АКТГ-ассоциированный гиперкортицизм? Нейроэндокринная опухоль?

[retebox]

Доброе утро!
Хочу представить случай пациентки 21 лет.
Обратилась на приём с жалобами на резкую общую слабость и слабость в конечностях, нерегулярные менструации, периодические сильные боли в животе (низ живота, желудок)/спине при менструациях (купируются трамадолом), учащенное сердцебиение, дрожь в руках и теле.
Ранее боли в спине отмечает около 2 лет, сильно не беспокоили.
Ухудшение самочувствия с октября 2022г, тогда же госпитализирована сначала в отделение гинекологии, в последующем экстренно госпитализирована в отд нейрохирургии в связи с резко выраженным болевым синдромом. В декабре 2022 - стацлечение в неврологическом отделении.
Каждый раз Проводилась инфузионная терапия (в том числе дексаметазон 8 мг/день)Лечение без положительной динамики. При стационарном лечении появлялась резкая слабость в конечностях, пациентка падала. Уровень электролитов не исследовали. Всего за прошедшее время было 4 госпитализации, 1 из которых в психитерапевтический центр республики (из больницы вернулась в приподнятом настроении, постоянно разговаривала, была слишком весёлая, склонна к покупкам - дело было перед новым годом). Выставлен диагноз - БАР, назначены антипсихотические препараты (сначала принимала кветиапин, сейчас Ламотриджин).
Постепенно худеет.
В период болевого синдрома снижается аппетит, ест мало, появляются запоры. Для коррекции использовали глицериновые свечи, микролакс, клизмы, Гуталакс, Дюфалак.
На 3 месяца был рекомендован приём Джес - при этом не было менструаций, боли тоже не возникали.

Это длительнй и запутанный анамнез.
На приём пришла с мамой, опирается на неё при ходьбе/встать с кресла самостоятельно не может. Астения сильно выражена - передвигается с посторонней поддержкой.
ИМТ рост 168 см, вес 54 кг 19 кг/м2, АД 90/60 мм рт ст пульс 88
Кожа бледная, очагов гиперпигментации, стрий нет. Кушингоидных черт нет. Выраженная миопатия.
изначально заподозрила электролитные нарушения, надпочечниковую недостаточность.
При повторной явке - общее состояние прежнее.
ТТГ 0,8 -1,6 свТ4 20,78 - 21,97 (при референсе 7,9-14,4)
АКТГ 72,36 (пг/мл - 5,0-60,0)
кортизол 811,15 (нмоль/л - 185-624)
натрий 113 ммоль/л (136-146)
калий 2,7 (3,5-5,1)
хлор 72,7 (98-106)
альбумин 41,4 общ кальций 2,29
пролактин - в референсе (ранее на фоне кветиапина был 2700)
по данным выписного эпикриза - удельный вес мочи 1020-1025
от госпитализации в эндокринологическое отделение отказали.
Корректируем электролитные нарушения амбулаторно перорально, на этом фоне самочувствие несколько улучшается.
Кортизол в суточной моче - 189,7 нмоль/сутки (160-1112), суточный диурез 2650гр
кортизол в рамках МДП 75 нмоль/л.
анализ мочи на метаненефрин и норметанефрин - в работе.
При МРТ головного мозга - гипофизарная область без изменений.
Амбулаторно АД 90/60-130/90 мм рт ст пульс - 100 и выше
Ну и мысли:
1. электролитные нарушения вполне могут быть следствием голода, инфузионной терапии, приёма слабительных. Только ли?
2. Есть ли повод предполагать АКТГ - ассоциированный гиперкортицизм?
3. Консультацию гинекологов запланировали (по мере восстановления электролитного баланса) - исключать эндометриоз (МРТ и пр), в отделении было только УЗИ ОМТ.
4. Ну и мысли про НЭО - нужно ли анализ на хромогранин А и пр маркёры?
5. Изменение тиреоидных гормонов - расценила как синдром эутиреоидной патологии, пока не планировали дообследование.