просмотров информации. Существует миллион различных учебников по анестезиологии как общей так и по специальностям. У каждого свой арсенал и своя библиотека. А каждом госпитале есть еще и своя библиотека с полным выходом на Пабмед,Медлайн и т.д. Митя, скажите какие учебники Вас интересуют, я думаю, что Пандок и я сможем дать рекомендации

[doctormitya]

Сообщение от papadoctor

.. скажите какие учебники Вас интересуют, я думаю, что Пандок и я сможем дать рекомендации

Уважаемый papadoctor!
Спасибо за предложение. Если бы часть зарубежных книг по анестезиологии и critical care переводилась на «великий и могучий», то возможностей для самообразования было бы больше.
Principles and Practice of Mechanical Ventilation by Martin J., M.D. Tobin


Principles and Practice of Anesthesiology David E. Longnecker

Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice by Robert K. Stoelting

Ваши комментарии?
С уважением.

Двухтомник под редакцией Миллера (1200 страниц в каждом томе) отражает практически все аспекты современной анестезиологии.Наиболее популярен в качестве фундаментального руководства среди резидентов и начинающих анестезиологов.Miller's Anesthesia: 2-Volume Set by Ronald D. Miller (Hardcover)

Buy new: $299.00

Сокращенная версия двухтомника(Baby Miller) (500 страниц).Помогает быстрому ознакомлению с основами специальности.Очень популярна среди резидентов.

Basics of Anesthesia by Robert K. Stoelting, Ronald D. Miller (Hardcover)

Buy new: $76.95

Неплохой обзор проблем общей анестезиологии.Очень поверхностный,местами.

Clinical Anesthesiology by G. Edward Morgan, et al (Paperback)

Buy new: $58.68

Также неплохой учебник,но не очень не много того,чего нет в большом Миллере.
Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice by Robert K. Stoelting (Hardcover)

Buy new: $129.00


--------------------------------------------------------------------------------
Большой однотомник (1800 страниц).Поскольку авторы разделов другие,чем у Миллера,то и предлагаемая информация немного отличается.
Clinical Anesthesia by MD Paul G. Barash (Editor), et al (Hardcover)

Buy new: $169.00

С моей точки зрения большого Миллера и Бараша вполне достаточно для освоения теоретических основ специальности.В дальнейшем,в процессе специализации можно использовать более специализированные монографии,которых очень много.

Переводить такие крупные руководства и монографии на русский довольно трудно. Прежде всего из за большой неразберихи в русской медицинской (анестезиологической и многих других)терминологии.В результате-переведенная книга во многом теряет вой изначальный смысл.Английский является международным языком общения медицинских специалистов,в том числе и анестезиологов.Умение читать медицинские тексты на английском позволяет избегать эффекта "испорченного телефона",который часто сопутствует чтению переводных источников.Кроме того,любые самые лучшие учебники не отражают текущего состояния многих аспектов специальности.Чем более фундаментально руководство,тем больше времени занимает его подготовка и публикации.Неизбежно,к моменту появления такого руководства на книжном рынке,часть информации уже безнадежно устаревает,а если еще добать время на перевод-то тем более.Поддержание достойного профессионального уровня на сегодняшний день немыслимо без умения быстрого отбора надежной информации on-line. И это возможно только при наличии адекватно медицинского английского. Ваши регионарные медицинские библиотеки,а также библиотеки медицинских институтов (или как там они сейчас называются) обязаны приобретать фундаментальные руководства на английском языке по всем медицинским специальностям,
Все они могут быть заказаны on-line.И получены в течение 2-3 недель где угодно(Amazon.com).Учебники и руководства достаточно дороги.Но они должны быть доступны всем желающим в библиотеках.
Я купил на аnazon.com несколько фундаментальных руководств для моих друзей и они их получили в Киеве и Москве без проблем.

[doctormitya]

Уважаемый pandoc! Большое спасибо за подробный ответ. Подскажите, какие есть специализированные монографии о анестезиологической работе в лор хирургии?
С уважением.

[doctormitya]

Сообщение от pandoc

Если ребенку <30 кг ввести фентанил-болюс 2-4 мкг/кг,то он,как правило,перестанет дышать надолго и может задышать самостоятельно уже после окончания операции.0.1мг/кг морфина или метадона не вызывает апное и дает хорошее обезболивание после пробуждения

Уважаемый pandoc!
Уточните, пожалуйста. Учитывая длительность операции 10-15 минут, морфий для послеоперационного обезболивания, а так достаточно N2O и изофлурана для детей < 30 кг?
С уважением.

Сообщение от doctormitya

Уважаемый pandoc!
Уточните, пожалуйста. Учитывая длительность операции 10-15 минут, морфий для послеоперационного обезболивания, а так достаточно N2O и изофлурана для детей < 30 кг?
С уважением.

Изофлураном лучше индукцию не делать:очень раздражющий запах.Лучше севофлуран или галотан.Хотя если ничего больше нет,то можно,только концентрацию во вдухаемой смеси увеличивать медленно (каждые 4-6 вдохов на 0.2об% до 3-4 об%),затем вена вместе с интубацией.Затем изофлуран до 1.8-2 об% с кислород-закисью (1:2).0.1 мг/кг морфина сразу же после установления в/в доступа обычно не вызывают продолжительного апное (максимум 1 минута).Если операция относительно атравматичная (coblator)и вводится местный анестетик после удаления миндалин и аденоид (0.25% бупивакаин с епинефрином 1:200 000,2-3 мл с каждой стороны)то введенного перед началом операции морфина бувает достаточно в подавляющем большинстве случаев.Если нет и пациент после пробуждения испытывает боль и дискомфорт,то можно дать 0.5-1 мкг/кх фентанила(повторить каждые 10 мин 2-3 раза до достижения желаемого результата)Эффект очеь быстрый и предотвращает развитие ненужного психомоторного возбуждения после пробуждения.Я предпочитаю вводить метадон 0.1 мг/кг сразу же после установления вены.Его аналгетический еффект продолжается до 16-18 часов.Чаще всего пациенту больше ничего не надо (в смысле опиоидов)до середины следующего дня.
Что же касается специальных руководстb по анестезиологии в ЛОР,то я очень сомневаюсь,что такие существуют.Есть соответствующие разделы во всех крупных руководствах,в том числе и по детской и амбулаторной анестезиологии.

[doctormitya]

Сообщение от pandoc

...Хирург ввел свой бронхоскоп (прямой,который обычно используется для удаления инородных тел трахеи и бронхов у детей.Он имеет порт сбоку,через который можно проводить вентиляцию).Поковырявшись немного,хирург вытащил маленькую пластиковую звездочку (вероятно,часть елочной игрушки) из правого бронха.Затем,поковырявшись еще немного,пару небольших кусочков стекла.Бронхоскоп убрали,масочная вентиляция без проблем.Большая часть процедуры сделана под в/б инфузией пропофола.Миорелаксанты не вводились.Ребенок проснулся через 5 минут после прекращения пропофола и давай снова орать.

Уважаемый pandoc!
Благодарю за подробный ответ.
Не моги бы вы подробнее описать анестезиологическое пособие у этого ребёнка. Во время бронхоскопии был только пропофол или + опиоиды, пропофол +местная ТБД? Как вы проводите анестезию у детей при бронхоскопиях в менее экстремальных ситуациях?
С уважением.
P.S. Прошу прощения за дотошность в вопросах детской анестезиологии.

Сообщение от doctormitya

Уважаемый pandoc!
Благодарю за подробный ответ.
Не моги бы вы подробнее описать анестезиологическое пособие у этого ребёнка. Во время бронхоскопии был только пропофол или + опиоиды, пропофол +местная ТБД? Как вы проводите анестезию у детей при бронхоскопиях в менее экстремальных ситуациях?
С уважением.
P.S. Прошу прощения за дотошность в вопросах детской анестезиологии.

Наиболее частое показание для бронхоскопии (обычной,не фиброоптической) у детей-инородные тела airway.Они представляют собой хирургическую и анестезиологическую emergency.Наиболее распространенный возраст- дети от 8 до 24 месяцев.Хотя могут быть пациенты и постарше(любого возраста)Ребенка в такой ситуации лучше лишний раз не беспокоить до начала анестезии,особенно с попытками начать iv,в/м премедикация и т д.Ребенку старше года можно попытаться дать мидазолам,кетамин по при наличии выраженного separation anxiety.У пациентов с инородными телами дыхательных путей (трахеи и бронхов) всегда существует опасность смещения инородного тела (при кашле,плаче, и т д.)из дистальных отделов в более проксимальные (гортань) с равитием полной обструкции airway в результате ларингоспазма и его комбинации с механической обструкцией.Чтобы уменьшить риск развития такого осложнения масочную ингаляционную индукцию лучше проводить в присутствии матери (если по премедикация невозможна)и обязательно хирурга с готовым к употреблению бронхоскопом.Сразу после индукции необходимо установить вену.Можно дать небольшыю дозу гликопирролата и дексаметазона,чтобы уменьшить саливацию с бронхиальной секрецией и отек.Если индукция была масочной,то я обычно продолжаю поддержание масочно (севофлуран,изофлуран,галотан).Миорелаксанты не использую:маленькие дети не реагируют на введение бронхоскопа при достаточной глубине ингаляционной анестезии (2.5-3 МАК).Трахею не интубирую.Хирург вводит бронхоскоп после индукции,вентиляция продолжается через порт на бронхоскопе.Процедура занимает 3-5 минут,после удаления бронхоскопа-опять масочная вентиляция до полного пробуждения.Если пациент постарще(>30кг)то возможно использование небольшой дозы сукцинилхолина во время бронхоскопии.Если есть iv до поступления пациента в операционную,то делаю то же самое с в/в индукцией пропофола (10 мг/кг болюс перед введением бронхоскопа) с небольшими последующими болюсами по необходимости.Наркотико не использую,в них нет необходимости,так же как и недеполяризующие миорелаксанты:процедура неболезненная и очень короткая.