Пубертатная меноррагия

[Juliakr]

Здравствуйте.
У моей дочери поставлен диагноз АМК ПП (92.2). Девочка 13 лет, рост 161, вес 44 кг.
Менструации начались в июне 2023г (в 12,5 лет). Цикл регулярный: 20-25 дней. Дата начала последней менструации – 16.02.

Семейный анамнез. Не знаю, насколько это важно, но у меня (мать ребенка) всегда были обильные менструации, но не настолько обильные, как у дочери. Мои беременности и 2 родов прошли нормально. В 38 лет у меня было первое АМК, повторялось еще 3 раза, 3 раза закончилось выскабливанием (так как у нас не практикуется иное при экстренной госпитализации), 1 раз остановили транексамом в/в в частной клинике. В гистологии после гистероскопии были маленькие полипы, но после их удаления АМК повторилось, последнюю гистологию потеряли. У меня кровотечение открывалось на 3 день менструаций. Точная причина моих АМК не установлена, вероятно причина все же гормональная - повышены ТТГ, пролактин. Год я пила Клайру - менструации норамлизовались, кровотечений не было. Сейчас у меня стоит ВМС "Мирена" 3-й год, менструации длительные (по 10 дней), но очень скудные.

Как протекают менструации у ребенка
С первой менструации выделения были достаточно обильными, со второй менструации дочь начала принимать транексам по 500 мг. Летом-осенью достаточно было 1-2 приема транексама (по 500мг за прием) за всю менструацию для относительной нормализации объема выделений. В августе, сентябре было 2 подряд нормальных менструации, когда обошлось без транексама, выделения были обильные, но не чрезмерно. С декабря наблюдается увеличение объема выделений (с каждым циклом все больше). Самые обильные выделения сейчас отмечаются в первый день менструации.
Обследования
В декабре сдали анализы: ОАК, ТТГ, Т4, коагулограмма №1, железо в сыворотке. Результаты прикрепляю. Анализы сданы на 7 день цикла:
• Протромбиновое время - 12,5 сек. (по верхней границе, референсные значения 9,4-12,5).
• Гемоглобин – 133 г/л.
• Железо в сыворотке - 14,4 (референс 5,7-18,6).
• Средн. концентрация гемоглобина в эр-те (МСНС) – 342 г/л (референс 330-340).
В декабре сделали УЗИ МТ, была обнаружена функциональная киста яичника. Через месяц, по результатам повторного УЗИ (9 января, результат прикреплен в файле) кисты уже не было.
Назначения и прием препаратов:
С декабря по назначению гинеколога ребенок принимает:
- витаминный комплекс Тайм фактор (3 цикла),
- мастодинон (3 месяца),
- во время менструации рекомендован прием транексама 3-4 раза в сутки по 500мг.
Для профилактики ЖДА. С ноября ребенок принимает профилактически между менструациями по 1 капсуле (25 мг) Solgar Железо Джентл Айрон. В ноябре-декабре дочь принимала железо по неделе (примерно 7 капсул) за месяц, в январе-феврале - по 10-12 дней в месяц. Это личная инициатива, врач сказал на словах, что можно немного попить железо, но не назначил конкретные препараты, наверное, потому, что гемоглобин в декабре был 133, но ребенок на тот момент уже пил железо профилактически, да и менструации не были столь обильными, как сейчас.
Что беспокоит в данный момент:
Последние 3 менструации ведем учет с приблизительной оценкой объема кровопотери (данные об объемах выделений и количестве принятого транексама представлены в приложенных файлах - под номерами 1, 2, 3.), где кружочком обведены данные по объему кровопотери в мл и схема приема транексама. Внизу в итоговой строке общий объем кровопотери за день. Для оценки объема кровопотери использую методику, предложенную на форуме - https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=29743
Кратко получилось следующее:
1) С 3.01 по 7.01 (менструация длилась 7 дней): приблизительный объем кровопотери – 74 мл, принято всего за менструацию: транексам 8 доз*по 500мг = 4г;
2) С 26.01 по 1.02 (6 дней): объем кровопотери - 80 мл, принято: транексам 10*500=5г;
3) С 16.02 по 21.02 (6 дней): объем кровопотери - 78 мл, принято: транексам 12*500=6г.
С конца сентября ребенок принимает транексам каждую менструацию, исходя из объема менструальных выделений:
• Сентябрь – 0,5 г транексама (за всю менструацию),
• Октябрь – 0,5 г,
• Ноябрь – 1 г,
• Декабрь – 1,5 г,
• Январь – 4 г,
• Январь (II) – 5г,
• Февраль – 6г

Подскажите, пожалуйста, какова оптимальная тактика на данный момент? У меня есть несколько вопросов:
1) В феврале, в первый день менструации, на фоне приема по 500 мг транексама, при приеме через 6 часов интенсивность выделений была довольно высокая (полная прокладка «нормал – 4 капли» за 2 часа, два раза подряд). Тогда я решила дать ребенку четвертую дозу транексама через 4 часа, а не через 6 часов. Так как ранее принимаемые дозы уже не работают, как раньше, вероятно, надо повышать дозировку или сократить интервал? Можно ли сокращать интервал приема транексама по 500 мг до 4 часов в первые сутки, когда самые обильные выделения?
2) Как долго можно принимать транексам (дочь его пьет уже 7-й месяц подряд)?
3) Насколько я понимаю, альтернативой транексаму и его аналогам являются только КОК? Поэтому, пока лучше придерживаться ранее принятой тактики или пора уже что-то менять?
4) С учетом отрицательной динамики и увеличения объема кровопотери, увеличения количества принимаемого транексама, нужно ли провести еще какие-то обследования для установления точной причины АМК?
5) Как часто в такой ситуации надо контролировать гемоглобин, ферритин, в каком объеме принимать железо?

Больше спасибо за внимание и заранее благодарю за рекомендации!

[Ninti]

Не надо мониторить количество транексама.
В порядке исключения можно один цикл дать его в дозировке 25 мг/кг 3 раза в день - до 5 дней.

Не увидела ферритин: гемоглобин не ориентир на длительность приёма железа у вас. Если нет показателя, надо сдать.
Бисглицинат начать принимать ежедневно на 3 мес, далее контроль ферритина.

Потери большие, если нет поступления с пищей - закономерно снижение железа и меноррагии, поскольку страдает одно звено гемостаза -> усиление выделений.

Менять пищевое поведение: красное мясо 3-4 р/нед, меньше молочки, сладостей.

Через 3 мес повторить УЗИ.

Мастодинон не нужен.
Не будет эффекта от железа -- рассмотреть дюфастон коротким курсом 3 мес с 11 дня.

[Juliakr]

Екатерина Анатольевна, большое спасибо!
Ферритин не сдавали, сдадим. Начинаем ежедневный прием железа и будем теперь и ферритин контролировать.
А УЗИ надо делать в первые дни цикла или во второй половине?

[Ninti]

На 7-8 дни. Если будет короче менструация - 5-7.

[Juliakr]

Спасибо!

[Ninti]

Забыла спросить: ваша девочка не худеет? Анорексия? Что ест, калорийность? Изматыващие спорт/нагрузки?

[Juliakr]

Нет, не худеет, но ест не очень хорошо, перед и после менструации ест больше, чем в середине цикла. С удовольствием ест блины, оладьи, пиццу. А вот каши, гарниры ест плоховато. Из мяса может съесть 1 котлету или 2, если замаскировать под бургер. Отбивные любит, может 1-3 шт. съесть. Тушеное и отварное мясо и печень есть не будет, куриное мясо плохо ест. Поэтому отбивные - основной способ накормить ее мясом. Немножко заставляю съедать мяса больше, чем она хочет. Сладости любит, 3 конфетки (или маленький кусочек шоколада) в день ест после приема пищи, надо же и настроение поднимать как-то, постараемся заменить может орехами. Из молочного ест творог 2 раза в неделю, но раздельно с приемом железа, например, утром - творог, вечером - железо.
Спорта и нагрузок нет совсем, кроме уроков физкультуры.

[Juliakr]

Здравствуйте. Подскажите, пожалуйста, достаточно ли сейчас дочери пить по 1 капсуле в день бисглицината железа (25 мг) Солгар? В последнее время стала часто жаловаться на усталость без нагрузок, приходит со школы в обед и говорит: "сил нет".
Сегодня сдавала анализы:
Гемоглобин - 140 г/л,
Ферритин - 26 мкг/л,
Железо в сыворотке - 17 мкмоль/л.
Перед сдачей анализов 4-5 дней не пила железо.

И еще повышены моноциты: Моноциты (MO) 0.65 *10^9/л 0.05 - 0.40

[Ninti]

Железа бисглицинат принимать пока ферритин станет более 40.
Смотрите по её самочувствию. Может и выше поднять, если слабость останется.

[Juliakr]

Екатерина Анатольевна, большое спасибо вам за участие!