|
#46
27.03.2004, 19:34
|
|||
|
|||
|
Всё верно. Для диагностики СМ в России у детей нет ни законов, ни специалистов , которые занимаются этой проблеммой. Из-за этого нет мультиорганной трансплантации у детей младше 6 лет. (Про центр в РДКБ специально узнавал, там пересаживают почки от взрослых доноров с детям с 6-7 летнего взраста).
Владлен, а в Израиле как обстоит дело с мультиорганной трансплантацией? Слышал ,что "религиозные" не очень то это дело жалуют? Хотя официальный иудаизм считает это благим делом. 
|
|
#47
27.03.2004, 19:48
|
||||
|
||||
|
Пересаживают все. В некоторых исключительных (поскольку все теоретически можно пресадить на месте) случаях страховые компании оплачивают пересадки за границей - в признанных международных центрах (например, пересадку печени грудному ребенку с внепеченочной атрезией ж\в путей при неудачном исходе операции Касаи - в Бельгии).
Большая проблема с донорскими органами. С костным мозгом больших проблем нет.
|
|
#48
29.03.2004, 00:53
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Mikhail, "скользкие моменты" легко можно обнаружить, если внимательно рассмотреть даже приведенные Вами отрывки. Например, как Вы предлагается устанавливать СМ при наличии (или предположительном наличии) упомянутых факторов угнетения ЦНС ("интоксикации" и т.д.)? Особеннно, если учитывать, что у умирающих в стационаре редко когда нет подобных препаратов в их листе назначений, а большинство источников для такой константации вне стационара - автоаварии, произошедшие не без участия различных интоксикаций (например, наркотических).
По поводу ЭЭГ - вообще трудно что-либо говорить серьезно, поскольку, с одной стороны, основное требование (которое Вы почему-то забыли упоминуть) - это запись ЭЭГ при полностью открытых фильтрах. А, как Вам может быть известно, из ЭЭГ с открытыми фильтрами можно при большом желании получить практически любой паттерн (кроме, разумеется, требуемой в обсуждаемом случае изолинии). Грубо говоря, данное положение - полный абсурд. А по поводу "всего мира" и концепции, так я и не утверждаю, что это исключительно российская проблема. Вопрос не в том, как назвать состояние, а в том, как его диагностировать.
|
|
#49
29.03.2004, 14:15
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Hard, у нас похожий на научный спор, так что давайте без подколок (про запись во враги трансплантации, неуказания параметров ЭЭГ и т.д.). Просто не хотел грузить публику техникой исполнения.
Итак: параметры ЭЭГ из приказа МЗ: Установление отсутствия электрической активности мозга выполняется в соответствии с международными положениями электроэнцефалографического исследования в условиях смерти мозга. За электрическое молчание мозга принимается запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мкВ, при записи от скальповых электродов с расстоянием между ними не меньше 10 см и при сопротивлении до 10 кОм, но не меньше 100 Ом. Используются игольчатые электроды, не менее 8, расположенные по системе "10 - 20%", и 2 ушных электрода. Межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и не более 10 кОм, межэлектродное расстояние - не менее 10 см. Необходимо определение сохранности коммутаций и отсутствия непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов. Запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной времени не менее 0,3 сек. при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Используются аппараты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при би- и монополярных отведениях. Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) - 100 дб. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы кожи иглой. ЭЭГ, зарегистрированная по телефону, не может быть использована для определения электрического молчания мозга. Согласен, что в условиях ICU осуществление записи ЭЭГ без помех довольно затруднительно, но использование скльповых электродов хорошего качества эту проблемму значительно уменьшает. Современные портативные энцефалографы вполне помехозащищены.
|
|
#50
29.03.2004, 15:13
|
|||
|
|||
|
Однако, повторюсь, (И в инструкции это ясно отмечено) что ЭЭГ изолированно не может использоваться для диагностики СМ, она используется только при невозможности проведения окулоцефалических реакций как дополнительный метод диагностики.
Насчёт лекарственных интоксикаций: в больнице ведется история болезни, в которой записаны все лекарственные назначения.  Как Вы знаете, больных в коме 3-4 с аппаратом не синхронизируют, поэтому ни миорелаксанты ни барбитураты не используются. Если используются - пожалуйста - 72 часа наблюдения, после этого возможность диагностики СМ.Предположить, что человек принял такую дозу барбитуратов, что появилась клиническая картина запредельной комы и он в это время ехал за рулём? Незнаю... Как то это надумано... Однако есть методы (тоже без клиники не используются) иллюстрирующие мозговой кровоток и не реагирующие на интоксикацию. (в отличие от ЭЭГ). В России пока они не обязательны, хотя в Москве используются у всех больных. Во многих странах европы они обязательны в диагностике. Проще всего транскраниальный портативный допплер. Можно конечно и ангиографию и сцинтиграфию делать. Так что и интоксикация нераспознанная до поступления больного в стационар даже если и теоретически возможна (ниодного случая в мировой литературе не встречал) тоже не помеха, хотя конечно не просто отдифференцировать состояния. Конечно диагностика СМ очень непростой процесс, но, как Вы видите, вполне реальный. При полном соблюдении инструкции он безошибочный. Если Вы видите ещё скользкие моменты, давайте обсудим. Кстати, читал, что в США есть только рекомендации по диагностике СМ, но закон определяет каждый штат. Это действительно так?
|
|
#51
30.03.2004, 04:52
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Mikhail, про интоксикацию я упомянул только в плане демонстрации расплывчатости закона в данном вопросе. По поводу допплера согласен, что метод достаточно информативный (весьма популярен в мире). Однако, он косвенный, в отличие от электродиагностики. Опять же, остается непонятным, если использовать нужно несколько методов, то как оценивать их результаты (методом сложения или вычитания :-), в смысле, обязательно ли дожидаться "изолиниий" по всем методам?
Вообще-то, к научному спору по данному вопросу я не готов. Мнение мое весьма субъективно. Просто мне представляется, что достоверность ЭЭГ (и даже корковых ВП) значительно ниже стволовых ответов. (м.п., отсутствие ЭЭГ ответов на стандартные стимулы вполне может означать деафферентацию, а не гибель всего нейрона). Ну, и в плане определения, смерть ствола для меня более конкретное понятие, чем смерть мозга (без уточнения его отделов). В качестве иллюстрации того, как нейрофизиологи на самом деле представляют смерть: посмотрите, пожалуйста, ссылку [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Обратите внимание на вывод: Среди больных с гипоксемической комой отсутствие реакции зрачков на свет на 3-й день комы, отсутствие болевых рефлексов на 3-й день комы, двустороннее отсутствие вызванных соматосен сорных потенциалов в коре головного мозга при раздражении срединного нерва в течение 1-й недели комы, периоды электрического молчания на ЭЭГ в течение 1-й недели комы позволяют прогнозировать смертельный исход или развитие вегетативного состояния более точно, чем другие неврологические или нейрофизиологические тесты. Т.е., то, что нам предложено считать смертью мозга, на самом деле является лишь признаком ее приближения.
|
|
#52
31.03.2004, 08:16
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
|
|
#53
31.03.2004, 12:37
|
|||
|
|||
Тоже не раз слышал про таких мальчиков
 Тут вот что подумалось. Детки, как ни печально, иногда теряются. Потом, как правило, находятся. Бывают у них и ранки на животе. И боли в животе бывают нередко. И вот делают ему УЗИ. И находят одну почку, ну врожденная аномалия, тоже бывает. А вот если всё сложить - получится легенда. Всё просто
|
|
#54
03.04.2004, 11:36
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Day, скажите, почему ваши пациенты проявляют такю пассивность в сложившейся ситуации? Ведь мы прекрасно понимаем, что трансплантация никому, кроме них не нужна. По большому счёту и Шумаков, и Готье и Ваш центр проживут и без этого.
только активность самих диализных пациентов, создание ими общественных организаций, которые будут проводить разъяснительную работу среди населения и врачей может сдвинуть дело. Они должны убеждать РПЦ проводить разъяснительную работу среди верующих. Они должны активизировать процесс создания базы данных людей, желающих отказаться от того, чтобы стать донором. Они должны выбивать деньги из меценатов для оплаты социальной рекламы по ТВ. И это путь к их спасению и спасению всей Российской трансплантологии. А надеятся на то, что общество прислушается к мнению врачей не стоит. Вы же видите, даже на этом форуме врачей чуть ли не за убийц считают. Так что Вам надо, как мне кажеться, вести активнее разъяснительную работу с больными, а то уходить из Вашего центра они будут только на небеса.
|
|
#55
08.04.2004, 14:47
|
|||
|
|||
|
http://www.rutv.ru/forum?rubric_id=2...003%2013:16:29 и http://www.moscowdialysis.ru/phpBB2/viewtopic.php?t=101
Рекомендую тем , кому не безразлична судьба ГД и трансплантации.
|
|
#56
08.04.2004, 18:30
|
||||
|
||||
|
Активность пациентов
Цитата:
Цитата:
|
|
#58
09.04.2004, 01:12
|
||||
|
||||
|
а посмотреть это все где-нибудь в сети можно?
|
|
#59
09.04.2004, 01:19
|
|||
|
|||
|
пожалуйста:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#60
09.04.2004, 01:41
|
||||
|
||||
|
фу, какая мерзость
|
Линейный вид
