Локальная патология печени? Помогите поставить диагноз.

[Beatl]

Уважаемые коллеги.Помогите разобраться в ситуации,вернее попытаться поставить диагноз максимально достоверный в данной ситуации. Сначала социальный аспект.
Юг Украины,райцентр с населением ок.40 тыс.,примерно 30% населения - безработные,средний доход работающего контингента около 40 - 50$.(лирика,не относящаяся к делу,окончена)
В хирургическое отделение в 23.50 27.11.2001 г. поступает больная Б. 18 лет - доставлена бригадой СМП с ДЗ: Острый аппендицит?
Осмотрена дежурным хирургом высшей категории,стаж более 20 лет. При поступлении: общее состояние средней степени тяжести обусловленное болевым синдромом.Жалобы на выраженные боли в правом подреберье, недомогание, тошноту, носовое кровотечение за 3-4 часа до поступления однократное не обильное.Анамнез болезни: начало постепенное, сразу с болей в правом подреберье, недомогания, примерно за 36 часов до поступления.Ни с чем не связывает,лечилась самостоятельно - аналгетики,но-шпа перорально.Анамнез жизни: Хронических заболеваний нет, травм, операций не было. Аллергологический анамнез не отягощён.
Объективно:кожа, видимые слизистые чистые,нормальной окраски и влажности.В лёгких без выраженной патологии. ЧСС 83, АД 110/75. Живот обычной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации умеренно напряжён в правом подреберье,где и значительно болезненен. Положительны симптомы Кера, Ортнера, слабо положителен Щёткина-Блюмберга в правом подреберье. Локальная выраженная болезненность в точке проекции жёлчного пузыря. Сам пузырь не пальпируется.Другой патологии не выявлено. Предварительный ДЗ: Острый холецистит. ОАК Эритроциты 3.8; Лейкоциты 10; Hb 117; СОЭ 15 мм/ч; Формула: Э-0 П-9 С-69 Л-20 М-2. ОАМ без патологии (уд.вес 1016). Моча на жёлчные пигменты - отр. Биохимия - мочевина 5.8 ммоль/л, 89 мкмоль/л, Калий 4.1 ммоль/л,Натрий -141 ммоль/л, АСТ 0.3 ммоль/(ч л), АЛТ 0.31 ммоль/(ч л). Тимоловая проба 2 ЕД, Билирубин общ/непр - 13/13 мкмоль/л,Общий белок 73 г/л, Амилаза 33.1 г/(ч л) Микрореакция - отр.
Назначены спазмолитики, симптоматическая терапия, антибиотик - ЦС-2 пок.парентарально.
На утро состояние прежнее,жалобы те же.Объективно - без отрицательной и положительной динамики. Из обследований :
ОАК (только изменения) Лейкоциты 9.0, СОЭ 15, ф-ла: Э-0, П-10, С-67, Л-20, М-3% ; Rö-графия гр.клетки и верхнего этажа брюшной полости - без патологии. УЗИ - бескаменный холецистит с воспалительным детритом по задней стенке с утолщением последней до 6 мм, полная пневматизация восходящего отдела поперечно-ободочной кишки,инфильтратов нет,аппендикс не визуализируется.
Продолжается назначенная терапия. Контроль ОАК к 12.00 -
Красная кровь без изменений, Лейкоциты 7.6, СОЭ- 25 мм/ч,ф-ла Э-1 П-9 С-70 Л-16 М-4%. В послеобеденное время и вечером отмечает незначительное улучшение - боли беспокоят при перемене положения тела. При пальпации выраженная локальная болезненность в проекции ж.пузыря.
На следующее утро (29.11.01) осмотр совместно с зав.х/о - Состояние без улучшения, невозможно исключить острую хирургическую патологию - острый холецистит, острый аппендицит,подпечёночное расположение отростка? - показано оперативное вмешательство. Согласие больной и родственников получено.
Операция ВСЛ. При ревизии : жёлчный пузырь без патологических изменений,толстый кишечник не раздут, перистальтика хорошая, червеобразный отросток в правой подвздошной области не изменён, со стороны кишечника патологии не выявлено. Пилорический отдел желудка и 12-ти перстная кишка гиперемированы незначительно(сероза). По передней (ребёрной) поверхности печени, примерно на границе 4 и 5 сегментов над жёлчным пузырём участок гиперемии серозной оболочки около 5 см в диаметре с белесоватым пятном в центре диаметром 1.5 см, плотнее чем паренхима печени,края неровные. В 4-х см от пятна латеральнее и вверх поверхностное образование, белесоватое - "просяное зерно".На париетальной брюшине соответственно пятну на поверхности печени участок гиперемии.Другой потологии не выявлено. Взят мазок-отпечаток пятна. Лапаротомная рана послойно ушита наглухо. Цитологическое исследования мазка - Бесструктурная масса с единичными эритроцитами и эпителиальными клетками с признаками умеренной дистрофии. Мало материала.
Вот пожалуй и всё. Добавлю, что обследование больной проведено в максимально возможном в ЦРБ обьёме.