Выбор гипотензивной терапии

[Iera]

Здравствуйте, коллеги! Посоветуйте пожалуйста по ситуации. Пациентка 52 лет с диагнозом Системная красная волчанка, АФС, Сахарный диабет 2 типа. В амамнезе тромбозы глубоких вен голени. На данный момент принимает Преднизолон 5 мг, Варфарин, Дилтиазем, Лантус, Новорапид. Я ее веду как эндокринолог. На фоне приема Дилтиазема давление в пределах 150-160/90-100 мм рт.ст. Со стороны почек креатинин, мочевая кислота в норме, в общем анализе крови признаки люпус-нефрита : белок 0,732, нитриты +, эпителий 6-8, лейкоциты 22-24, эритроциты 3-5, слизь+, бактерии - , слизь +.
У меня вопрос препарат из какой группы предпочтительно добавить в этой ситуации? Можно ли ингибиторы АПФ?

[Zambrozy]

Доза дилтиазема? Почему он? ЧСС? отеки? холестерин\фракции?

Можно ли ингибиторы АПФ?

Нужно. Целевые цифры АД менее 130\80ммНg

анализе крови признаки люпус-нефрита : белок 0,732, нитриты +, эпителий 6-8, лейкоциты 22-24, эритроциты 3-5, слизь+, бактерии - , слизь +.

Анализ мочи наверное. (По анализу мочи весьма трудно заподозрить ЛН. Обычно, на такие мысли наводит нефротический синдром с высокой суточной протеинурией и данные биопсии) Суточный белок в моче, СКФ? Температура тела? Посев мочи?

[Nastydoc]

присоединюсь к мнению, что иапф нужны, причем более чем дилтиазем, по сути она у вас не получает гипотензивного лечения адекватного и помимо волчаночного нефрита (?) может получить и нефропатию, вызванную ГБ. Возможно так же будет добавить к терапии диуретик (тиазидоподобный).
Зная определенные показатели можете сами посчитать скф.
А анализ мочи собран верно?

[Rodionov]

Плюс 3. Ингибиторы АПФ (и сартаны) - препараты с собственным нефропротективным (в т.ч. антипротеинурическим) действием. Из назначение, я бы даже сказал, обязательно в этой ситуации.

[disdas]

+1. Прил/сартан обязателен. Уровень холестерина и принимает ли статины?

[Iera]

Спасибо за советы. Отвечу на вопросы.
По поводу СКВ пациентка наблюдается и лечится в г.Иванов. Дилтиазем назначен там же. Мне передали выписки оттуда.
В ферале 2011 года она находилась на госпитализации в неврологическом отделении Ивановской государ. медицинской академии, проконсультирована там же ревматологом, эндокринологом. Заключительный диагноз: Многоуровневый полисегментарный остеохондроз, секвестрированная грыжа диска L5-S1. Нейродистрофическая люмбоишалгия, радиклопатия, стойкий умеренный болевой синдром. Системная красная волчанка. АII с поражением кожи(дискогенные высыпания); почек(волчаночный нефрит с умеренной протеинурией, эритроцитурией), ХПН0; суставов. НФС1. Антифосфалипидный синдром (тромбоз вен нижних конечностей). АГ 2 стадия, ХСН 2а, ФК II. Сахарный диабет 2 тип, средней тяжести, декомпенсация. Диабетическая периферическая сенсомоторная полинейропатия, нефропатия сложного генеза, ХПН0, ретинопатия.

Исходя из диагноза я и думала о волчаночном нефрите.

Дилтиазем назначен там, по выписке 180 мг утром, 90 вечером. Пациентка принимает по 90 2 р/д. ЧСС 76-80 уд/мин.

Уровень ХС (по выписке, не повторяли) 5,83, ЛНП - 3,42, ЛОНП - 1,1, триглицериды - 2,19. Статины не получает.

СКФ по Кокрофту -Голта получается 103, по MDRD - 90.

В Иванове сдавался анализ суточный мочи на МАУ - отрицательный. На суточной белок не сдавался, думаю в скором времен сдадим.

Анализ мочи собран верно, Температуры в норме.
Анализ мочи от февраля 2011: белок - 0,165, эпителий - един., лейкоциты - един., эритроциты - 3-4-4.
Анализ мочи от марта: белок - 0,033, эпит- 4-10, лейкоциты - 4-7.

Получается при сравнении с предыдущими анализами лейкоциты наросли. Бактерий в последнем анализе нет. Можно ли считать это присоединением мочевой инфекции или может ли быть обострением процесса на фоне отмены Преднизолона? Наверное лучше тогда досдать посев?

Из общего еще добавлю что при выписке из стационора пациентке был рекомендован Преднизолон по 2 т в день, но она в связи с повышением сахара самостоятельно отменила. Я смогла ее убедить принимать хотя бы по 1 т в день, на данный момент сахара постепенно снижаются.
Плюс добавлю что в марте при госпитализации в 4 ГКБ Иваново у нее была критическая ишемия 5 пальца правой кисти. Со слов пациентки провоцирующим фактором послужило переохлаждении, простояла на морозе 1,5 часа. На тот момент преднизолон не принимала.
На момент осмотра дистальная фаланга 5 пальца правой кисти была черная с четкой демаркационной линией, кожа с участками шелушения. Болей в пальце уже не отмечала. Со слов пациентки участок почернения распространялся до проксимальной фаланги, с сильными болями. По поводу пальца консультировалась в Иране, от предложенного оперативного лечения отказалась. На данный момент мажет на палец Левамиколь, если не ошибаюсь.

[Zambrozy]

Могли бы выложить скан\фото выписки?
Когда был последний осмотр гинекологом? Если надо - отправить.
Дилтиазем побоку.
ИАПФ\сартаны, статин => целевое АД, холестерин\фракции
Принимает ли антиагреганты\коагулянты?

[Tihoma]

Сообщение от Iera

Анализ мочи собран верно, Температуры в норме.
Анализ мочи от февраля 2011: белок - 0,165, эпителий - един., лейкоциты - един., эритроциты - 3-4-4.
Анализ мочи от марта: белок - 0,033, эпит- 4-10, лейкоциты - 4-7.

Получается при сравнении с предыдущими анализами лейкоциты наросли. Бактерий в последнем анализе нет. Можно ли считать это присоединением мочевой инфекции или может ли быть обострением процесса на фоне отмены Преднизолона? Наверное лучше тогда досдать посев?

4-7 лейкоцитов - такие анализы не характерны для уроинфекции. Лучше начать с гинеколога. А какой эпителий в осадке обнаружен?

[Iera]

Фото постараюсь выложить.
Последний осмотра гинеколога в феврале, там же. Заключение: Здорова.
Антиагреганты/коагулянты не принимает. В заключение хирурга от марта был рекомендован Тромбо Асс, но она его не принимает. Принимает еще Берлитион, был еще Трентал.
Не поняла что значит побоку? Отменить?

Сложность в том что связь с пациенткой сейчас по телефону. Я не в стационаре работаю. Плюс в конце недели она собирается уехать в свой родной город.
Назначила на завтра посев мочи и сбор суточной.

[Iera]

Анализ февраль, март не последние.
Последний от 09.05.11. прозрачность неполная, реакция слабо кислая, белок 0,132, глюкоза 2,4 ммоль/л, кетоновые тела отрицательные, нитрит +, эпителий плоский 6-8, переходный 5-7, почечный 2-4, лейкоциты 22-24 в п/зр, эритроциты неизмененные 3-5 в п/зр, цилиндры 2-3, слизь + , соли оксалаты, бактерии -.

[Zambrozy]

Есть надежда, что в выписке данные обосновывающие диагноз. Потому что "лечение" мягко говоря - странное.
Дилтиазем отменить.

[Iera]

Выписки
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Iera]

Извините, в сообщение выше я выразилась неправильно. Антикоагулянты как я писала в первом сообщении получает - Варфарин. Антиагреганты нет.

Анализ суточной мочи на белок: Результат 0,099%. Количество мочи за сутки 800 мл. Я не могу сказать насколько правильно работает эта лаборатория, результат в %, не могу толком понять нужно ли делать перерасчет.

Посев мочи в работе.

[disdas]

В анализах анемия, требующая коррекции.
Прил\сартан по прежнему показан. Целевой уровень холестерина - менее 4.5 т.е требуется статин. Насколько адекватный сейчас контроль гликемии?

[investigator]

Я б такой пациентке рекомендовал бы блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ (сартаны), индапамид (гидрохлортиазид).
Индапамид+лерканидип+рамиприл - одновременно начиная с минимальных доз. Дилтиазем отменить.
Сахарный диабет не считаю серьёзным противопоказанием к индапамиду, так как его побочное влияние минимально, а гипотензивный эффект обычно очень хороший.