атаканд с лизиноприлом - возможная комбинация

[alfare]

Отцу 75 лет, долгие годы страдает артериальной гипертензией. Из сопутствующей патологии - недавно манифестировавший сахарный диабет 2 типа (компенсирован), подагра. В прошлом году оперирован по поводу аденомы (ТУР-резекция).

Принимал лизиноприл и нормодипин, долгое время все было в порядке, затем давление стало стабильным 160/90 (до этого на препаратах было 140/80), на ногах - хронические отеки. Врач принял решение поменять нормодипин на нолипрел.
Принимал лизиноприл с нолипрелом - давление стало "скакать" еще больше, с утра - высокое, вечером - никое (около 120/70), а вчера-позавчера по утрам было 200/100 (через пять минут, правда, уже 160/80, аппарат Рива-Роччи, исправен).

Врач сегодня назначил атаканд с лизиноприлом. Смущает то, что оба эти препарата относятся к средствам, влияющие на ангиотензиновую систему (т.е. это, наверное, препараты одной группы?)

Возможен ли их совместный прием?
Какая комбинация является оптимальной?

Спасибо огромное в очередной раз вам за помощь!

[alfare]

Да, забыл указать:

кроме антигипотензивных отец пьет кардиомагнил, крестор и метформин (ежедневно). Часто сидит на НПВС. Липидный профиль контролируем (после начала приема крестора он полностью в порядке); гликозилированный гемоглобин - 6%, в ОАК - гемоглобин 158 г/л, ЦП - 1, СОЭ - 15 мм/ч, лейкоциты - 24 (сдавали неделю назад - СОЭ и лейкоцитоз, видимо, из-за суставов, гемоглобин и ЦП - сгущение крови?)

Вес избыточный (много-много лет), но не слишком (при росте 1,80 вес 87 кг).

[alfare]

Пожалуйста, ответьте кто-нибудь - как-то пока не очень виден у нас эффект от этих препаратов, - может, разнести их по времени (лизиноприл утром, атаканд вечером?) Или просто подождать?

Врач сказал, что подбирать правильную комбинацию - дело трудное, и что подибираются препараты методом проб и ошибок. Это понятно, не в первый раз, просто давление по утрам высокое очень (а какое оно ночью? - лучше не думать), а меня как-то смущает однонаправленность их действия. Если это не лучшая из комбинаций, то не хочется терять время... а комбинировать самим страшно.

[disdas]

Комбинация прила и сартана -не дает суммирования антигипертензивногом эффекта но дает увеличение кол-ва побочных эффектов со стороны почек. Наличие отеков делает препаратами выбора диуретики и бета-адреноблокаторы.Прием НПВС может нивелировать гипотензивное действие прилов.

[Rodionov]

Комбинацию атаканда с лизиноприлом действительно сложно назвать рациональной. Возможная рациональная комбинация могла бы выглядеть как ингибитор АПФ (если он нормально переносится, то у сартанов нет особых преимуществ) + антагонист кальция + диуретик.
Если мы готовим о недостаточном эффекте терапии, то возникают еще два вопроса: а) дозы препаратов? б) качество дженериков (перечисленные Вами препараты, кроме атаканда, не оригинальные).

[alfare]

Сообщение от disdas

Комбинация прила и сартана -не дает суммирования антигипертензивногом эффекта но дает увеличение кол-ва побочных эффектов со стороны почек.

Ну вот... А папа начал уже их пить. А у него почки - слабое место (СД + подагра).

Наличие отеков делает препаратами выбора диуретики и бета-адреноблокаторы.Прием НПВС может нивелировать гипотензивное действие прилов.[/quote]

Отеки были только на нормодипине. Бета-блокеры он пить не может - у него брадикардия (пульс = 60). Что же будет, если ему блокатор назначить?

У меня вопросы:
1. Чем можно заменить нормодипин? Имею в виду - препаратом той же группы, но не вызывающим отеков?
2. С чем лучше всего скомбинировать нолипрел?

[alfare]

Сообщение от Rodionov

Комбинацию атаканда с лизиноприлом действительно сложно назвать рациональной. Возможная рациональная комбинация могла бы выглядеть как ингибитор АПФ (если он нормально переносится, то у сартанов нет особых преимуществ) + антагонист кальция + диуретик.)

Спасибо большое! Какой лучше всего попробовать ингибитор (оставить нолипрел?) и антагонист кальция?

Сообщение от Rodionov

Если мы готовим о недостаточном эффекте терапии, то возникают еще два вопроса: а) дозы препаратов? б) качество дженериков (перечисленные Вами препараты, кроме атаканда, не оригинальные).

Дозы были высокие... До тех пор, пока нормодипин с лизиноприлом помогали, мы и не дергались. А теперь совсем все разладилось.
Антон Владимирович, а какие из препаратов иАПФ и антагонистов кальция - оригинальные? Просто хочется уже что-то конкретно заведомо хорошее попробовать, а не ставить эксперименты. Чем можно заменить, скажем, нормодипин?

[Rodionov]

С учетом развития отеков на амлодипине, обсудите с врачом замену на лерканидипин (5 мг амлодипина примерно соответствует 10 мг лерканидипина).

[alfare]

Сообщение от Rodionov

С учетом развития отеков на амлодипине, обсудите с врачом замену на лерканидипин (5 мг амлодипина примерно соответствует 10 мг лерканидипина).

Антон Владимирович, еще раз большое спасибо за помощь!
У меня еще буквально пара вопросов:

1. У нас (на Украине) есть Леркамен (Берлин Хеми). Это оригинальный лерканидипин?

2. В аннотации к "Леркамену" первым побочным эффектом стоят те же самые периферические отеки. А еще и инфаркт, стенокардия и другие ужасы. Этими эффектами обладают все антагонисты кальция? Ничем нельзя эту группу препаратов заменить?

3. Как вы оцените возможное сочетание: Нолипрел (иАПФ+диуретик) с Леркаменом (антагонист кальция)? Боимся за почки (а Нолипрел, вроде бы, обладает нефропротективным действием)? Или все-таки вместо Нолипрела взять обычный лизиноприл?

4. Нормодипин папа раньше принимал в максимальной дозировке (кажется, 10 мг). Леркамена, как я поняла, взять 20?

[disdas]

В Украине есть нолипрел би-форте - в два раза большая доза и периндоприла и индапамида, чем в нолипреле. С учетом сахарного диабета целевое АД должно быть ниже 130/80.
Некоторыми производителями лозартана позиционируется плейотропный эффект последнего, проявляющийся в снижении уровня мочевой кислоты -- при недост аточной эффективности или плохой переносимости нолипрела би-форте можно попробовать(естественно, обсудив с доктором в реале, прием козаара или лозапа).

[alfare]

Сообщение от disdas

В Украине есть нолипрел би-форте - в два раза большая доза и периндоприла и индапамида, чем в нолипреле. С учетом сахарного диабета целевое АД должно быть ниже 130/80.)

Спасибо большое!

Сообщение от disdas

Некоторыми производителями лозартана позиционируется плейотропный эффект последнего, проявляющийся в снижении уровня мочевой кислоты -- при недост аточной эффективности или плохой переносимости нолипрела би-форте можно попробовать(естественно, обсудив с доктором в реале, прием козаара или лозапа).

Так, я правильно понимаю - у нас есть несколько вариантов:
1. либо вернуться к схеме иАПФ+антагонист кальция+диуретик (изменив тип антагониста кальция)
2. либо вернуться к Нолипрелу, изменив его на форте (т.е. пить иАПФ+диуретик)
3. либо попробовать пить только антагонист рецепторов ангиотензина II + диуретик.

Все эти три варианта нормальные, легитимные и допустимые при СД и подагре, и при неэффективности какого-либо из них мы можем попробовать перейти к другому?

[disdas]

Да, именно так.
Попробуйте увеличенную дозу ИАПФ\диуретика, при недостаточной эффективности (оценка через месяц постоянного приема), присоедините лерканидипин. В случае плохой переносимости(кашель) повышенной дозы периндоприла - перевод на комбинацию лозартан-диуретик(предпочтение индапамиду как метаболически нейтральному) + антагонист Са. Естественно, такую коррекцию необходимо проводить под контролем доктора в реале.

[sense]

Все же у данного пациента с ИАПФ (тем более увеличением дозы данного препарата) я бы повременила: 75 лет + СД + подагра. Следует уточнить настоящую функцию почек - анализ крови на креатинин, мочевину, калий, натрий. Приведите пожалуйста свежие результаты биохимии с цифрами (если таковых нет, советую сделать)

[alfare]

Сообщение от sense

Все же у данного пациента с ИАПФ (тем более увеличением дозы данного препарата) я бы повременила: 75 лет + СД + подагра. Следует уточнить настоящую функцию почек - анализ крови на креатинин, мочевину, калий, натрий. Приведите пожалуйста свежие результаты биохимии с цифрами (если таковых нет, советую сделать)

Нет, свежего анализа нет.
Но он сдавал недавно клинический анализ мочи - вроде бы, нормальный был... даже без следов белка.

Т.е. разумнее будет выбирать из двух возможных схем -
1. либо вернуться к схеме иАПФ+антагонист кальция+диуретик (изменив тип антагониста кальция).
2. либо попробовать пить только антагонист рецепторов ангиотензина II + диуретик.

А какой вариант безопаснее?
Вы думаете, что просто можно к атаканду, который он сейчас пьет, присоединить диуретик? А какой именно?

И еще я хотела спросить - у папы гемоглобин высокий, и цветной показатель. Может, стоит вместо 75 мг кардиомагнила пить 150?

ЗЫ: Кстати, прочитала сейчас про индапамид - в "нежелательных комбинациях" значатся метформин и ИАПФ. А как же тогда быть с препаратом Нолипрел - там же уже сразу вместе соединены ИАПФ и диуретик! Нам можно в случае возврата к первой схеме (иАПФ+антагонист кальция+диуретик) пить Нолипрел и Леркамен?

[sense]

в действительности глобальных различий между ИАПФ и АРА 2 для лечения гипертонии нет, в определенных ситуациях выбирают один из двух, для вас это не так принципиально - принципиальными могут быть дозировки препаратов в зависимости от скорости клубочковой фильтрации почек (для этого крайне желателен б/х анализ крови (не мочи) на креатинин, калий, натрий).

В качестве диуретика может быть выбран индапамид 1,5-2,5мг или гипотиазид 12,5-25мг (кстати, индапамид препарат, который весьма сочетается с ИАПФ, как и гипотиазид).
Есть одно но: если есть почечная недостаточность, то гипотиазид не есть диуретик выбора. Мы опять упираемся в необходимость б/х анализа крови.

Антагонист кальция действительно переносится в целом хорошо, серьезных побочных эффектов обычно не оказывает, и у пожилых пациентов очень желателен.
А причиной отеков не обязательно является прием антагонистов кальция.

Сообщите пожалуйста дозировки препаратов (примененных и принимаемых)

Про метформин, - ХПН является противопоказанием к его применению.