|
#2
03.05.2011, 08:48
|
|||
|
|||
|
не могу как минимум отчасти не согласиться с Александром Ивановичем, хотя я предпочел бы менее категоричные формулировки. Действительно лечение антиаритмиками изолированных экстрасистол неоправданно с точки зрения риск/польза, назначая коротким курсом тот же аллапинин на идиопатические субъективно тяжело переносимые ЖЭ я в значительной степени уступал "натиску" пациентов, которые перепробовали уже много чего, и анксиолитики нередко тоже, и которые "выдавливали" из меня что-то, что избавило бы их от симптомов. Поэтому и назначал я относительно коротким курсом, и следил за ЭКГ, и холтер смотрел им. Всё же это былая моя профессиональная "недостаточность", все же мне следует в таких случаях более активно осваивать терапию анксиолитиками и антидепрессантами. Но я не согласен, что эти экстрасистолы всегда "на 200%" психосоматика, иначе антиаритмик этим пациентам не помог бы, ведь зачастую очень хороший субъективный эффект был, лучше чем от анксиолитика. И по поводу "кровавости" 1 класса антиаритмиков: а ведь в европейском гайде по ФП все-таки есть и пропафенон, и флекаинид для пациентов без ИБС и без снижения ФВ. И это при том, что в целом исследования не показали достоверного преимущества стратегии контроля ритма против стратегии контроля чсс по смертности, по инсультам. Возможные объяснения этому - прогрессирование основного заболевания и неблагоприятное влияние удерживающих ритм препаратов. И все равно - при относительно нормальном сердце рекомендуют препараты из 1 класса. Видимо, эксперты посчитали, что для такой категории пациентов эти препараты не такие уж "кровавые"? Или выигрыш в продолжительности жизни, в количестве инсультов при удержании синусового ритма у пациентов без структурной патологии сердца все же есть и он перевешивает?
|
|
#3
03.05.2011, 13:53
|
||||
|
||||
|
Цитата:
А есть люди, которые ощущают ЭС. Которые ощущают - это даже 300% психосоматика. Их беда не факт экстраситол (у которых безусловно есть причины: от проехавшего мимо с грохотом трамвая до жуткой органики), а их беда ощущения. Броться в таких случаях нужно не с экстраситолами, а с ощущениями и с причинами (если они есть). У таких больных часто есть ложные ощущения (экстрасистолы нет, а он ее чувствует). У кого лечился от экстраситол пациент, который их не ощущал? Если таковые и есть, то в соотношении 1000 к 1. Я написал о кровавости, а не о снятии с производства и запрете применения. Пропафенон и флекаинид - хорошие средства медикаментозной кардиверсии (без ИБС, без гипертрофии ЛЖ и с нормальной ФВ). Есть ситуации, когда кардиоверсия обязательна и нужна быстро (появление и нарастание коронарной или/и сердечной недостаточности, снижение АД, трепетание предсердий), а электричество (DC) в РФ, по моей памяти, недолюбливают. Тогда четыре таблетки пропафенона просто бесценны.
|
|
#4
03.05.2011, 16:37
|
|||
|
|||
|
Цитата:
 А по поводу I класса антиаритмиков при фп - в европейском гайде пропафенон и флекаинид рекомендованы не только для кардиоверсии, также эти препараты присутствуют и в разделе Long-term rhythm control - для поддержания синусового ритма и предотвращения/уменьшения числа пароксизмов фп. Хотя с моим убогим английским я, к сожалению, не могу быть уверен, что всё правильно там понял, буду благодарен, если поправите.
|
|
#5
03.05.2011, 16:44
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Я лично избегаю такого лечения, тем более, что стратегия удержания ритма оказалась сопоставима по влиянию на прогноз со стратегией контроля частоты сокращений желудочков. Но руководство допускает такую возможность при ФП.
|
|
#6
03.05.2011, 15:18
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Кроме того, нитроглицерин ведь тоже помогает человеку от стенокардии, но не устраняет сосудистого поражения. Испугавшемуся человеку, у которого сердце выскакивает от страха, можно дать анаприлин, и частота ритма вместе с сердцебиением уменьшится. Но страх, вызывающий тахикардию, от анаприлина не пройдет. Поэтому многие предпочитают валерьянку - и не без оснований.
|
|
#7
03.05.2011, 16:26
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
|
|
#8
03.05.2011, 16:40
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Чем доказываете? И как потом ее лечите?
|
|
#9
03.05.2011, 17:26
|
|||
|
|||
|
Цитата:
). Конечно, маловероятно, что единственной или ведущей жалобой при этих патологиях будут перебои в работе сердца или что-то подобное. Маловероятно, но не исключено. При "органике" пациенты экстрасистолы чаще не чувствуют. Но сам факт того, что пациент эти экстрасистолы ощущает и они ему мешают - не позволяет ведь исключить структурную патологию сердца. Ищу как все - жалобы, осмотр, анамнез. ЭХОКГ, холтер, ВЭМ по показаниям. До КАГ только из-за экстрасистол лично у меня дело пока не доходило, но не исключаю, если будет пациент группы высокого риска с соответствующими неинвазивными тестами. А как лечу - можно уже не буду отвечать? ведь не на экзамене, а что-то новое и интересное по этому поводу я вряд ли Вам смогу сообщить, как впрочем и по поводу заболеваний сердца, при которых бывает экстрасистолия и методов их диагностики.
|
|
#10
03.05.2011, 17:19
|
|||
|
|||
|
я не сторонник, даже скорее противник лечения екстрасистол без веских на то оснований, потому, если позволите, вопрос:
условно говоря имеем пациента с количеством НЖЕС (да хоть ЖЕС) 300 в сутки. субъективно - плохо переносит (очень не редкая ситуация, согласитесь). будем лечить? если нет, то со скольки будем (и почему)? и как долго? критерии прекращения терапии?
|
|
#12
04.05.2011, 00:04
|
||||
|
||||
|
В моем понимании эктопии - это очаги патологической активности, которые надо картировать и лечить РЧА.
В вот миокардиты почему-то многие считают придумаными - а я сама за свою короткую практику лечила пациента, перенесшено миокардит (что было доказано инструментально на ПЭТ, МРТ с контрастированием) с огромным количесвом экстр. Молодую женщину 30 лет с диагнозом "инфаркт миокарда в анамнезе", так же пренесшую миокардит как оказалось. Пациентку которая с ЖТ бежала кросс. Поэтому я не отношусь скептически ко всем случаям экстрасистолии, так чтобы всем выпить велаксин и не докучать доктору своими жалобами. А пациенты вышеупомянутые в большинстве своем начинали лечение с таких вот противоневрозных схем. Я к чему - я уже и сама не знаю к чему, вообщем я за разумный подход и отсутствие перекоса и в ту и в другую сторону. 
|
|
#13
04.05.2011, 08:32
|
||||
|
||||
|
Цитата:
В чем причина коронарной недостаточности была? Да еще одновременно с миокардитом... А как выглядело заключение ПЭТ и МРТ? А ЖТ - это может был синдром Бругада? Я тоже за разумный подход, только у меня он совсем другой: не выдумывать диагнозы под экстрасистолы, не гиперобследовать пациентов с экстраситолами, не лечить их антиаритмиками (допускаю только БАБ), отправлять их честно по профилю - к психиатрам.
|
|
#14
04.05.2011, 09:03
|
||||
|
||||
|
Цитата:
может быть если сидишь на приеме в пк где кроме климактеричных женщин и молодых тревожных парней/девиц никто больше с экстр не обращается - это одно, когда в крупном центре оперирующем так аритмии и непонятные случаи со всего города мировоззрение немного меняется. никто и не предлагает гиперобследовать, всем с жалобами на экстр делать пэт и прочие экзекуции, залечивать и диагнозы выдумывать (не знаю почему сложилось у вас такое мнение), но и "200% экстрасистолы психосоматика" - для меня странноватый подход, если честно. вот к чему я эту тему затронула. не все "черно-белое", важно чувтвовать нюансы. хотя некоторым (а то и большинству) для излечения от экстр достаточно регулярнго секса 
|
|
#15
04.05.2011, 10:08
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Я не сижу в поликлинике... Мир разноцветный, согласен. 85% женских болезней лечатся половым путем, остальные 15% - тем же путем в удвоенном размере (это анекдот).
|
Комбинированный вид
