Операция по поводу ДГПЖ. Очень нужен ваш совет.

[tabuletta]

Уважаемые коллеги, я снова к вам за советом по очень важному для меня вопросу. Сразу хочу оговориться, что я безусловно в курсе того, что заочные консультации не дают возможности объективно оценить ситуацию и что все вопросы, тем более касающиеся оперативных вмешательств, решаются лечащим врачом, наблюдающим больного.
Но мне ОЧЕНЬ нужен ваш совет…
Большая просьба дочитать мой длинный пост до конца и, если можно, высказать свое мнение.

Моему папе 73 года. Он страдает изолированной систолической гипертензией (давление на препаратах держится в основном в диапазоне 150/80, иногда правда бывают скачки до 180/90, но не очень часто), атеросклерозом, тяжелой подагрой (почти все время находится на нестероидных противовоспалительных в очень больших дозировках), хроническим (обменным?) пиелонефритом (в моче – небольшое количество белка, лейкоциты и эритроциты, гиалиновые цилиндры, эпителий плоский и переходный, все это в небольшом количестве).
Было 2 микроинсульта (преходящие нарушения мозгового кровообращения)

В настоящее время он пьет:
- нормодипин (10мг/сут)
- лизиноприл (20 мг/сут)
- Кардура (2 мг/сут)
- Кардиомагнил (75/сут)
- Крестор (10 мг/сут)

На протяжении последних 10 лет регулярно (2 раза в году, весной и осенью) наблюдается у уролога по поводу ДГПЖ (аденома). Клинически его беспокоят частые ночные позывы к мочеиспусканию (ночью встает в туалет около 3-4 раз), невозможность полностью опорожнить мочевой пузырь. Несколько лет назад пару лет пил омник с финастеридом, чувствовал себя на этих препаратах хорошо, а год назад врач зачем-то посоветовал папе пить кардуру, на фоне приема которой был отмечен рост аденомы.
Но лучше все по порядку:

Динамика анализов и данных УЗИ такова:
Уровни ПСА
Весна, 2006 год:
ПСА = 15,8
Св. ПСА = 9,2

Осень, 2006 год:
ПСА = 24,0
Св.ПСА = 15,4

Осень, 2007 год:
ПСА = 17,4
Св.ПСА = 19,0

Весна, 2008 год:
ПСА = 20,8
Св.ПСА = 14,9

Осень, 2008 год:
ПСА = 26,7
Св. ПСА = 11,6

Осень, 2009 год:
ПСА = 17,8
Св. ПСА = 9,4

Динамика ультразвуковых исследований:
Весна, 2006 год:
Предстательная железа: 50х45 мм, однородная, все остальное - норма

Осень, 2006 год:
Предстательная железа: 64х45 мм, однородная, все остальное - норма
Ост. моча – 24 мл

Осень, 2007 год:
Предстательная железа: 50х45 мм, однородная, все остальное - норма

Весна, 2008 год:
Предстательная железа: 62х50 мм, однородная, все остальное - норма

Осень, 2008 год:
Предстательная железа: 64х55 мм, однородная, все остальное - норма

Осень, 2009 год:
Предстательная железа: 72х64 мм, однородная, все остальное - норма

Во время пальцевых ректальных обследований (раз в полгода): железа мягкой однородной консистенции

Была проведена биопсия простаты, патологическое заключение: строение простаты без элементов новообразования.

Все это время, когда папа раз в полгода наблюдался у уролога в нефро-урологическом центре, врач говорил, что аденома большая, однако никаких показаний к оперативному вмешательству нет, так как осложнения могут быть тяжелыми, а улучшение качества жизни последует необязательно. Врач отмечал, что аденома растет в сторону прямой кишки, а потому угроза острой задержки мочи сведена к минимуму.
Во время последнего ультразвукового осмотра неделю тому назад доктор сказал, что аденома продолжает расти и предложил операцию – открытую аденэктомию (объяснил, что будет сделан разрез над лобком, отодвинут мочевой пузырь и аденома будет вслепую вылущена). Затем – 7 дней катетеризация мочевого пузыря, 21 день стационара. ТУР, по словам врача, с такими размерами аденомы выполнять нельзя.

На вопрос, возможно ли опять попробовать возобновить медикаментозную терапию (омник+финастерид, при приеме которых отмечалась положительная динамика), доктор сказал, что можно, но они не помогут, а операция после длительного приема финастерида будет гораздо более сложной (технически).

Теперь вопрос… я тут в отчаянии перечитала кучу статей, посвященных подобным операциям и мне физически стало плохо.
Пишут, что эта операция наиболее тяжелая и сопряжена с повышенным (по сравнению с эндоскопическими операциями) количеством осложнений – риск смерти в течение 90 дней после операции (ТЭЛА), фатальные желудочно-кишечные кровотечения, инфекционные осложнения, тромбоз глубоких вен… об осложнениях со стороны половой системы и говорить не приходится. А учитывая папин возраст и состояние его здоровья – сердце, сосуды, почки, подагра… риск увеличивается.

Теперь я не знаю, что делать. Может быть, не стоит спешить с операцией, а попробовать все-таки вернуться к финастериду и омнику (неважно, сколько будет стоить такое лечение, при хорошем результате мы сможем осилить постоянную пожизненную терапию)?
Смущает еще и то, что доктор смотрит на ситуацию только с точки зрения уролога – приходите в такой-то день, будем оперировать. Т.е. ни консультаций кардиолога, ни нефролога (а вдруг у папы уже есть ХПН)? Как оценить риск, что страшнее и вероятнее – острая задержка мочи или сложная операция?

И еще. Я мало разбираюсь в урологии и хирургии – может быть, есть что-то, что следует сделать до операции? Какие-то анализы, какую-то профилактику (я читала, что больным с ХПН перед операцией проводят какой-то курс терапии)? За сколько дней до операции нужно отменить кардиомагнил?

А может, лучше все-таки вообще ее не делать?..

Огромное спасибо вам всем заранее за ваши мнения и советы.

[Andy_Urologist]

Можно уточнить:
1. УЗИ простаты выполнялись трансректальным датчиком?
2. Когда выполнялась биопсия простаты?
3. Уровень креатинина? (Что значит "вдруг есть ХПН" - узнайте наверняка)

И, как правило, для уточнения состояния верхних мочевых путей, тем более, планируя операцию, выполняют хотя бы УЗИ почек.

И ещё: а сейчас, на фоне приёма Кардуры, клинические проявления усугубились?

[tabuletta]

Спасибо Вам огромное за ответ!

Сообщение от Andy_Urologist

1. УЗИ простаты выполнялись трансректальным датчиком?

Насколько я знаю - нет, обычным. Хотя точно не уверена.

Сообщение от Andy_Urologist

2. Когда выполнялась биопсия простаты?

Дважды - на фоне наиболее высоких цифр ПСА.

Сообщение от Andy_Urologist

3. Уровень креатинина? (Что значит "вдруг есть ХПН" - узнайте наверняка)

С этим тяжело... папа никак не хочет обследоваться, категорически. Он сам - педиатр, и лечиться для него является делом очень непривычным. На все мои вопросы и просьбы сдать анализы - не морочь мне голову, я совершенно здоров. Удивляюсь, как он еще дважды в году посещает уролога...
Но это лирика - конечно, креатинин сдадим.

УЗИ почек делали вместе с УЗИ простаты, - без патологии.

Сообщение от Andy_Urologist

И ещё: а сейчас, на фоне приёма Кардуры, клинические проявления усугубились?

В том то и дело, что да! И размеры сразу увеличились (эхосонографически), и клинически в туалет по ночам стал ходить чаще...

Вы думаете, что операция необходима?

[Andy_Urologist]

Меня смущают высокие цифры ПСА. Конечно, простата увеличена, это может быть и с этим связано, но всё же. Желательно провести ТРУЗИ (при возможности, конечно). Тем более, что это поможет уточнить размеры. При ТРУЗИ измерить можно более точно и лучше видна структура простаты. Если не будет подозрений на очаговые образования и при отсутствии противопоказаний (предоперационный осмотр терапевта/кардиолога) операция возможна.
Тем более, консервативное лечение облегчения не приносит.
Само собой, при согласии пациента. Последнее слово за ним. Операция умеренно сложная, я бы так сказал. Если всё сделать правильно, пациенты её неплохо переносят. У вашего папы, как вы пишете, нет декомпенсированных заболеваний, АД под контролем.
Думайте, решайте. В любом случае, однозначного совета "оперировать-не оперировать" я дать не могу, вы это и сами прекрасно понимаете.

Да, ещё один важный момент: остаточная (резидуальная) моча есть? И, если да, какой объём?

[tabuletta]

Да, спасибо, я все понимаю. Какие тут могут быть однозначные советы, тем более заочные... только вот решения мы принять не можем, вот в чем беда. Хорошо было бы посоветоваться очно еще хотя бы с одним урологом, просто чтобы выслушать его мнение. Но это не очень удобно с этической точки зрения - долгие годы наблюдаться у одного врача (к которому, в общем, нет претензий), а потом за его спиной пойти к его коллеге.

С ТРУЗИ и остаточной мочой тоже сложности - у нашего доктора, по-видимому, нет трансректального датчика. И остаточную мочу он проверил только однажды. Имеет смысл попросить его произвести замеры?

По поводу чудовищных цифр ПСА - это для нас тоже постоянный стресс... но, биопсия? Ей стоит доверять? И потом, титр же не нарастает, это хороший признак?

И насчет консервативной терапии. Я еще раз спрошу, потому что это меня постоянно мучает - может, имеет смысл еще полгода подождать и попринимать финастерид и омник? Может, кардура папе не подходит чисто индивидуально?

Спасибо Вам, что Вы проявили внимание к моему посту.

[tabuletta]

на другом форуме, на котором я задавала вопрос, онкоуролог только что мне написал, что такие цифры ПСА свидетельствуют о 100% метастатическом раке простаты.
Что мне делать?..

[tabuletta]

Пожалуйста, я сейчас порассуждаю вслух, а вы меня поправьте, если я скажу глупость... Я просто хочу рассмотреть все возможные варианты.

Вариант 1: Операция проходит успешно, ни ранних, ни поздних, ни общих, ни местных осложнений нет. Самый благоприятный вариант, на который мы все надеемся. Но какова его вероятность?

Вариант 2. Операция с неблагоприятным исходом, вызванным возрастом и соматическим состоянием больного. Самый неблагоприятный вариант.

Вариант 3. Операция, в исходе которой формируются т.н. местные осложнения – недержание мочи, стриктура уретры, воспалительные изменения. Качество жизни не улучшается, скорее наоборот. Возможна потеря трудоспособности.

Вариант 4. Операция проведена, гистологически обнаруживаются раковые клетки. Не даст ли медленно растущая до того опухоль после грубого инвазивного вмешательства быстрый рост? И как в таком возрасте и при таком состоянии здоровья перенести последующую операцию (радикальную простатэктомию)?

Я не могу самостоятельно оценить вероятность того или иного развития событий. Если можно, помогите мне. Потому что чисто количественно неблагоприятные варианты перевешивают…

Да, я еще не описала пятый вариант. Мы не делаем операцию, продолжаем медикаментозное лечение (уходим с кардуры на другие препараты). Что угрожает в таком случае? Если это не рак, конечно... Острая задержка мочи и уже не плановое, а экстренное оперативное вмешательство? Или что-то хуже?

[Andy_Urologist]

Говорить, что "это рак на 100%" - я лично на себя такой грех не возьму, хотя ПСА действительно высокий. Насколько я понимаю, биопсия тоже делалась без ТРУЗИ наведения, то есть, вслепую, поэтому говорить о её достоверности не приходится. Отрицательной динамики ПСА могло не быть на фоне постоянно приёма финастерида.

В настоящее время никто не запрещает вам попринимать какое-то время тамсулозин (омник), при отсутсвии эффекта вновь поднять вопрос об операции. Причём, при отсутствии отстаточной мочи, - показания не абсолютные.

О возможных вариантах развития событий - это к Ванге.
Единственное, о чём вы не пишете, а ведь это важно: а как, собственно, ваш папа относится к перспективе оперативного лечения? Он-то что думает? Может, его полностью устраивает качество жизни? Он не оценивал свои симптомы по шкале IPSS? Опросник есть, например, здесь:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[tabuletta]

Сообщение от Andy_Urologist

Отрицательной динамики ПСА могло не быть на фоне постоянно приёма финастерида.

Финастерид папа не пьет уже более двух лет. Первый год после отмены финастерида пил только омник, потом ему назначили кардуру.

Сообщение от Andy_Urologist

В настоящее время никто не запрещает вам попринимать какое-то время тамсулозин (омник), при отсутсвии эффекта вновь поднять вопрос об операции. Причём, при отсутствии отстаточной мочи, - показания не абсолютные.

Т.е. Вы считаете, что нет острой необходимости спешить с удалением аденомы?

Сообщение от Andy_Urologist

Единственное, о чём вы не пишете, а ведь это важно: а как, собственно, ваш папа относится к перспективе оперативного лечения? Он-то что думает? Может, его полностью устраивает качество жизни?

Он категорически не хочет оперироваться. Он относится к мужчинам, до последнего момента считающим, что с ними ничего плохого произойти не может, но с другой стороны, по-моему, панически боится операции. Тем более, у него есть негативный пример перед глазами - знакомый, который пришел на операцию своими ногами, полный сил, и после уже не поднялся. И Королев, как ни странно это звучит - папа постоянно говорит, что его погубило желание прооперировать аденому.
Сейчас папа активный и работоспособный - ходит на работу, принимает участие в конференциях, ездит в командировки. А что с ним будет после операции... Бог знает.

Но качество жизни его не устраивает, конечно, и в основном из-за подагры (боли в суставах и костях, заставляющие его почти все время находиться на НПВС), и из-за страха острой задержки мочи. Одна мысль о возможной экстренной катетеризации ужасно его пугает, и, наверное, поэтому когда на УЗИ зафиксировали рост аденомы он дал предварительное согласие на операцию.
Но с тех пор, по мере приближения срока "икс", сомневается в своем решении все больше и больше. А я теперь вообще спать перестала, потому что не могу адекватно взвесить риск оперативный и риск консервативно-выжидательный. А ведь я должна что-то посоветовать!

Я хотела бы еще кое-что уточнить:
1. Показанием для проведения операции является для нас большое количество остаточной мочи и возможная почечная недостаточность? Или степень сдавления мочеточника?

2. Теряется ли смысл планируемой операции в случае наличия рака предстательной железы? Спровоцирует ли открытая аденэктомия рост раковой опухоли, если такая все же есть?

Спасибо Вам ще раз, Вы единственный, с кем я могу сейчас поговорить. Как-то никто больше и не откликнулся... видимо, неважные у нас дела, даже советы давать никто не берется.
Спасибо Вам большое!

[Andy_Urologist]

1. АБСОЛЮТНЫМИ показаниями к операции являются: -задержка мочи, - макрогематурия, резистентная к лечению, -почечная недостаточность, -камни мочевого пузыря.
Относительные показания: -тяжёлая симптоматика, резистентная к консервативному лечению, -увеличение объёма остаточной мочи.

2. Желательно знать наверняка, что рака нет. Конечно, не так редко бывают ситуации, что аденокарциному выявляют в удалённых тканях как случайную находку. Тем не менее, наличие опухолевого роста может значительно осложнить вылущивание узлов. Спровоцирует ли операция быстрый рост опухоли - скорее нет.

[tabuletta]

попытаюсь собраться с мыслями. Поправьте меня, пожалуйста, если я что-то не так понимаю.

Значит, наши действия:
1. Проводим ТРУЗИ и мультифокальную биопсию (честное слово, даже не знаю, где и как это сделать! Подозреваю, что у нас в городе ТРУЗИ и МФК вообще нет ). Без ТРУЗИ оперироваться крайне нежелательно! (это так?)

• >

Если рака нет, то обследуемся по порядку:
-определение остаточной мочи
-УЗИ почек и мочевого пузыря
-креатинин и мочевина
-посев мочи на флору и чувствительность к а\б
-урофлуометрия (ее надо делать?)
Консультируемся у кардиолога и снимаем ЭКГ

В зависимости от результатов действуем:
-если нет почечной недостаточности и большого количества остаточной мочи продолжаем консервативную терапию (омник и финастерид) (или Вы финастерид не советуете?)
-если есть ХПН или остаточная моча в большом количестве, оперируемся.

• >

Если рак есть, то
что делать тогда? Гормональная терапия? Или уже всё?..

[Hogan]

Алгоритм выстроили правильно. Урофлоуметрия желательна. Ведь "слабую струю мочи" надо как нибудь объективизировать.
При отсутствии абсолютных показаний, как уже писал выше коллега, вступают в силу относительные показания (качество жизни, отсутствие эффекта от консервативной терапии, нежелание "глотать таблетки").

Если рак есть, то
что делать тогда? Гормональная терапия? Или уже всё?..

Все таки думаю, что рака там нет. Не могли же 2 раза "промахнуться". Все же если будет, алгоритм лечения рака простаты известен. Андрогенная блокада один из вариантов лечения. Кстати она и может привести к уменьшению размеров простаты и, соответственно, симптомов инфравезикальной обструкции.

[tabuletta]

Овик Сергеевич, спасибо Вам за ответ!
Если можно, я по ходу развития событий буду еще консультироваться в этом топе. Главное теперь найти, где можно сделать ТРУЗИ...

Сообщение от Hogan

Все таки думаю, что рака там нет.

А за это - ОГРОМНОЕ спасибо!!!

[tabuletta]

Воспользовалась папиной командировкой и съездила сегодня к его врачу - переговорить обо всем. Краткое резюме:
1. риск обнаружения рака он оценивает приблизительно в 20%
2. ТРУЗИ у нас провести негде. К идее проведения мультифокальной биопсии он относится скептически - сказал, что толстоугольная (которая проводилась папе) ничуть не хуже.
3. позадилонную аденэктомию врач считает в нашем случае оптимальной в плане объема операции, но сложной для выполнения. Однако именно этот вид вмешательства планируется осуществить;
4. Верояность осложнений оценить не смог - впрочем, это и понятно. Сказал, что в качестве профилактики ТЭЛА советует новый байеровский препарат, который только что появился на рынке. Опыта его применения в урологии нет, но "травматологи очень хвалят". Но, если мы не хотим экспериментов, можно выбрать клексан или флоксепорин (наверное, переврала название?).
5. Кардиомагнил перед операцией отменять не надо, но "если вы хотите, то за 3 дня до операции можете прекратить его принимать"
6. Ничего не поняла насчет катетеров. Он советует какой-то самодельный (насколько я поняла), который им поставляет специалист по производству катетеров.
7. В случае постоперационного обнаружения рака говорит, что будет назначена антиандрогенная терапия.
8. Относительно показаний к операции сказал, что "когда ваш отец приезжал и говорил со мной, как боец, то можно было ждать и проводить консервативную терапию. А в последний раз он приехал совсем поникший. Аденома уже по-настоящему мешает ему жить"

Я в смешанных чувствах. Не знаю, что делать дальше. Врач произвел очень хорошее впечатление, хочется ему доверять, но как страшно-то, Господи...

Пожалуйста, проясните для меня вопрос относительно профилактики ТЭЛА (какой препарат предпочесть?) и катетеров (какой купить?). Цена вообще не критична, критичен только результат. И насчет кардиомагнила - не увеличится ли риск кровотечений, если его продолжать пить, и не увеличится ли риск мозговых нарушений, если его отменить.

Надо ли нам соглашаться на операцию, я по-прежнему не знаю. Может, просто начать антиандрогенную терапию и убить двух зайцев - лечить возможный рак и уменьшить риск инфравезикальной обструкции?

[Andy_Urologist]

Для снижения риска ТЭЛА используют низкомолекулярные гепарины в послеоперационном периоде (фраксиприн, клексан), раннюю активизацию пациентов после операции и применяют эластичные бинты в раннем послеоперационном периоде (если есть варикозные вены на нижних конечностях).

Кардиомагнил перед операцией на время лучше отменить (тем более, вы перейдёте на гепарины).

Антиандрогенная терапия без верификации диагноза не проводится. Тем более, она не снижает риск задержки мочи.

Технические особенности (дренажи и др.) лучше обсудите с лечащим врачом.