#1
|
||||
|
||||
Еще несколько "нью-ансеров", так сказать, для уточнения.
Взята кровь при поступлении - количественный тропонин 8,5 нг/мл (N <1.0), тогда как на следующие сутки уже ">180". Настораживает тот момент, что это все таки тропонин I, и ОНМК, насколько я понимаю, не дает такой гипертропонинемии, как впрочем и однократная дефибрилляция. Второй аспект - спонтанный коронарный тромбоз на фоне гипокоагуляции (МНО 3,6), мне представляется маловероятным, особенно на фоне чистых коронаров. Как Вы могли убедиться о такоцубо речи не идет. В миокардитах я ничего не понимаю, на эту версию у меня аргументов нет. Можно считать, что это ОИМ спастического генеза. Хотя, конечно, факт эмболии отрицать глупо. Третий аспект пациентка поступила в шоке на больших дозах инотропов,а уже через 2 суток, доза снижена до минимальной + имеется Эхо динамика (насколько можно верить). Если отстаивать версию ОИМ, то основанием для такой тенденции могут быть "чистые коронары". Делали СКТ ГМ при поступлении, так сказать. Геморрагий не было. Шею пока не смотрели. |
#2
|
||||
|
||||
|
#3
|
||||
|
||||
Ну так об том и речь. Слава Богу неврологи в нашей клинике пока еще не перевелись, и есть кому пациентов молоточками постучать.
Сейчас у нас ставят новый МР-томограф, кто знает может администрация расщедрится на инвазивное лечение ОНМК..... А к врачам СП у нас особых претензий нет. Особенно если работают спец.бригады (кардио и реанимация). |
#4
|
||||
|
||||
оживляем разговор
Уважаемые коллеги, предлагаю Вам картинки следующего содержания: пациентка 72 лет, в анамнезе спасительное ЧКВ от 04.2011 г., с того времени, пациентка каждые 3 месяца попадает с кардиологическое отделение с клиникой нестабильной стенокардии IIIA, которая на фоне терапии по программе ОКС регрессирует. Соответственно за этот период неоднократно выполнялась КГ, в целом ангиографическая картинка не меняется.
Вопрос: стали бы Вы, что-либо делать инвазивно? [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] _________________________________ P.S.: понятно, что качество картинок оставляет желать лучшего... что имеем, так сказать. |
#5
|
||||
|
||||
М-м-мда. Это конечно понятно, что без ОСТ мальаппозицию стентов разглядеть не возможно. Но все-таки, Господа, в ПМЖА было последовательно имплантировано 3 BMS, номинальным размером 2.5, 2.5 и 3.0 ммД. Со временем тромбоз "рассосался", а истинный диаметр эктазированной ПМЖА оказался около 4.5 ммД.
вопрос остается в силе: "стали бы Вы, что-либо делать инвазивно, с учетом того, что пациентка все время принимает ДААТ (но не всегда оригинальные препараты)?" |
#6
|
|||
|
|||
Наверное стал бы, если бы была уверенность, что между эпизодами НС и болтающимся стентом есть связь.
|
#7
|
|||
|
|||
Цитата:
Провести ВСУЗИ, постдилатацию NC-баллоном, продолжать ДААТ еще, как минимум, 3 месяца. Мы бы поступили так) Относительно проблем корректного подбора стентов при ОКС вспоминается серии результатов испытаний саморасширяющихся коронарных стентов Stentys. ОКС - практически всегда спазм, берите диаметр на 0,5 мм больше и будет Вашим пациентам счастье.) |
|
#8
|
||||
|
||||
angio, у таких пациентов за нестабильную стенокардию склонны принимать любой чих.
Вы уверены, что эпизоды нестабильности имеют место быть? Как они подтверждены? ЭКГ с ишемическими изменениями? Тропонин? |
#9
|
||||
|
||||
Анна Евгеньевна, под нестабильной стенокардией у пациентки подразумевались затяжные давящие боли в грудной клетке, которые появлялись в покое, с "частичным эффектом от нитроглицерина", в результате чего пациентка вызывала бригаду СП. На ЭКГ - неспецифические изменения фазы реполяризации.
На счет повторных ОИМ (по данным маркеров и динамике ЭКГ) сейчас достоверно сказать не могу, постараюсь уточнить позднее. Но в общем и целом характер болей она описывала достаточно типично. В конце весны я ей делал КГ в плановом порядке (госпитализация по поводу НС), после обсуждения с кардиологом ей была рекомендована пожизненная дезагрегантная терапия, поскольку других причин для ангинозных болей выявлено не было. И все было ничего, но в августе пациентка обследована в к/х отделении для решения вопроса о целесообразности реваскуляризации и пластики аневризмы ЛЖ (выполнена очередная КГ - без динамики). Разумеется делать ничего не стали. При выписке пациентке сказали, что Плавикс можно заменить на дженерик, и вот за недельку до нонешней госпитализации, она перешла на Зилт. ZhaStas, проблема выполнения спасительных ЧКВ достаточно известна. Пересматривая архивные картинки от 04.2011 г. никаких претензий к доктору предъявить не могу. На фоне тотальной окклюзии без существенного эффекта от предилатации он практически в слепую установил три стента с восстановлением кровотока по TIMI-3 и только в финале стало понятно, что в размер он не попал (и то ретроспективно). На счет коронароспазма на ОКС, есть ощущение, что подобные эктазированные артерии к этому в принципе не способны. Позволю себе продолжить. Дело было в выходной. Официально пациентка подходила под раннее ЧКВ (НС, TIMIscore 5 баллов). Поэтому решено выполнить баллонную дилатацию в зоне предустановленных стентов. Для начала, как оказалось было весьма непросто пройти в ПМЖА (.014 Light), следующая сложность - пройти диастаз м/д 1 и 2 стентом, 3 - провести проводник внутри стентов 4 - в среднюю треть к зону бифуркации с ДВ заведен NC Trek 4.0, выполнена дилатация 20 атм., и все бы хорошо, только вот дальше баллон не пошел... повторные инфляции, мягкие тракции, подтягивание проводника - без эффекта... После проведения в зону интереса второго проводника (GrandSlam) на аналогичном баллоне, удалось выполнить последовательную ретроградную дилатацию до устья ПМЖА. 5- попытка провести стент 4.0 в ПМЖА не удалась даже на GrandSlam'e после замены гайда на XB 4.0 c интубацией под устье ПМЖА. К чему я все это... "мутная" женщина, с кровотоком по TIMI-3 - попытка БАП с сомнительным эффектом завершилась 2 часовыми "мудовыми рыданиями" (простите за выражение, можете модерировать), едва не оставленным баллоном в ПМЖА (=острый тромбоз = TIMI-0), чудом не порванным стволом ЛКА, не армированной баллонной дилатацией на протяжении с лохмотьями предустановленных стентов... В общем, удовольствия никакого - два гайда, три проводника, два баллона, один стент в помойке, пролонгированная инфузия НФГ в течение 24 часов.... |
#10
|
||||
|
||||
Цитата:
Вы своим печальным рассказом подтвердили мою невысказанную мысль... Жаль пациентку, очень жаль врача. Надеюсь, осложнений не будет. P.S. Рассказы пациентки, однажды перенесшей истинный ОКС, могут быть вполне правдоподобными - по памяти, так сказать. Дело известное... Кроме того, в связи с некоторыми печальными событиями, происходящими с одной пожилой дамой, у меня складывается впечатление, что кардиологи в Вашем центре склонны переоценивать "ангинозность" болей. |
#11
|
||||
|
||||
Анна Евгеньевна, бывает трудно говорить о какой-либо доказанности ишемии в условиях ОКСбпST. Особенно с учетом наличия отечественных Троп-тестов, которые не реагируют даже на STEMI. Естественно, когда речь идет о девиации ST, тут вроде бы все нагляднее, но порой про локализацию говорить также не приходится.
Если честно, то сегодня я бы снова полез на такой случай, но гайд бы уже взял на 7F, а баллон вначале пустил на 3,5 мм. И конечно, нельзя забывать про то, что Бог в отличие от хирурга не думает, что Он - хирург. Думается, что жалеть здесь особо нечего, и не кого. Призываю всех учиться на чужих ошибках. |
#12
|
|||
|
|||
|
#13
|
||||
|
||||
Цитата:
Если бы я не коснулся этой пациентки полгода назад, то так бы, наверное, и оставил вопрос в подвешенном состоянии, для решения его в плановом порядке. И с большей долей вероятности пациентку бы выписали благословясь. Вот и вся логика когда руки чешутся. |
#14
|
|||
|
|||
Понятно, хотелось сделать лучше. Нужно было быстро принять решение. А сейчас то почему стали бы делать? Одних клинических показаний мало. Сейчас то уже не руки должны чесаться. И разница в 1 френч что даст?
|