|
#136
02.10.2006, 07:42
|
|||
|
|||
|
Точно! Нелюбимый ребёнок в многодетной неблагополучной семье. Рубцы на правой руке - ожоги от попытки вытащить из кипящей кастрюли кусок мяса, на лбу - от ударов. Я проходил потом свидетелем в суде, матери дали 2 года, детей всего четверо. Оба родителя - сами из детского дома.
|
|
#137
02.10.2006, 15:02
|
||||
|
||||
|
Позвольте и мне...
Мужчина, 45 лет. Заболел около 10 дней назад: температура 39-40, слабость, отсутствие аппетита. Принимал жаропонижающие с кратковременным эффектом, доксициклин (по собственной инициативе) - тоже без заметного эффекта. Госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом лихорадка неясного генеза. Температура при поступлении - 38.
|
|
#138
02.10.2006, 18:21
|
||||
|
||||
|
Я думаю, что начать следует с детализации жалоб и сбора анамнеза. Есть пациенты, из которых жалобы буквально клещами приходиться вытягивать. И этого нужно расспросить поподробнее. Какие еще жалобы присутствуют у пациента? Кашель, насморк, головные боли не беспокоят? Живот не болит? Кишечник действует нормально? Поясница не болит? Мочеиспускание свободное, безболезненное, неучащенное?
|
|
#139
02.10.2006, 18:39
|
||||
|
||||
|
Вытягивали
 , но ничего интересного не вытянули.Кашля, насморка, болей в животе нет, стул оформленный. Поясница не болит, мочеиспускание свободное, безболезненное, неучащенное. Больной поступил в субботу вечером или в воскресенье утром (деталей уже не помню - 5 лет назад было дело), в понедельник при осмотре лечащим врачом на головную боль не жаловался (температура на момент осмотра субфебрильная), на высоте лихорадки головная боль была.
|
|
#140
02.10.2006, 18:42
|
||||
|
||||
|
Интересуют данные физикального обследования. Что выявлено при аускультации легких, сердца, пальпации живота? Лимфоузлы, селезенка?
|
|
#141
02.10.2006, 20:40
|
||||
|
||||
|
При физикальном обследовании - увеличение печени (на 2-3 см выступает из-под реберной дуги), пальпируется край селезенки. В остальном без патологии. ЧСС 80, АД 130\80.
|
|
#142
02.10.2006, 20:50
|
||||
|
||||
|
Ну если действительно больше ничего особенного в анамнезе и при осмотре (кстати, перед началом лихорадки никакие препараты не принимал?), тогда позвольте сразу взяться жестко.
Общий анализ крови\мочи. Посев крови, мочи, кала(+микроскопия), мазок из горла. Микроскопия толстой капли. Рентген грудной клетки. Liver function tests - билирубин, трансаминазы, уровень амилазы\липазы.
|
|
#143
02.10.2006, 21:58
|
||||
|
||||
|
Общий анализ мочи, рентген грудной клетки - без патологии.
Билирубин, трансаминазы, амилаза - в норме. Посев мочи - бактериурии не выявлено. Посев крови - взяли, пока ждем результат. Посев кала - роста патогенной флоры (шигеллы, сальмонеллы) не выявлено. Толстая капля: возбудитель малярии не обнаружен. Честно признаюсь: в реальности мазок из горла не брали и микроскопию кала не проводили (впрочем, на постановку диагноза это не повлияло). Цифры общего анализа крови, конечно, точно не помню, но для задачи пусть будет: гемоглобин 125, СОЭ 20, анизоцитоз, в остальном без особенностей. Примечание: все посевы взяты в день поступления, остальные исследования - только в понедельник.
|
|
#145
05.10.2006, 21:52
|
||||
|
||||
|
То есть я так понимаю, мужик в экзотические страны не ездил (сам-то он откуда и кто по национальности?), перед тем, как заболел, лекарств никаких не принимал, сыпи или зуда никаких не было и никаких болей, например, в костях, нет?
Кем работает? В семье его все здоровы? А сахар крови, кстати, как? Электролиты? Ревматоидный фактор? Острофазовые показатели? Еще вопрос, температура каждый день? Какого типа температурная кривая? Реальны ли КТ органов брюшной полости\таза (и головы бы тоже хоршо), эхокардиография, ВИЧ-тест? Серология на ЦМВ, ВЭБ.. все-таки в инфекционке пациент лежит. Не могу никак сообразить как по-русски, привыкла называть «purufied protein derivative», на туберкулез, в общем, проверить. Тихо-тихо так: а на пункцию костного мозга надеяться можно? Ну а лечить, я пока, если честно, только за попытку дезинтоксикационной терапии.
|
|
#146
06.10.2006, 01:12
|
||||
|
||||
|
Больной - москвич, русский. За границу не выезжал, ничего не принимал.
Сыпи, зуда, болей в костях не было. В семье все здоровы. Работает токарем. ЭКГ (тоже в понедельник) - без особенностей Сахар - норма ВИЧ - отрицательно Ревм. фактор - отрицательно Электролиты больница имеет возможность определять только у больных реанимационного отделения (таковы реалии), из острофазовых белков - только антистрептолизин О и С-реактивный белок. АСЛО - отрицательно, а результаты определения СРБ лаборатория выдает в виде "плюсиков", у больного один "+" из трех возможных. КТ нереально, но зато сделали УЗИ, которое не дало дополнительной информации (гепатоспленомегалия) и рентген околоносовых пазух (норма). ЦМВ тоже нереально, по поводу ВЭБ смотрели реакцию Пауля-Буннеля (отрицательно). О характере температурной кривой до госпитализации судить не представляется возможным ("да я особенно внимания не обращал"), к тому же частый прием жаропонижающих. А в стационаре наблюдается следующее. Дежурным врачом в выходные больному назначен ампициллин. В понедельник у больного субфебрильная t, а со вторника: в утренние часы - нормальная, вечером - 37,2-37,3 и так продолжается в течение недели (на фоне ампициллина). Улучшилось самочувствие, появился аппетит. Учитывая такую положительную динамику, вопрос о туберкулезе и о пункции костного мозга даже не возникал. Через 10 дней получен результат посева крови - роста нет. Больной интересуется, скоро ли выписка, а мы ждем со дня на день полной нормализации температуры и гадаем: от чего же он у нас вылечился? И вдруг....
|
|
#147
06.10.2006, 08:47
|
||||
|
||||
Цитата:
. Ну ничего, кроме затяжного продрома гепатита А не могу придумать пока что. Ампициллин сюда не укладывается, но вдруг это совпадение
|
|
#148
06.10.2006, 09:39
|
||||
|
||||
И вдруг ...у него появилась неврологическая симптоматика.Поскольку меня недавно укусил клещ,то я все время о боррелиозе думаю.
|
|
#149
06.10.2006, 12:58
|
||||
|
||||
|
Нет, не угадали
А насчет ампициллина - положительная динамика действительно просто совпала по времени с его назначением. Подожду еще версий до вечера.
|
|
#150
06.10.2006, 13:55
|
||||
|
||||
|
Цитата:
И на лимфому Ходжкина тоже без лимфоузлов как-то не тянет...  А возможны ли, кроме того тест на антинуклеарные антитела или антитела к ДНК? (это я, как вы поняли, о ситемных заболеваниях соединительной ткани) Дописка: доступны ли реакция Райта-Хеддлсона или проба Бюрне (это я опять, как обычно... если не СПИД, то бруцеллез  )
|
Линейный вид
