|
#1
03.10.2006, 21:10
|
||||
|
||||
тромбоз в бассейне a.femoralis ???
На этот раз случай без известного ответа. Хотелось бы услышать Ваше мнение, коллеги.
Пациент, мужчина, 28 лет. ВИЧ - клинически (полилимфоаденопатия + множественные рубцы после вскрытий абсцессов различной локализации) 4 дня назад без видимой причины возникла и быстро усилилась боль по задней поверхности правого бедра. Ходьба невозможна с первого дня, активные и пассивные движения крайне болезнены. при осмотре: лихорадка 38 С правое бедро увеличено на 30% по окружности. На голени - закрывшиеся остеомиелитные свищи в верхней трети по передне-наружной поверхности. Большеберцовая с массивными периостальными наслоениями (пальпаторно). Пульсация бедренной и подколенной определяется. Дистальная температура идентична здоровой стороне. По задне-внуртенней поверхности правого бедра - на фоне неизмененной кожи четко отграниченный участок с неровными краями багрово-мраморной окраски с частично отслоенным эпидермисом в виде пузырей с серозным содержимым. Поверхность идентична картине острого артериального тромбоза. локализация представлена на картинке : [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Пальпация крайне болезнена. Активные движения в задней группе мышц бедра невозможны. С исследовательской целью выполнен разрез по центру патологического участка. Послойно - кожа отечна, багрового цвета, подкожка даже с намеком на зеленоватость, фасция не изменена, мышца (m.semitendinosus) - "вареного" вида, отечна. Кровотечение от кожи до мышцы отсутствует начисто. Мой предварительный диагноз - острый тромбоз перфорантных артерий правого бедра. Но - ОХТА Кованова учит, что их там явно больше одной и они хорошо анастомозируют между собой. Хотелось бы услышать мнение колег. Спасибо !!! С уважением, Андрей. 
|
|
#3
05.10.2006, 10:59
|
|||
|
|||
|
соглашусь с коллегой, даже если предположить тромбоз общей бедренной артерии, то боль была бы и в дистальных отделах конечности, да и пульсации на подколенной не будет. зона указанная на рисунке кровоснобжается глубокой бедренной артерией, но об изолированном тромбозе глубокой бедренной артерии я как то не слышал, надо поискать. есть ли возможность сделать дуплексное исследование или ангиографию (хотя думаю если возможность была бы то сделали)?
еще мысль: это не может быть газовая гангрена? (видел пару раз уж очень описанная картина напоминает увиденное)
|
|
#4
05.10.2006, 12:50
|
|||
|
|||
|
Я так подозреваю коллега africansurgeon подозревает тромбоз в бассейне бедренной артерии, т.е. мелких ветвей, мышечных и т.д., как я понял. Правда мне такое не встречалось и в литературе (я не искал специально).
|
|
#5
05.10.2006, 13:57
|
||||
|
||||
|
Цитата:
--------------- С уважением, Ирина.
|
|
#6
05.10.2006, 15:38
|
||||
|
||||
|
Не имею в данный момент конкретных данных по этому вопросу. Только мое личное мнение (
 ). Тромбоз таких мелких ветвей имхо вполне скомпенсируется коллатералями. Затем картина - багровая кожа с пузырями? Как-то на артериальный тромбоз не тянет.P.S: Как-то видел снимок ангиографический - вся нижняя конечность снабжалась из подключички через th.interna и epigastrica вполне скомпенсированно. Правда там речь, конечно же, не об остром тромбозе.
|
|
#7
05.10.2006, 22:48
|
|||
|
|||
|
Цитата:
А возможность гистологию сделать есть? Раз уж разрез делали. Отек бедра тоже не вяжется с тромбозом. а он почему болен ВИЧ? Не наркоман? В том смысле, что может это появилось вовсе и не без видимой причины, а просто говорить не хочет? Или не помнит? Dmitry Voskovets
|
|
|
|
#8
05.10.2006, 22:53
|
||||
|
||||
|
Цитата:
 (извините, что опять влезла). А наркоманов мы вообще не видим, дорого это для них слишком, нищие все. Если сильно хотят "уехать" - они кукурузу перегоняют в жуткую отраву, это и пьют, дешево и сердито. ----------------------------- С уважением, Ирина.
|
|
#9
06.10.2006, 14:41
|
||||
|
||||
|
По состоянию на сегодняшний день это дело выглядит так:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] сделайте поправку на цвет кожных покровов, которые у пациента с рождения далеко не белые жалобы на полное отсутствие кожной чувствительности по задне внутренней поверхности бедра, боли при активных и пассивных движениях, ходьба невозможна. объективно: кожная температура пораженной области значительно снижена, отек бедра несколько уменьшился. дистальные отделы конечности без изменений - пульсация сосудов, чувствительность сохранены, кожная температура идентична здоровой стороне. В динамике отмечается более четкое отграничение пораженной области, из разреза - скудное серозное отделяемое, подкожка и подлежащие мышцы на вид - некротически измененные. Данных за анаэробную инфекцию нет никаких. На данный момент лечение - симптоматическое, жду четкого отграничения от здоровых тканей. Дальнейшая тактика планируется как при некротической форме рожи - некрэктомия - очищение до грануляций- пересадка кожи ращепленным кожным лоскутом. Хотя по состоянию не сегодняшний день, мое мнение - больному прийдется расстатся и с задней группой мышц бедра. Провести ангиографию и ей подобные исследования не представляется возможным, так как цивилизация еще не дошла до замбийских больниц (и в ближайшее время не дойдет). Буду благодарен за любые коментарии по поводу. С уважением, Андрей.
|
|
#10
07.10.2006, 00:41
|
|||
|
|||
|
Чего-то в голову пришло "некротизирующий фасциит" - у нас был похожий больной. Во всяком случае мы это так назвали...
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] с [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
|
|
#12
08.10.2006, 13:54
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Так вот, напомню, что с первого же дня заболевания, с момента внезапного возникновения боли, кожные покровы были и остаются абсолютно холодными. Не "не горячими", а именно холодными. Нет интоксикации, вот что нас смущает к вопросу о некротизирующем фасциите и тоже самое говорю о роже (не сейчас стали холодными - а были с первого дня) И еще, уважаемый коллега Igor Dok, Вы когда-нибудь видели саркому Капоши? Если да - а в стадии распада? Мы с Андреем решили, что как только такая красотища появится у кого-то из нас в отделении, мы Вам ее покажем. Думаю, что столь замечательное зрелище Вам вряд ли приходилось видеть на просторах "великой и могучей". ------------------------------ С уважением, Ирина.
|
|
#13
08.10.2006, 14:40
|
||||
|
||||
|
Согласен! Конечно Уважаемая Ирина, откуда мне видеть, это всего предположение, увидеть и "пощупать" такой красотищи не доводилось. Просто глядя на снимки, думал: " ...рожа?, ...саркома? ...синдром Лайела?" . Не судите сильно строго, уж больно хотелось помочь....
|
|
#14
08.10.2006, 15:10
|
|||
|
|||
|
Я не знаю что это такое. На мой взгляд "сосудистый" компонент тут присутствует несомненно, только вот его причина где-то между "специфической африканской инфекцией вплоть до эмболии мышечных ветвей паразитами" до "инъекционной инфильтрации тканей бедра чем-то злым и нехорошим", включая и банальные инфекции на фоне иммунодефицита и боевые отравляющие вещества...
Из тактики, я быть может, добавил фасциотомию и некротомию. Конечно с антибиотикотерапией. А по идее некрэктомия уже не лишняя, наверное...
|
|
#15
08.10.2006, 21:30
|
|||
|
|||
|
За что Вас занесло в Замбию. В африканских странах - мне рассказывали - встречается много заболеваний в запущенной форме. А по рассказу и описанию разрезе кожи - это типичное рожистое воспаление, буллёзно-некротическая форма. Главное антибиотики и некрэктомии, выздоровеет самостоятельно. А с пластикой это хорошо.
|
Линейный вид
