Стентирование сонных артерий vs каротидной эндатерэктомии

[Proxor]

Сообщение от Abugov

Здесь РСП вернулся с Чаринг Кросса. Опуская ссылочно-доказательную часть, сообщил, что судя по дискуссии, стентирование сонных всё же похоронено.

Интересная статья, кстати доступен полный тескт на сайте журнала.
Stenting versus Endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis
The NEJM Julay 1, 2010.

[Igor73]

Manesh R. Patel. Geographic Variation in Carotid Revascularization Among Medicare Beneficiaries, 2003-2006. Arch Intern Med. 2010; 170(14): 1218-1225
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Alex_Bogachyev]

Буквально сегодня читал Американский хирургический журнал (11, 2009), целиком посвященный CAS. В редакторской статье было указано, что одной из причин того, что результаты последних исследований по "Стенирование vs эндартерэктомия" были не в пользу стентирования является некачественный (некорректный) отбор пациентов для стентирования. По гайдлайнам обязательно проведение либо ангиографии или КТ (МРТ) с контрастированием. В частности, это имеет значение для оценки дуги аорты, степени извитости артерий и др.

[cerebellum]

Сообщение от GreyWolf

Вы часто встречали полностью разобщенный круг? Чтобы не функционировали ни ПСоА, ни ЗСоА. Поделитесь опытом. Я, к примеру, за свои более чем 250 интервенций такого не видел ни разу. Но если следовать нашему любимому "если бы, да кабы", то предлагаю вариант "комбинированной" защиты: МоМа на предилятацию + фильтр на все остальное... В 5-6 случаях при неполном разобщении применял на практике - работает.

Я и имел в виду частичное разобщение. И смайлик поставил, потому что вовсе не оно мешает мне использовать устройства проксимальной защиты, а отсутствие этих устойств
/Хотя и при их наличии вряд ли решился бы на такую сложносочиненную интервенционную агрессию/

Приятно слышать, что все работает. Подозреваю, что речь о блестящем ангиографическом результате пластики. Простите за занудство, но речь шла о дистальных микроэмболиях... Вы же не делали MRI в DWI-режиме до и после?

P.S.: Тоже ни разу не видел полностью разобщенный круг, хотя церебральные ангиографии делаются на потоке.

Сообщение от Alex_Bogachyev

В редакторской статье было указано, что одной из причин того, что результаты последних исследований по "Стенирование vs эндартерэктомия" были не в пользу стентирования является некачественный (некорректный) отбор пациентов для стентирования.

Вот именно, отбор некорректный!

К счастью, этот аргумент применим почти ко всем исследованиям, результат которых нам не нравится

[GreyWolf]

Сообщение от cerebellum

...но речь шла о дистальных микроэмболиях... Вы же не делали MRI в DWI-режиме до и после?

нет, рутинно МРТ до и после не делаем... Да и надобности, тьфу, тьфу не было. В замен могу предложить однофотонную эмиссионную томографию (SPECT) до и после... Результаты пока впечатляют

И вообще, насколько корректно сравнивать стентирование и КЭЭ "лоб в лоб"? В любом случае у каждого метода есть четкие рамки, выход за которые и приведет к дискриминации той или иной методики... это то, что и называется отбором больных. А вся дискуссия, после перепрочтения, наталкивает на вопрос - ЛИБО СТЕНТИРОВАНИЕ, ЛИБО ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ.

[Abugov]

Сообщение от GreyWolf

А вся дискуссия, после перепрочтения, наталкивает на вопрос - ЛИБО СТЕНТИРОВАНИЕ, ЛИБО ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ.

Добавлю альтернативу - ЛИБО АСПИРИН.

[GreyWolf]

Сообщение от Abugov

Добавлю альтернативу - ЛИБО АСПИРИН.

Точно ЗАВЕРБОВАЛИ!

[tourunov]

Ссылка, любезно предоставленная Chevychelov: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Учитывая этот, вроде бы разумный документ, очень бы хотелось услышать мнение rsp, т.к.

Сообщение от Abugov

Здесь РСП вернулся с Чаринг Кросса. Опуская ссылочно-доказательную часть, сообщил, что судя по дискуссии, стентирование сонных всё же похоронено.

[rsp]

Сообщение от tourunov

Ссылка, любезно предоставленная Chevychelov: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Учитывая этот, вроде бы разумный документ, очень бы хотелось услышать мнение rsp, т.к.

к сожалению мне не удалось добыть полнотекстового варианта данного обзора (кстати, был бы очень признателен, если кто-нибудь из коллег выложит эту статью в файлообменник). Возможно, что-то принципиально новое произошло с момента последнего чаринг кросса, что повлияло на появление этого документа. Тем не менее, даже тех упомянутых 10 "заповедей", имхо достаточно, чтобы утверждать, что отношение к каротидному стентированию в западном мире мало изменилось с момента выхода [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ],

т.к.

6. Studies comparing carotid stenting (CAS) to CEA have demonstrated disparate results, with trials with experienced interventionalists demonstrating little difference in outcome between the two strategies while others showing better outcomes with CEA.

при этом

... The recently reported CREST trial demonstrated no difference in the primary endpoint between the two strategies.

Хотя, если дитально взглянуть на результаты CREST, инсультов достоверно больше при стентировании (и это в руках опытных интервентов). По большому счету КРЕСТ не решил две большие проблемы каротидного стентирования на современном этапе: 1. исходно очень хорошие результаты каротидной эндатерэктомии; 2. экономическая оправданность. Тенденция безусловно поменялась: из "калечащей" процедуры каротидное стентирование перекачевало в разряд операции равноценной эндатерэктомии, с некоторым большим риском для мозга вашего пациента даже в опытных руках:

7. Most of the data suggest no difference in risk of major stroke, whereas minor strokes are increased with CAS.

Собственно, если быть до конца честным, кародитное стентирование на чаринг кроссе особо не хоронили, его просто не откапали (возможно этому есть и парамедицинские причины, которые не всегда можно уловить на таких съездах). Исследование же КРЕСТ никакого ажиотажа (как многоми ожидалось) на местное общество не произвело и выглядило не более как красивое надгробье на могилке.

[Igor73]

Сообщение от rsp

кстати, был бы очень признателен, если кто-нибудь из коллег выложит эту статью в файлообменник

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Igor73]

В качестве концентрации ссылок в одной теме
Тhomas G. Brott и соавт. Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis. NEJM 2010
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
PS. Лекарственную терапию указывают как антигипертензивную и липидснижающую, по стандартам, т.е. пациенты покупали лекарства сами и терапия не контролировалась. Вопрос о противостоянии ОМТ vs реваскуляризация продолжает быть открытым.

[GreyWolf]

Сообщение от rsp

Хотя, если дитально взглянуть на результаты CREST, инсультов достоверно больше при стентировании (и это в руках опытных интервентов).

Вот интересный анализ на этот счет:

ONE-YEAR CLINICAL OUTCOMES AFTER TREATMENT OF CAROTID STENOSIS WITH CAROTID ARTERY STENTING AND CAROTID ENDARTERECTOMY IN THE MEDICARE POPULATION
Authors: FenWei Wang, Michael Del Core, Aryan Mooss, Thomas Lanspa, Stephanie Maciejewski, Dennis Esterbrooks, Creighton University, Omaha, NE

Background: Carotid artery stenting (CAS) has grown rapidly as an alternative to carotid endarterectomy (CEA) to prevent stroke. However, studies on the outcomes of CAS in elderly high-risk patients show increased risk of periprocedural stroke or death. We used Medicare database to evaluate one-year outcomes and to validate the role of CAS in the elderly.
Methods: All patients age 66 years and greater with a discharge diagnosis of carotid revascularization for the years 2004 and 2005 were identified in the 5% random sample of Medicare beneficiaries based on ICD-9-CM codes. Outcome measures included one-year post procedural stroke, myocardial infarction (MI) and all cause death rates. Multivariate Cox regression analysis was performed to determine predictors of long-term
outcomes.
Results: 8082 patients undergoing either CAS (n=900) or CEA (n=7182) were included for analysis. 88% CAS and 87.6% CEA were asymptomatic. By one -year, CAS patients had an overall higher postoperative stroke rate (5.1% CAS vs 3.3% CEA, p=0.0058) but lower mortality (1.9% CAS vs 3.3% CEA, p=0.02). By multivariate analysis after adjusting for presentation type (symptomatic or asymptomatic), age, gender, and multiple comorbidities, CAS had a lower risk of death (HR 0.48; 95% CI 0.29-0.79, p=0.004) but higher risk of postoperative stroke (HR, 1.5; 95% CI 1.1-2.1, p=0.011). In the asymptomatic group, predictors of one-year mortality were age ≥ 80 (HR 2.4; 95% CI 1.8-3.2), heart failure (HR 2.0; 95% CI 1.4-2.9), renal failure (HR 1.8; 95% CI 1.0-2.9), COPD (HR 1.7; 95% CI 1.2-2.5). CAS was associated with lower mortality compared to CEA (HR 0.46; 95% CI 0.26-0.82). The predictors for one-year postoperative stroke was age ≥ 80 (HR 1.4; 95% CI 1.0-1.9), HTN (HR 1.45; 95% CI 1.1-2.0), DM (HR 1.55; 95% CI 1.1-2.2), COPD (HR 1.8; 95% CI 1.2-2.5). CAS was not a significant risk factor (vs CEA, p=0.33, HR 1.2; 95% CI 0.8-1.9).
Conclusions: Medicare patients undergoing CAS had an overall increased postoperative stroke and lower mortality compared with CEA. CAS was associated with similar risk of stoke but lower risk of death in asymptomatic patients. Further large randomized controlled trials are necessary to confirm these findings.

... BUT LOWER RISK OF DEATH.
Как всегда вопрос риторический, СМЕРТЬ или ИНСУЛЬТ

[GreyWolf]

Сообщение от rsp

Собственно, если быть до конца честным, кародитное стентирование на чаринг кроссе особо не хоронили, его просто не откапали (возможно этому есть и парамедицинские причины, которые не всегда можно уловить на таких съездах). Исследование же КРЕСТ никакого ажиотажа (как многоми ожидалось) на местное общество не произвело и выглядило не более как красивое надгробье на могилке.

... Или не хотели откапывать (хотя не помню кто закопал-то?) Все же Чаринг Кросс больше хирургический конгресс, нежели интервенционный...
В общем, в тяжелый для каротидного стентирования 2010 год (как и для ААА - СAAб поймет ), ухожу в подполье, и как партизаны в землянках...

P.S. Последняя листовка из подпольной типографии:

Proximal Endovascular Occlusion for Carotid Artery Stenting
Results From a Prospective Registry of 1,300 Patients

Eugenio Stabile, MD, PhD*, Luigi Salemme, MD, Giovanni Sorropago, MD, Tullio Tesorio, MD, Wail Nammas, MD, Marianna Miranda, MD, Grigore Popusoi, MD, Angelo Cioppa, MD, Vittorio Ambrosini, MD, Linda Cota, MD, Giampaolo Petroni, MD, Giovanni Della Pietra, MD, Angelo Ausania, MD, Arturo Fontanelli, MD, Giancarlo Biamino, MD and Paolo Rubino, MD

Objectives: This single-center registry presents the results of proximal endovascular occlusion (PEO) use in an unselected patient population.

Background: In published multicenter registries, the use of PEO for carotid artery stenting (CAS) has been demonstrated to be safe and efficient in patient populations selected for anatomical and/or clinical conditions.

Methods: From July 2004 to May 2009, 1,300 patients underwent CAS using PEO. Patients received an independent neurological assessment before the procedure and 1 h, 24 h, and 30 days after the procedure.

Results: Procedural success was achieved in 99.7% of patients. In hospital, major adverse cardiac or cerebrovascular events included 5 deaths (0.38%), 6 major strokes (0.46%), 5 minor strokes (0.38%), and no acute myocardial infarction. At 30 days of follow-up, 2 additional patients died (0.15%), and 1 patient had a minor stroke (0.07%). The 30-day stroke and death incidence was 1.38% (n = 19). Symptomatic patients presented a higher 30-day stroke and death incidence when compared with asymptomatic patients (3.04% vs. 0.82%; p < 0.05). No significant difference in 30-day stroke and death rate was observed between patients at high (1.88%; n = 12) and average surgical risk (1.07; n = 7) (p = NS). Operator experience, symptomatic status, and hypertension were found to be independent predictors of adverse events.

Conclusions: The use of PEO for CAS is safe and effective in an unselected patient population. Anatomical and/or clinical conditions of high surgical risk were not associated with an increased rate of adverse events.

[rsp]

Сообщение от GreyWolf

...(хотя не помню кто закопал-то?)...

я не готов выступать в роли историка (думаю Вы лучше мониторируете эту проблему), но не исключаю, что "гвоздиками" могли служить ниже приведенные наблюдения...

[audovichenko]

В поддержание темы: очень хорошая презентация, сводящая воедино КЭА, КАС и медикаментозную терапию.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]