|
#151
05.10.2007, 12:45
|
|||
|
|||
|
PES vs DES
Albert Schömig, et al. A Meta-Analysis of 16 Randomized Trials of Sirolimus-Eluting Stents Versus Paclitaxel-Eluting Stents in Patients With Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol, 2007; 50:1373-1380 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Objectives: Our purpose was to make a synthesis of the available evidence on the relative efficacy and safety of 2 drug-eluting stents (DES)—sirolimus-eluting stent (SES) and paclitaxel-eluting stent (PES)—in patients with coronary artery disease. Background: It is not known whether there are differences in late outcomes between the 2 most commonly used DES: SES and PES. Methods: Sixteen randomized trials of SES versus PES with a total number of 8,695 patients were included in this meta-analysis. A full set of individual outcome data from 5,562 patients was also available. Mean follow-up period ranged from 9 to 37 months. The primary efficacy end point was the need for reintervention (target lesion revascularization). The primary safety end point was stent thrombosis. Secondary end points were death and recurrent myocardial infarction (MI). Results: No significant heterogeneity was found across trials. Compared with PES, SES significantly reduced the risk of reintervention (hazard ratio [HR] 0.74; 95% confidence interval [CI] 0.63 to 0.87, p < 0.001) and stent thrombosis (HR 0.66; 95% CI 0.46 to 0.94, p = 0.02) without significantly impacting on the risk of death (HR 0.92; 95% CI 0.74 to 1.13, p = 0.43) or MI (HR 0.84; 95% CI 0.69 to 1.03, p = 0.10). Conclusions: Sirolimus-eluting stents are superior to PES in terms of a significant reduction of the risk of reintervention and stent thrombosis. The risk of death was not significantly different between the 2 DES, but there was a trend toward a higher risk of MI with PES, especially after the first year from the procedure. 
|
|
#153
18.10.2007, 14:22
|
|||
|
|||
|
Красивый обзор по первичной ТБКА от NEJM
Brahmajee K. Nallamothu et al. Time to Treatment in Primary Percutaneous Coronary Intervention. N Engl J Med 2007;357:1631-8. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#154
31.10.2007, 15:58
|
|||
|
|||
|
ISR в BMS
Уважаемы коллеги, в литературе не удалось найти чётки данные о лечении рестенозов после имплантации стентов (ISR). Поделитесь, пожалуйста. опытом лечения ISR после установки BMS/DES в ваших клиниках.
У пациентки 65 лет после установки в январе 2007 года BMS в проксимальный сегмент крупной (2.5 мм) АТК и средний сегмент ПНА черз 7 месяцев - рестенозы 70% и 30% в соотвтствено. Ангинозных приступов нет, при стресс-ЭхоКГ (август 2007) небольшой участок безболевого гипокинеза на ЧСС 130 в области ответственности АТК. Тактика: 1. Ничего не делать (интракоронарно), т.к. эпителизация при BMS длится около 7-8 мес и всё, что могло случиться, уже случилось. Статин, иАПФ, аспирин плавикс до 12 мес. 2. Имплантировать стент в стент DES, учитывая признаки безболевой ишемии у пациентки с рестенозом. 3. PCI покрытым лекарством баллоном. А они есть в России? 4. ?? Title: PACCOCATH ISR 1 and 2: A Prospective, Randomized Trial of a Paclitaxel-Eluting Balloon in In-Stent Restenosis: 2-Year Results Topic: Interventional Cardiology Interviewee: Bruno Scheller Interviewer: Christopher Cannon Summary Treatment of coronary in-stent restenosis (ISR) with paclitaxel-coated balloons based on the PACCOCATH technology persistently reduces repeat restenosis. No increase in late cardiac events was detected in the group treated with coated balloons. These results suggest that local delivery of immediately bioavailable paclitaxel provides sustained protection against restenosis. Background Treatment of coronary ISR by balloon dilatation, brachytherapy, or drug-eluting stents (DES) is hampered by recurrent ISR, technical problems, and permanent deterioration of vessel function. These trials assessed the efficacy and safety of a paclitaxel-coated balloon in coronary ISR after a complete follow-up of two years. Study Design A total of 108 patients were enrolled in two separately randomized, double-blind multicenter trials on the efficacy and safety of a paclitaxel-coated balloon (3 µg/mmІ balloon surface; Paccocath) using an identical protocol. Patients were treated by the drug-coated or an uncoated balloon. The main inclusion criteria were a diameter stenosis of >70 % and <30 mm length, with a vessel diameter of 2.5 to 3.5 mm. The primary endpoint was angiographic late lumen loss. Secondary endpoints included binary restenosis rate and major adverse cardiovascular events (MACE). Results and Conclusions Quantitative coronary angiography revealed no differences in baseline parameters. After six months, in-segment late lumen loss was 0.81±0.79 mm in the uncoated balloon group versus 0.11±0.45 mm (p<0.001) in the drug-coated balloon group. Likewise, binary restenosis rate (p< 0.001) and MACE after 24 months (p= 0.001) were less frequent in the drug-coated balloon group. Most MACE were related to the need for target lesion revascularization. In the interval from six-month follow-up to 24 months after the index procedure, MACE were equally rare in both groups. These results suggest that local delivery of immediately bioavailable paclitaxel provides sustained protection against restenosis. Perspective The concept of the drug-coated balloon based on the PACCOCATH technology for the treatment of ISR overcomes the limitation of the stent-in-stent approach and allows for more than one treatment over time if necessary. The reduction in angiographic parameters of restenosis and clinical events was more pronounced than previously reported with DES and brachytherapy. In contrast to DES, combined antiplatelet therapy was continued only for one month, followed by treatment with aspirin alone. Further indications are the treatment of de novo lesions in small vessels, bifurcations, or peripheral artery disease. The combination of the drug-coated balloon with an uncoated CoCr stent could be a direct (and potentially better) alternative to DES.
|
|
#155
01.11.2007, 21:32
|
|||
|
|||
|
исходя из клинической картины, я бы посоветовал ничего инвазивного не предпринимать.
Если рестенозы в стентах имели бы более значимую клинически картину, то выбор встал бы между DES или АКШ.
|
|
#156
10.11.2007, 20:10
|
||||
|
||||
|
По щеке стекает скупая слеза, грудь распирает чувство гордости. Смотрите, завидуйте:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Стенты надо мазать лекарствами!
|
|
#158
11.11.2007, 22:42
|
|||
|
|||
|
Цитата:
 :1. Не тромбируется. 2. Не поддается коварному рестенозированию. 3. Себестоимость выше 2000 $. 4. Устанавливается в процессе ювелирной процедуры - ТБКА. 5. Рассасывается, когда не нужен. 6. Универсален: подходит для любого стеноза, часто устанавливается на месте будущей атеросклеротической бляшки (профилактика ССЗ), что в свою очередь должно будет показано при IVUS или OCT. 7. Установка стента должна сочетаться с длительным (в идеале до 5-10 лет) приемом дорогих антитромботических препаратов и лекарств, блокирующих рестенозирование. 8. Помазан "классным" лекарством, поэтому так дорого и высоко технологично. Лекарство тоже высвобождается, когда нужно (см. "Идеальное лекарство для стента") 9. Устраняет клинику стенокардии. 10. Продлевает жизнь/Не убивает. 11. Имплантируется по показаниям. 12. Экономически оправдан. 13. Не ржавеет. 14. Не конкурирует с АКШ, а дополняет последнее. 15. Однозначно лучше лекарств. 16. Является совместным продуктом всех компаний, выпускающих стенты, и потому вне конкуренции. Всем на свете кардиологам-не-ангиографистам это понятно и доходчиво объяснили.
|
|
#159
15.11.2007, 14:50
|
||||
|
||||
|
Опубликован мета-анализ DES vs. BMS при ИМ.
Все, оказывается, не так плохо, если не сказать, хорошо. Покрытые покрыли непокрытые, как бык - овцу, по всем статьям (правда, достоверно только по частоте реваскуляризаций). Meta-analysis of randomized trials on drug-eluting stents vs. bare-metal stents in patients with acute myocardial infarction. Kastrati A. et al. European Heart Journal (2007) 28, 2706–2713 Aims To compare the efficacy and safety of drug-eluting stents vs. bare-metal stents in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction. Methods and results We performed a meta-analysis of eight randomized trials comparing drug-eluting stents (sirolimus-eluting or paclitaxel-eluting stents) with bare-metal stents in 2786 patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction. All patients were followed up for a mean of 12.0–24.2 months. Individual data were available for seven trials with 2476 patients. The primary efficacy endpoint was the need for reintervention (target lesion revascularization). The primary safety endpoint was stent thrombosis. Other outcomes of interest were death and recurrent myocardial infarction. Drugeluting stents significantly reduced the risk of reintervention, hazard ratio of 0.38 (95% CI, 0.29–0.50), P , 0.001. The overall risk of stent thrombosis: hazard ratio of 0.80 (95% CI, 0.46–1.39), P ¼ 0.43; death: hazard ratio of 0.76 (95% CI, 0.53–1.10), P ¼ 0.14; and recurrent myocardial infarction: hazard ratio of 0.72 (95% CI, 0.48–1.08, P ¼ 0.11) was not significantly different for patients receiving drug-eluting stents vs. bare-metal stents. Conclusion The use of drug-eluting stents in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction is safe and improves clinical outcomes by reducing the risk of reintervention compared with bare-metal stents. Желающие могут получить полный текст [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#160
19.12.2007, 13:54
|
|||
|
|||
|
Update по ТБКА
2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Perspective: The following are 10 points to remember about this guideline update for percutaneous coronary intervention (PCI): 1. In patients with unstable angina (UA)/non–ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI), an early invasive strategy is favored in the presence of recurrent angina or ischemia at rest or with low-level activities despite intensive medical therapy, elevated cardiac biomarkers (troponin T or troponin I), new or presumably new ST-segment depression, signs or symptoms of heart failure or new or worsening mitral regurgitation, high-risk findings from noninvasive testing, hemodynamic instability, sustained ventricular tachycardia, PCI within the prior 6 months, prior coronary artery bypass graft surgery or a high-risk score (e.g., TIMI, GRACE), or reduced left ventricular function (left ventricular ejection fraction <40%). 2. PCI is not indicated for a persistently occluded infarct-related artery after NSTEMI or STEMI older than 24 hours in a stable patient. 3. Creatinine clearance should be estimated in UA/NSTEMI patients, and medication dosage should be adjusted appropriately in patients with altered renal function. 4. In patients with chronic kidney disease undergoing coronary angiography or intervention, isosmolar contrast agents should be preferentially used (Level of Evidence: A). 5. In patients with STEMI, a planned reperfusion strategy using full-dose fibrinolytic therapy followed by immediate PCI may be harmful, and is not advocated. 6. A strategy of coronary angiography with intent to perform revascularization is recommended for patients who have received fibrinolytic therapy and are in cardiogenic shock and candidates for revascularization, and have severe heart failure or pulmonary edema or hemodynamically significant ventricular arrhythmias. 7. Rescue PCI should be considered in patients with STEMI who have received a fibrinolytic agent, have evidence of failed reperfusion (ST-segment resolution <50%) 90 minutes after initiation of fibrinolytic therapy, and have a moderate or large area of myocardium at risk. 8. Given the risk of catheter thrombosis, fondaparinux should not be used as the sole anticoagulant to support PCI. For patients who undergo PCI with prior treatment with fondaparinux, additional intravenous treatment with an anticoagulant possessing anti-IIa activity (such as unfractionated heparin) should be used. 9. Before implanting a drug-eluting stent (DES), the physician should discuss with the patient the need for and duration of dual antiplatelet therapy, and confirm the patient’s ability to comply with the recommended therapy. In patients who are likely to require invasive or surgical procedures for which antiplatelet must be interrupted during the next 12 months after PCI, consideration should be given to implantation of a bare-metal stent or performance of balloon angioplasty with a provisional stent implantation. 10. Continuation of clopidogrel therapy beyond 1 year may be considered in patients treated with DES. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] P.S. Ничего не нашел по стабильной стенокардии, в основном UA/NSTEMI/STEMI
|
|
#161
09.01.2008, 10:15
|
||||
|
||||
|
Взгляд под несколько иным углом...
Доброго времени суток, Уважаемые Коллеги!
Относительно вопроса о влиянии PCI на риск тромбоза и связанного с этим инфаркта миокарда, привожу следующий пример: Пациенту 68 лет планируется плановая операция по поводу рака легкого. После предоперационного осмотра кардиологом в истории болезни появляются показания к коронарографии, мотивированные высоким кардиологическим риском операции. На коронарографии - субтотальный стеноз ПКА при правом типе. Ex tempore выполняется стентирование ПКА (BMS). ASA + Плавикс на 2 месяца, после отмены плавикса - лобэктомия по поводу вышеуказанного заболевания, без осложнений. Вопрос: Оправдана ли такая тактика так как: 1. Лобэктомию по поводу заболевания легкого отложили из-за риска интра- или раннего послеоперационного инфаркта. 2. Если стентирование не влияет на вероятность тромбоза -> ОИМ, что обсуждалось не только на этой ветке, то зачем стентировать? Заранее спасибо. -- С Уважением, Мальцев Андрей Александрович
|
|
#162
09.01.2008, 12:00
|
||||
|
||||
|
Цитата:
1)Решение о оптимальных методах реваскуляризации и сроках проведения вмешательства по основному заболеванию решаются индивидуально лечащими врачами. В некоторых случаях, при неотложных состояниях, операция по онкологическим или иным поводам проводится паралеллельно с КШ. Иногда, когда ситуация терпит, как, возможно, в представленном примере, допустима условно выждательная такика. Применение двойной антиагрегантной терапии, безусловно повышает риск кровотечений во время операции, поэтому возможны различные способы уменьшения осложнений и сокращения сроков от PCI до основного вмешательства. Например: а)использование BMS; б)использование во время пластики блокаторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, которые, перекрывая наиболее уязвимый для тромбоза период, действуют кратковременно; в)тщательное мониторирование системы свертывания крови; г)переливание при необходимости во время операции компонентов крови и тд. 2) Операция является значительной нагрузкой для организма, поэтому консервативная тактика, которая может быть оправданной у большинства больных со стабильной стенокардией/ишемией, не может быть оптимальной для той же группы больных, которым планируется серезное вмешательство. Больной с декомпенсированным коронарным кровобращением, может запросто перенести ИМ во время операции и без окклюзируещего тромбоза артерии (субтотального стеноза ПКА, для этого вполне достаточно), тем более, что риск тромбоза у таких больных значительно выше. Не говоря уже о том, что контролировать и лечить ишемию во время операции анестезиологу весьма проблематично. С уважением.
|
|
#163
11.01.2008, 11:58
|
|||
|
|||
|
Не все так однозначно с PCI перед "несердечным" хирургическим вмешательством. На "весах" минусы в виде опасности отмены антиагрегантной терапии и небольшой пользы PCI в отсутствие ОКС.
ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary. Circulation published online Sep 27, 2007. "VI. Perioperative Therapy A. Preoperative Coronary Revascularization With Coronary Artery Bypass Grafting or PCI. 2. Preoperative PCI Review of the literature suggests that PCI before noncardiac surgery is of no value in preventing perioperative cardiac events, except in those patients in whom PCI is independently indicated for an acute coronary syndrome. However, unscheduled noncardiac surgery in a patient who has undergone a prior PCI presents special challenges, particularly with regard to management of dual-antiplatelet agents required in those who receive coronary stents. 8. Strategy of Percutaneous Revascularization in Patients Needing Urgent Noncardiac Surgery Patients who require percutaneous coronary revascularization in whom near-term noncardiac surgery is necessary require special consideration. (54,56). A potential strategy is outlined in Figure 3. Percutaneous coronary revascularization should not be routinely performed in patients who need noncardiac surgery unless clearly indicated for high-risk coronary anatomy, unstable angina, MI, or hemodynamically or rhythmically unstable active CAD amenable to percutaneous intervention. If PCI is necessary, then the urgency of the noncardiac surgery and the risk of bleeding associated with the surgery in a patient taking dual-antiplatelet agents need to be considered. If there is little risk of bleeding or if the noncardiac surgery can be delayed 12 months or more, then PCI with drug-eluting stents and prolonged aspirin and thienopyridine therapy could be considered if the patient meets the criteria outlined in the AHA/ACC/SCAI/ACS/ ADA Science Advisory Group recommendations discussed above.54 If the noncardiac surgery is likely to occur within 1 to 12 months, then a strategy of bare-metal stenting and 4 to 6 weeks of aspirin and thienopyridine therapy with continuation of aspirin perioperatively should be considered. Although the risk of restenosis with this strategy is higher than with drug-eluting stents, restenotic lesions are usually not life-threatening, even though they may present as an acute coronary syndrome,57 and they can usually be dealt with by repeat PCI if necessary. If the noncardiac surgery is imminent (within 2 to 6 weeks) and the risk of bleeding is high, then consideration should be given to balloon angioplasty and provisional bare-metal stenting plus continued aspirin antiplatelet monotherapy, with restenosis dealt with by repeat PCI if necessary. If the noncardiac surgery is urgent or emergent, then cardiac risks, the risk of bleeding, and the long-term benefit of coronary revascularization must be weighed, and if coronary revascularization is absolutely necessary, coronary artery bypass grafting combined with the noncardiac surgery could be considered."
|
|
#164
12.01.2008, 18:42
|
||||
|
||||
|
В приведенном примере остался неясным ФК стенокардии, хотя субтотальный стеноз ПКА при правом типе диктует достаточно активную тактику (чисто теоретически). Дим, а как помогут IIb/IIIa блокаторы? Они же действуют только пока их капают?
|
|
#165
13.01.2008, 01:05
|
||||
|
||||
|
Цитата:
"тактика кардиологического обследования, перед большим оперативным вмешательством, на предмет выявления ишемии миокарда, с последующем проведением по показаниям ангиографии и реваскуляризации миокарда, абсолютно оправдана." "Решение о оптимальных методах реваскуляризации и сроках проведения вмешательства по основному заболеванию решаются индивидуально лечащими врачами". Адекватной доказательной базы в этом вопросе пока, к сожалению, недостаточно. В рекомендациях, которые опубликованы, с моей точки зрения много уделяется внимания тяжести ИБС, а непосредственно noncardiac surgery совсем мало. Между тем развернутая классификация несердечных операций, по большому количеству параметров, именно в контексте этой темы, была бы очень полезна. Было бы здорово если бы свое мнение высказали анастезиологи, в частности доктор exomen... Цитата:
Вот одина приблизительная схема которая может быть рекомедованна, при некоторых вариантах: "Clopidogrel stopped 5 days preop. Commenced on a GP IIb/IIIa inhibitor (tirofiban) infusion 3 days preop 6 h preop tirofiban and heparin infusions ceased. Loading dose of clopidogrel given on first postop day, followed by maintenance dose thereafter. Aspirin continued throughout." Howard-Alpe GM, et al. Coronary artery stents and non-cardiac surgery." Br J Anaesth. 2007 May;98(5):560-74. Review. Рео-Про удерживает снижение агрегации тромбоцитов, в приделах 20% от исходной, более 24 ч после отключения. Просто его эффективность в этой области пока не оценивалась. Кстати представленная выше статья мне показалась весьма любопытной. Например, ней обсуждаются данные, которые еще не вошли в рекомендации. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
Линейный вид
